【関節可動域制限+TKA施行】レポート・レジュメの作成例【実習】

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、レポート・レジュメの作成例シリーズ。

今回は、「関節可動域制限+TKA施行」の患者のレポート・レジュメです。

実習生にとって、レポート・レジュメの作成は必須です。

しかし、書き方が分からずに寝る時間がほとんどない…という人も少なくありません。

当サイトでは、数多くの作成例を紹介しています。

紹介している作成例は、すべて実際に「優」の評価をもらったレポート・レジュメを参考にしています（実在する患者のレポート・レジュメではありません）。

作成例を参考にして、ぜひ「より楽に」実習生活を乗り切ってください！

トコル

レポート・レジュメの書き方を詳しく知りたい！という方は、この記事（レポート・レジュメの書き方！完全まとめ【記載例70以上】）も参考にしよう！

今回ご紹介するレポートの患者想定

「関節可動域制限+TKA施行」の患者のレポート・レジュメ作成例

Ⅰ．はじめに

　今回長期実習において、術前膝関節の可動域制限が著明であったTKA施行後の高齢患者を担当した。術前の評価・生活の方法について知る事の重要性について学ぶ事ができ、術後早期からアプローチをしたことにより改善が見られた為、ここに報告する。

Ⅱ．一般患者情報

１．基礎情報

名前：

年齢：

2．社会的情報

趣味：ゲートボール、グランドゴルフ、散歩

利き手：右

職歴：学校給食、施設で食事を作る

家族構成：一人暮らし

キーパーソン：四女。保母をしている。一人暮らし

要望：家に帰りたい、ゲートボール、グランドゴルフがしたい

性格：神経質、活発な性格

入院前の生活：趣味のゲートボール、グランドゴルフを行うなど活動的である。また、日曜日には四女に買い物に連れて行ってもらうなどしていた。最寄のバス停まで100m程度あるが、歩いていっていた。

退院後の方針：自宅で一人暮らし。自宅の向かいにはキーパーソンである四女が住んでいる

退院後の移動について：屋内では用心の為、杖を使うか、伝い歩きで生活をする

本人の希望：杖は肩が痛くなる為、シルバーカーを使用する

退院後の生活について：自宅から歩行での移動が必要になる場所は、農協100m・郵便局200m・タクシー乗り場100m。老人会、高齢者大学の参加は、月に1度コミュニティーセンターで行なわれ、タクシーで移動する。趣味をおこなうために必要な歩行時間は、ゲートボールが30分程度、グランドゴルフが休憩を含んで1.5時間〜2時間程度。

家屋状況：門から玄関までは5m、段差は約25cmある。一戸建てで、玄関には段差あり。トイレは洋式、ベッドを使用、風呂は半埋め込み式。洋式の生活で、床からの立ち上がりほとんど行なわれない。

3．医学的情報

診断名：左変形性膝関節症（〇〇年〇〇月〇〇日初診）右膝関節術後（〇〇年〇〇月〇〇日初診）

障害名：関節可動域制限、筋力低下

主訴：（初期評価時）トイレが不自由（最終評価時）膝裏の外側がつっぱる

現病歴（発病歴）： 〇〇年〇〇月〇〇日、M病院で左膝の手術（脛骨高位骨切り術）をして、その後疼痛なく過ごしていた。〇〇年〇〇月〇〇日Ｋ病院にて、右膝の手術（脛骨高位骨切り術）施行。〇〇年〇〇月〇〇日便秘になりトイレに何往復もしていたことから、膝痛増強。また、下血した事から、Ａ病院へ内科で入院。その入院中に、整形外科受診し手術を進められ、〇〇年〇〇月〇〇日手術目的のため、当院入院となる。

既往歴：

卵巣癒着手術(〇〇年〇〇月〇〇日)

子宮全摘手術(〇〇年〇〇月〇〇日)

高血圧症(〇〇年〇〇月〇〇日)

甲状腺腫(〇〇年〇〇月〇〇日)

右膝脛骨高位骨切術(〇〇年〇〇月〇〇日)

