【脳梗塞+発語失行】レポート・レジュメの作成例【実習】

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、レポート・レジュメの作成例シリーズ。

今回は、「脳梗塞+発語失行」の患者のレポート・レジュメです。

実習生にとって、レポート・レジュメの作成は必須です。

しかし、書き方が分からずに寝る時間がほとんどない…という人も少なくありません。

当サイトでは、数多くの作成例を紹介しています。

紹介している作成例は、すべて実際に「優」の評価をもらったレポート・レジュメを参考にしています（実在する患者のレポート・レジュメではありません）。

作成例を参考にして、ぜひ「より楽に」実習生活を乗り切ってください！

トコル

レポート・レジュメの書き方を詳しく知りたい！という方は、この記事（レポート・レジュメの書き方！完全まとめ【記載例70以上】）も参考にしよう！

今回ご紹介するレポートの患者想定

脳梗塞+発語失行のレポート・レジュメ作成例

Ⅰ．はじめに

　今回，右前頭葉，側頭葉，被殻の脳梗塞により左片麻痺，高次脳機能障害を呈した患者様を担当させて頂いた．必要と思われる評価，問題点の抽出，ゴール設定，考察をしたのでここに報告する．

Ⅱ．症例紹介

１．一般的情報

性別：男性

年齢：60歳代

主訴：呼吸が苦しい

身長：　

体重：　

BMI：　

２．医学的情報

診断名：脳梗塞（前頭葉，側頭葉，被殻）

障害名：左片麻痺，高次脳機能障害

現病歴：〇〇年〇〇月〇〇日9時半頃，自宅で倒れているところを家族が発見し，救急要請にて来院．

既往歴：〇〇年糖尿病　〇〇年硝子体出血，肥大型心筋症

CT所見：両側前頭葉正中部に内部にHDAが散在．周囲の皮質下にLDAを認める．内包にも約１cmのLDAを認める．

他部門情報：

①Ｄr：本患者様はペースメーカーを使用しているため不整脈は見られず，心機能の状態は良好なため，バイタルサインを考慮しリハを進める．高次脳機能障害があり，歩行の際の指示理解は困難で注意障害があるため高望みはできなく，現状維持を得られていればとしている．

②Ｎs：食事は3食進んで可能，食欲も比較的旺盛．夜間の睡眠良好．更衣動作は左上肢を介助することにより可能であり，整容動作は自立．ナースコールを押すことにより排便排尿コントロール自立．ADLの向上を目標としている．

③PT： 〇〇月〇〇日にリハ開始．開始時状態はコミュニケーション困難，呼びかけに目が向く程度，麻痺精査困難，感覚は痛みに反応，意識レベルJSC2桁による傾眠傾向．

④OT：排泄動作の介助軽減，左肩関節亜脱臼の痛みの無い状態の維持，左手随意性獲得のため,左手の促進を主としたADL訓練を現在治療プログラムとして施行中．

⑤ST：2択による質問への信頼性は高く，言語理解力は比較的高い．認知機能は軽度低下．保続，発語失行，聴覚的把持が見られる．身振り，手振り，コミュニケーションボードを使用した簡単なやりとりを，家族も含め行うことが出来るようになることを目標．嚥下機能はとろみ食材摂取により可能．

３．基礎・社会的情報

家族のHope：自宅に帰したい．

家族のニード：日常生活上での介助量の軽減

キーパーソン：妻　　回復期病院転院希望　　

家族歴：姉（心疾患あり），弟（心疾患のため他界）

Ⅲ．理学療法評価

１．全体像

あいさつをすると小さい声でもぞもぞと発語．聞き取ることは困難．発語量少ないが首を縦に振り，目を合わせてあいさつをする．笑顔を見せたり表情の変化は見られる．

２．Brunnstrom Recovery Stage

上肢：stageⅡ　下肢：stageⅡ　手指：stageⅠ

３．関節可動域検査

Lt：肩関節屈曲125°P,外転110°P,内転20°P,外旋25°P

       股関節屈曲60°P（P:Painを示す．）

４．疼痛検査

Passiveでの左肩屈曲・外転時の肩関節周辺痛，左股関節屈曲時・外転時の股関節周辺痛．

５．筋力検査

股関節屈曲内旋外旋，膝関節屈曲伸展で３．

６．形態測定

四肢長・周計に著名な左右差なし．

７．感覚検査

（麻痺側を非麻痺側と比較）

①触覚検査②痛覚検査：中等度鈍麻

③深部感覚：運動感覚：手指３/5 足指2/5

８．反射検査

１）深部腱反射：(±)：軽度低下 (＋)：正常 (++)：亢進

２）病的反射：ホフマン・バビンスキー・チャドック反射陽性

９．筋緊張検査（被動性・懸振性検査：麻痺側）

（被動性・懸振性検査：麻痺側）

1)上肢：弛緩 2)手指：弛緩 3)下肢：低下 4)足部：低下

１０．バランス・姿勢反応検査

１）姿勢保持時間計測：安定（30秒以上垂直保持）

２）外乱刺激：右側，後側，前側への外乱刺激反応は，頚部の立ち直り，体幹の立ち直り反応を確認．上肢の保護伸展反応は右側のみへ確認．左側への外乱刺激へは，頚部・体幹の立ち直り反応，保護伸展反応欠如．