右白内障手術(〇〇年〇〇月〇〇日)

甲状腺水腫(〇〇年〇〇月〇〇日)

横紋筋融解症〇〇年〇〇月〇〇日

心筋梗塞〇〇年〇〇月〇〇日　

手術施行：〇〇年〇〇月〇〇日

手術術式：左TKA

主治医のコメント：内側側副靱帯、外側側副靭帯が緩い為、シーネ・装具を作製する。

CPK値：

〇〇年〇〇月〇〇日 2962H

〇〇年〇〇月〇〇日 2071H

〇〇年〇〇月〇〇日 601H　

服用薬：

• フェロミア

適応：造血作用

副作用：吐き気、食欲不振、腹痛、便秘

• ロルフェナミン

適応：消炎作用、鎮痛作用、下熱作用

副作用：発疹、かゆみ、腹痛、胃の不快感

• フロモックス

適応：抗菌作用

副作用：過敏症の場合重いアレルギーによる血液障害、腎障害

• カマグ

適応：便秘症、十二指腸潰瘍、胃炎

副作用：下痢

• アスベリンシロップ

適応：咳をすくなくする作用

副作用：眠気、幻暈、食欲不振、便秘、発赤

• チラ－ジンS

適応：甲状腺ホルモンを補う

副作用：動悸、幻暈、発汗、苛立ち、体重減少

• プロレナ－ル

適応：血管拡張、循環改善

副作用：下痢、頭痛、むかつき、かゆみ

• ユベラ

適応：血管壁強化、血行障害、動脈硬化

副作用：胃の不快感、便秘、下痢

• ザイロリック

適応：尿酸の産生を抑制作用

副作用：過敏症の場合、胃腸症状、脱毛

• ラジスミン

適応：血圧降下作用

副作用：発疹、食欲不振、胸焼け、頭痛、幻暈

※　チラ－ジンSはT病院から、プロレナ－ル・ユベラ・ザイロリック・ラジスミンはA病院より持参　　

４．他部門からの情報

主治医から：〇〇年〇〇月〇〇日情報収集（最終評価時）

退院についは、杖（T-cane）による歩行が安定した頃を見込んでおり、約3週間後である。リハビリでの注意点は、心筋梗塞の既往があることからも過負荷にならないようにすること。手術時、注意点であった靱帯・膝蓋腱の緩みは徐々に固まってきている。ADL訓練については、低い段差の昇降から徐々に取り入れていって良い。退院後の歩行については、屋内ではつたい歩きか独歩、屋外では杖による歩行である。退院後のリハビリについては、ADL・関節可動域も改善してから退院するので基本的は必要ない。しかし、本人が希望するならば地元にあるA病院（主治医が非常勤で勤務している）に週1度程度通院しても良い。家屋改造については、現在の所必要がない。しかし、必要性が出てきた場合は、地元のA病院に依頼し対応する。退院後の生活については、キーパーソンが平日は保母の仕事をしている事からも、日中は一人で過ごす事になる。このことや、年齢的なことも考慮してもデイケアなどの利用を考えても良い。また、趣味であるゲートボール、グランドゴルフは無理をしない程度で行なっても良い。

看護師から：〇〇年〇〇月〇〇日情報収集（初期評価時）

リハビリ・トイレ以外の時間は、ベッド上でテレビを見ている事が多い。病室での他患とのコミュニケーションは良好である。しかし、他患の言動に対して気にしたりすることもあり、性格的にも心配性な面もある。手術延期については、持参分の薬物の副作用などによりCPKが高値になり横紋筋融解症と考えられため、主治医の判断により延期された。その後、CPKも安定し〇〇月〇〇日に手術となる。

看護師から：〇〇年〇〇月〇〇日情報収集（最終評価時）

病室での過ごし方、他患とのコミュニケーションについては以前と変わらない。安静度（以前の状態に戻る事）は、車椅子・歩行器と向上している。歩行器のついては、ゆっくり歩行し安定している。ADLは、入浴以外は自立している。しかし、夜間の排泄については一日のみ病棟トイレを使用したが、回数が多い（3～4回）為、現在はポータブルトイレを使用している。