１１．動作観察

ともに軽度介助

１）起き上がり動作：非麻痺側上肢で麻痺側上肢を把持．非麻痺側下肢を麻痺側下肢の下から通し，側臥位となる準備．頭部を寝返り方向に屈曲，回旋し，右上肢でベッドを押し，右回旋動作をと骨盤を寝返り方向へ介助することでon elbowへ可能．右前腕回内し，ベッドに手掌をつけたまま肘関節を伸展させ体側に引き付けon handとなる．

２）移乗動作（車椅子-ベッド）：車椅子を非麻痺側側がベッド端に近位になるように設置．随意的に浅く腰掛け，体幹前屈させて非麻痺側上肢をベッド端遠位にon handにて把持．骨盤後方を把持し離臀動作を介助．非麻痺側下肢に体重移動させ，非麻痺側下肢を軸にして回転し移乗し，ベッドサイドへの端座位となる．

１２．歩行分析

右上肢にて平行棒把持．左腋窩と骨盤後方を左後ろから中等度介助．左上肢三角巾着用．左下肢ニーブレース，短下肢装具（シューホン）着用．

１）麻痺側立脚期：heel contact~mid stanceにかけて，踵接地期は見られず足底接地．ｍid stance時では体重を乗っけることが困難で，支持性が得られないため，左下肢外側から，下肢を押さえるように介助．Mid stance~foot offにかけては，heel offとfoot offを分離して行うことが無く，非麻痺側に体重移動することによる，踵とつま先同時の足底離地．

２）麻痺側遊脚期：踵とつま先の分離した動作は行われず足底離地から足底接地．初期では，非麻痺側へ体重移動を介助して促し，下肢を前方へ押し出すように振り出し介助．中期では，股関節中間位から軽度屈曲位となるが，下肢の振り出しは介助者の足を使い補助し，引きずるように振り出される．後期では，股関節軽度屈曲でheel contactとなる．

１３．ADL評価(Barthel　Index)

60/100点

車椅子からベッドへの移乗部分介助～監視，トイレ動作・更衣・歩行・入浴・介助，階段昇降不可能．

Ⅳ．問題点抽出　

Impairment 

＃1：麻痺側の随意性低下 ＃2：高次脳機能障害 ＃3：麻痺側への立ち直り反応低下 ＃4：麻痺側の表在・深部感覚中等度鈍麻 ＃5：麻痺側上肢・手指の筋緊張低下 ＃6：麻痺側肩関節・股関節他動運動時痛 ♯7：非麻痺側股関節・膝関節の筋力低下 ♯8：関節可動域制限＃9：左肩関節亜脱臼

Disability 

＃10：基本動作能力低下【寝返り，起き上がり，立ち上がり】（1~9）＃11：ＡＤＬ能力低下【更衣・トイレ動作】（♯1~9）＃12：立位時の麻痺側への荷重困難(＃1~9) ＃13：コミュニケーション能力低下（＃2） ＃14：歩行困難(＃1~9)

Handicap 

＃15：自宅復帰困難 ＃16：家族の介助量増大

Ⅴ．目標設定

STG：端座位保持自立，寝返り・起き上がり動作監視レベル

LTG：寝返り・起き上がり動作自立，トイレ動作・移乗動作監視レベル，平行棒内軽介助にて歩行

Ⅵ．治療プログラム

１）端座位保持訓練２）寝返り動作訓練３）起き上がり動作訓練４）立ち上がり訓練５）車椅子-ベッド間の移乗動作訓練６）筋力増強訓練７）関節可動域訓練８）立位での麻痺側への荷重練習→非麻痺側の踏み出し練習９）歩行練習

Ⅶ．考察

　本症例は〇〇年〇〇月〇〇日に前頭葉，側頭葉，被殻への脳梗塞を発症し，左片麻痺，高次脳機能障害を呈し，既住歴に糖尿病，肥大型心筋症がありペースメーカーを使用している患者様である．本症例は発症時のBRSは上肢Ⅱ，下肢Ⅱ，手指Ⅰの状態であり，Dr情報からもあるように，麻痺の回復の程度に大きな望みは持てず，歩行も現状維持が最優先とのことから，理学療法目標としてはSTG・LTGで基本動作能力向上，ADL能力向上に重点を置いた．目標をこれらに重点を置くことは，家族のHopeである最終的に自宅に帰したいとあることや，キーパーソンの妻も60歳代であることからも，家庭での介助量の軽減が最重要であると考えて設定し，目標達成のために評価結果より得られた問題点を統合・解釈した上での理学療法アプローチを予後予測を含め以下に記す．