5．術前の理学療法

　〇〇年〇〇月〇〇日より、開始される。〇〇日には、術後の移乗の指導が行なわれる。手術延期になった為、〇〇日～〇〇日には、健側の筋力増強訓練、関節可動域訓練、車椅子駆動訓練が行なわれる。〇〇日には、再び術後の移乗の指導が行なわれる。

Ⅲ．理学療法評価・Ⅳ．問題点・Ⅴ．ゴール（目標）・Ⅵ．治療プログラム

Ⅶ．治療経過

Ⅷ．考察

本症例は、〇〇年〇〇月〇〇日より痛みが増加し、手術目的（TKA）で当院入院をした○歳の女性である。

術前の痛みがない状態では、家から100m歩きタクシーに乗りゲートボールやグランドゴルフを行なったり、日曜日には三女と一緒に買い物に出かけたり、老人会に参加するなど、社交的で活動的であった。痛みが出てからは、杖歩行となり活動量は低下した。術前の評価においても分かるように、膝屈曲90°伸展-25°の関節可動域制限、筋力低下があるものの何とか生活をしていた。

初期の段階においては、家庭復帰に必要な能力として、歩行能力、階段昇降能力、立ち上がり能力があり、問題点として、Disabilityは、歩行能力の低下、ADL能力低下（床からの立ち上がり、入浴）を挙げた。Impairmentに、内側側副靭帯・外側側副靭帯・膝蓋腱の緩み、筋力低下、関節可動域制限、筋の短縮、疼痛を挙げていた。

まず、内側側副靭帯・外側側副靭帯・膝蓋腱の緩みについて述べる。手術後、主治医より内側側副靭帯・外側側副靭帯・膝蓋腱の緩がある為、可動域訓練・SLRも後日指示するというコメントがあった。現段階においては、内側側副靭帯・外側側副靭帯・膝蓋腱の緩みは回復にむかっており、装具装着は必要であるが、問題点の重要性は低くなっていると考えられる。これは、術後のシーネ固定・装具装着を行い自然治癒するまでの期間固定を行なった結果、回復に向かった為であると考えられる。その結果、主治医のより退院3ヵ月後には装着しないで生活して良いと指示があった。しかし、腱の治癒過程は6～8週間といわれている事からも、注意は必要と考えられる。

次に、筋力低下について述べる。右股関節伸展・外転、左下肢筋力低下があったが、現段階では股関節伸展を除いては、MMT測定において筋力増強が認められている。手術前の歩行においては、左膝の疼痛の為に杖歩行であった。右立脚期は、踵接地より始まり、足底で体重を支持し、膝関節軽度屈曲位のままで、つま先離地で終わる。しかし、左立脚期は、つま先接地から始まり、そのままつま先で体重を支持して、つま先離地で終わる。その為、左立脚期は体幹は右に側屈しており、立脚期は短い。右遊脚期は短く、左遊脚期は膝関節の伸展がないまま踵接地を迎える。

筋力低下においては、MMTの測定より下肢筋力の弱化が見られた為、Patella setting・SLR・大腿四頭筋訓練・外転筋訓練をおこなった。この筋の弱化は、手術前の歩行の様子からも考える事が出来る。

Patella settingは、大腿四頭筋の等尺性の筋力強化と内側広筋による膝蓋骨の内側引き付け作用効果を促すことを目的として行なった。また、股関節と踵部が同一の床面上に固定される事により、関節を安定化させる単関節筋の筋の筋力増強があると言われている。

SLRは、特に股関節屈筋・大腿四頭筋特に大腿直筋の筋力増強を目的とした。股関節屈曲筋は、歩行周期の立脚期踵離れから遊脚中期まで大腿直筋とともに働く重要な筋である。