STGである端座位保持は， ADL動作の基本となる姿勢で，端座位保持が自立していないと退院後の家族の介助量負担となってしまうためSTGの最初に挙げた．現在本患者様は，一度麻痺側に倒れてしまったら頚部・体幹の立ち直り反応が誘発されずに麻痺側に倒れこんでしまう状態である．これらは評価より左側への立ち直り反応減弱ないし消失といったバランス反応の問題，BRSⅡによる随意的運動の低下，麻痺側臀部の深部感覚異常，足指の深部感覚鈍麻，麻痺側筋緊張低下によって非麻痺側との緊張に左右差が見られることによる筋収縮協調性の低下が原因であると考えられるため，介助つきでの座位保持の体重移動を行い麻痺側に体重を乗せるように訓練を行うことを考えた．寝返り・起き上がり動作に関しては，LTGでトイレ動作を目標として挙げているが，トイレ動作をADL上ひとつの単体動作と捕らえるのではなく，過程に絡む基本動作の遂行が重要であり，また失語症を呈しているため，近くに家族がいない状況だと尿便意を催した際にうまく伝えられないかもしれないという予後予測を考えたため，トイレ動作自立へ繋げるために行う．寝返り動作では現在頭部の屈曲，非麻痺側上肢の反動のみ利用し，骨盤を寝返り方向へ介助することで可能となるパターンであるが，これらは麻痺側の股関節周囲筋の筋緊張低下，随意的運動低下における骨盤のリトラクト，また高次脳機能障害として遂行機能障害の存在の可能性があり，動作の見通しが自分で立てられないことが阻害因子ではないかと考える．非麻痺側の下肢の使い方を促し，体軸内回旋を促すように介助して骨盤の移動も指導し反復練習をさせ，体幹側部筋収縮の促通と，遂行機能能力の向上を図り，寝返りを学習させる．

　LTGである車椅子からベッドサイドへの移乗動作訓練については，本患者様はズボン後方を把持した離臀介助を行うことから，前方への体重移動動作が困難であると考えられる．これらは，評価より非麻痺側の股関節・膝関節の筋力低下，麻痺側の随意性低下・筋緊張低下，足部深部感覚軽度～中等度鈍麻，高次脳機能障害における遂行機能障害の有無が移乗動作の問題点として挙げられると考えられる．アプローチとして，非麻痺側の下肢の筋力増強，麻痺側足底からの深部感覚の強化を通して麻痺側で荷重をしていることの感覚入力，非麻痺側の下肢を軸にベッド-車椅子間の介助ありの移乗を繰り返し行い，協調した筋収縮パターンを促通し，学習・認知させることを考えた．これらにより体格の良い患者様を，60歳代の妻が一人で移乗介助することによる妻への腰痛といった身体的影響や，介助をさせているといった患者様の精神的影響が2次的に発生してしまう可能性や，普段でさえ失語症のためコミュニケーションが十分に取れない患者様がベッドでの食事を選択し，家族との場を減らす可能性を軽減させると考える．トイレ動作については，介助してもらうことに精神的苦痛を伴い，よってオムツ使用を選択し，便秘になり消化器系を機能低下により，運動制限へもつながる可能性が考えられるため，家庭復帰後の問題が多く，早期に自立する必要があると考えた．本患者様がトイレ動作を獲得させるために，上記で示した移乗動作，立位保持の基本動作能力の治療プログラムを統合させ，トイレ動作の反復練習によってどういう方法が最も安全で行いやすいのかを学ぶことでトイレ動作を自立させていく．これらのアプローチを進めていくことにより座位保持，起立やトランスファーなどの基本動作能力の向上，ADL能力の向上を高め，本人・家族のニードである日常生活上での介助量の軽減につながるのではないかと考える．また，これら動作はリハ室のみでしか行えない動作ではなく，日常生活上何回も行う動作であるため，病棟でも同じ動作での基本動作をさせることが望ましいと考える．高次脳機能障害を呈しているため，リハ室と病棟での動作にギャップが生じ，混乱させて動作の認知・確立が十分にされなくなってしまう可能性が考え，病棟との連絡，報告を密に行い，リハビリを行うことが必要であると考えられる．

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今回は、「脳梗塞+発語失行」のレポート・レジュメの作成例を紹介しました。

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