大腿四頭筋訓練は、立位、立脚時の膝折れの防止、踵接地を促すことによる歩行動作の改善を目的として行なった。特に大腿直筋は、足底接地から立脚中期の股関節の重心移動に伴い膝関節を伸展させる働き、つま先離れから加速期における屈曲の働き、加速期から遊脚中期の振り出しに重要な働きをする。

これらを、本症例の訓練に取り入れた理由は、術前の歩行が左膝関節伸展-25°で歩行していた事より終末回旋運動が消失していたと考えた為である。

外転筋訓練は、踵接地期における骨盤を水平に保ち安定化させる働き、立脚期における遠心性の収縮による骨盤の低下防止の為に重要な働きをする。本症例の訓練に取り入れた理由は、術前の歩行が、左膝屈曲90°膝関節伸展-25°でる事からも、脚長差があり、骨盤が傾斜しており外転筋を使用せず体幹の代償で歩行していた事が考えられる為である。

また、強度については術後の筋力増強が目的の為、最大筋力の1/3～50%で行った。文献によれば、抵抗訓練開始後1～2週間の筋力増大は神経因子によるもので、筋の肥大は3～6週間以降とされている。本症例の場合、筋力増強から4～5週間経過したが、現在の所筋の肥大は認められない。筋肥大をしない筋力増加のメカニズムにおいては、筋性因子として筋線維の微細構造上の変化のために単位面積あたりより多くの筋張力を発生するようになる事、神経性因子として前角細胞の活動性の改善により、より多くの運動単位が筋張力発生に参加するようになる事がある。MMTの結果、左下肢では股関節屈曲・伸展・外転、膝関節の屈曲・伸展の筋力は確実に増強しており、神経因子によりものだと考えられる。

次に、関節可動域制限について筋の短縮とともに、各関節ごとに述べる。

膝関節においては、初期と同様に現段階においても膝関節の屈曲制限、伸展制限はある。これは、初期の段階でも見られた大腿二頭筋の短縮、下腿三頭筋の短縮、関節包を含めた軟部組織の問題、膝蓋骨の可動性が影響していると考えられる。これにより、膝の屈曲拘縮が引き起こされていると考えられる。Kapandjiによれば、膝蓋骨の動きは正常運動では大腿骨の膝蓋関節面の中心溝に沿って顆間窩に向かう下方垂直編位であり、円弧に沿った編位運動であるため、膝の屈曲・伸展に不可欠であるとのことである。

屈曲制限に対しては、膝蓋骨の可動性を出すことにより、膝関節の可動域の改善を考えPatella mobilizationと膝関節可動域訓練、大腿直筋の短縮に対しての伸張訓練をおこなった。その結果、屈曲の可動域の改善がみられた。

　伸展制限に対しては、膝蓋骨の可動性を出すことにより、膝関節の可動域の改善を考えPatella mobilizationと膝関節可動域訓練、ハムストリングス・下腿三頭筋の短縮に対しての伸張訓練をおこなった。

その結果、評価時と変化がないため訓練の効果があったとはいい難い。この事柄に関しては、手術前の立位・歩行からもわかるように膝関節は屈曲位であった事から軟部組織が短縮しており、術前の状態から変化せず伸びなかった為であると考えられる。

次に、足関節においては、初期に段階では足関節の底屈に制限がなく、背屈に制限がある事から下腿三頭筋の短縮が考えられていた。現在では、足関節背屈においては腓腹筋の短縮による影響は取り除かれ改善したと考えられる。この結果から、関節包を含めた軟部組織・関節自体の可動性の問題と言える。この関節自体の可動性の問題は、手術前10年間近く足関節底屈で生活していたことが原因と考えられる。

疼痛においては、膝関節に対してアイシングを行なった。訓練前に行う目的は、寒冷の疼痛の効果としては、感覚受容器の域値の上昇、痛刺激の神経伝導インパルスの減少があり、疼痛の軽減により運動療法の前処置として関節可動域訓練、筋力増強訓練を効率的に行うためである。その他の効果として、炎症の症状の抑制、血管収縮による代謝の低下により、自然治癒を阻害しないようにする働きもある。本症例の場合創部の痛みについては、術後より訴えてはいなかった為、炎症症状の抑制に効果があったと考えられる。

歩行障害においては、術前に見られた右立脚期の足底接地から（杖支持により）体幹の過度の側屈による右重心移動、左立脚期の尖足による体重支持は、左膝関節の伸展可動域拡大の為、改善している。現在でも歩行中重心線が右側にあるが以前よりは中央に近くなるといった改善が見られたり、左立脚期における左足底による体重支持の改善が見られる。

その他、ADL評価においては、Barthel　indexでは、移乗・歩行・着替えにおいて改善が見られ85点になっている。

次に新たに問題点となった点において、今後考えられる訓練について述べる。

筋持久力の低下が挙げられる。約１ヵ月間、手術後であり歩行を行なっていない為、大腿周径においても0.5～1㎝の低下が見られる。また、入院前の歩行では、膝屈曲位で歩行していたこともあり、MMTの結果からも大腿四頭筋、特に内側広筋の弱化が考えられる。これは、膝関節の伸展を考えると、終末強制回旋運動において最終域で最も働く筋が内側広筋であることから考えられる。また、筋持久力については、改善する為には、「小さい負荷（最大筋力の50％以下程度で）で多い回数が原則とされる為、筋疲労が生じるまで行う」と文献による事から、疲労の状態を観察しながら徐々に回数を増やしていきたいと考える。

　MMTの結果から右殿筋の筋力低下があった為、筋力増強の必要性があると考えられる。また、本症例の場合、両膝に手術を行っている。その為、膝の負担を軽減する為にも、下肢挙上位においての殿部挙上を行う事を考えた。

歩行訓練については、現在の所訓練室を杖歩行で2～3周程度である。退院後の生活を考慮すると、今後は訓練室内で距離を伸ばして歩行の持久力をつけたうえで、屋外においての歩行を考える必要がある。趣味における移動などを考慮しても、屋外歩行において15分程度の持久力は最低必要であると考えられる。その為、院内歩行、屋外歩行とレベルを上げて行く必要がある。

ADL訓練においては、まず段差昇降から行なっていく必要がある。家屋構造を聴取した結果、室内に段差はないものの、入浴を行う場合はまたぐ動作が必要である。その為、入浴のシュミレーション等も取り入れていきたいと考える。また、膝関節の負担を考慮した場合、浴槽内での椅子の使用も考えられる。

短期ゴールは杖歩行の安定性の獲得、最終ゴールは家庭生活の自立と考える。退院後の生活のおいては、キーパーソンが仕事をしている事からも、一人で自立した生活が必要であると考えられる。活発な性格な為、趣味などで家の中に閉じこもる事は考えにくい。しかし、年齢的な事を考慮に入れると将来的には、デイサービスなどの利用などを考慮に入れておく必要がある。また、今後は、高齢であることも考えて、転倒などによる骨折など、長期臥床にならないように生活指導を行っていく必要があると考えられる。

Ⅸ．終わりに

　本症例を担当させていただき、術前の評価・生活状況を知る事の大切さが感じられた。特に、術前の歩容を知ることのより、筋力低下・関節可動域制限などの問題がある程度予想する事が出来、その事柄に対するアプローチが重要であることを学んだ。

　最後に、本稿作成にするにあたりご指導いただきましたの臨床実習指導者の皆様に深く感謝いたします。

Ⅸ．参考文献

1. 細田多穂　柳澤健：理学療法ハンドブック改訂第3版：協同医書出版社：2000
2. 石井斎　武富由雄：図解理学療法技術ガイド第2版：文光堂：2001
3. 千住秀明　他：運動療法Ⅰ：神稜文庫：1999
4. A.Kapandji：カパンディ関節の生理学第５版：医歯薬出版：1988
5. PTジャーナル第25巻第3号：医学書院：1991年3月：pp170-175
6. 理学療法第7巻第4号：医学書院：1990年7月：pp257-262
7. 上田敏　千野直一：リハビリテーション基礎医学第2版：医学書院：1994

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