【脳梗塞+高次脳機能障害】レポート・レジュメの作成例【実習】

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、レポート・レジュメの作成例シリーズ。

今回は、「脳梗塞+高次脳機能障害」の患者のレポート・レジュメです。

実習生にとって、レポート・レジュメの作成は必須です。

しかし、書き方が分からずに寝る時間がほとんどない…という人も少なくありません。

当サイトでは、数多くの作成例を紹介しています。

紹介している作成例は、すべて実際に「優」の評価をもらったレポート・レジュメを参考にしています（実在する患者のレポート・レジュメではありません）。

作成例を参考にして、ぜひ「より楽に」実習生活を乗り切ってください！

トコル

レポート・レジュメの書き方を詳しく知りたい！という方は、この記事（レポート・レジュメの書き方！完全まとめ【記載例70以上】）も参考にしよう！

今回ご紹介するレポートの患者想定

脳梗塞+高次脳機能障害のレポート・レジュメ作成例

Ⅰ．はじめに

　今回脳梗塞により左片麻痺，半側空間無視，注意障害を呈した症例について，評価結果をもとに問題点の抽出，目標設定，治療プログラムの立案を行なう機会を得て，本症例の経過を追い，最終的な問題点と今後の方針について考察したので以下に報告する．

Ⅱ．症例紹介

1．一般的情報

[性別]男性

[年齢]50歳代

[利き手]右手

2．医学的情報

[診断名] 脳梗塞(右内頚動脈閉塞による右中大脳動脈領域)　

[障害名] 左片麻痺，左半側空間無視，注意障害

[現病歴] 〇〇年〇〇月〇〇日午前5時半頃，「痛い」という声で妻が気付き様子を見に行くと，ベッド下に転倒している所を発見．左上下肢脱力にて立位不可能．6時に救急要請し，MRIにて梗塞発見，当院入院．　

[既往歴]

〇〇歳-心筋梗塞(PCI施行)．

〇〇歳-骨折により右下腿下プレート固定．

〇〇歳-糖尿病．

〇〇歳-左内頚動脈75％狭窄.

[服薬状況]

①プレタール，プラビックス(抗血栓薬)．

②クレストール(高脂血症治療薬)．

③ジルテック(抗アレルギー薬)．

④リンデロン(副腎皮質ステロイド)．

⑤レニベーゼ，トーワミン(降圧薬)．

[画像所見]

＊別途添付推奨

[他部門情報]

①Dr：血圧160以下コントロール，再梗塞に注意．〇〇年〇〇月〇〇日，頚動脈ステント留置術を予定．

②OT：最終時の手指機能は，職場復帰可能レベル(パソコン使用可能)まで改善．

③ST：左半側空間無視は，初期では線分抹消試験にて右側から2列目まで抹消可能だが，最終では全列可能に改善，線分二等分試験にて正中より1．3cm右側．注意障害は，仮名ひろいテストにて正答初期27点，最終35点．TMTパートBにて初期464秒，最終255秒．HDS-Rは初期23/30点，最終29/30点．

3．基礎・社会的情報

[本人Hope] 歩けるようになりたい．職場復帰をしたい．

[本人Need] 独歩の獲得，ADL自立．

[発症前生活] 仕事が忙しく，午前6時30分から午後19時まで働いていた．独歩，ADL自立．移動は車を多用し，歩くことは少なかった．

[職業] 運送会社事務　

[家族構成] 家族3人暮らし．

[家屋構造] 2階建ての持ち家．主な生活場所は2階．寝具はベッド，トイレ洋式(手すり無し)．

Ⅲ．理学療法評価

○6MWD経過　                     　　　　　　　　　　　　　　　

○BBS経過

Ⅳ．問題点抽出　（ICF）

Ⅶ．考察

＜初期＞

　本症例は〇〇年〇〇月〇〇日に右内頚動脈閉塞による右中大脳動脈領域の脳梗塞を発症．左片麻痺を呈し，〇〇日当院入院した患者様である．本症例の主な問題点より，左半側空間無視，注意障害，左片麻痺が見られている．予後予測として発症時の年齢が若いことや，BRSがⅣ以上得られていると歩行予後は良好との報告¹⁾から，本症例の身体機能はフルリカバリー可能であると考える．そして，本人Hopeが「歩けるようになりたい」とのことから，短期目標で点滴棒歩行自立，長期目標で独歩を挙げた．治療は，抗重力位姿勢での全身運動である歩行を早期から行うことで，ADLの予後に肯定的な因子として働くとの報告²⁾があることから歩行練習を中心に歩行能力向上を目的としたプログラムを立てた．

　歩行観察より，体幹の軽度前屈・右回旋，麻痺側遊脚期に足指の引きずり，立脚期に軽度膝折れによる支持性低下が見られている．そしてこれら動作により，左側に寄ってきたり，ふらつきが見られるといったバランス能力低下に繋がっている歩容である．体幹の軽度前屈・右回旋について，半側空間無視の影響は体幹，頚部に現れやすく，歩行動作を阻害する原因となることが多いとの報告³⁾があることから，本症例も左半側空間無視による空間認知の低下のため頭頚部ともに体幹も右側を向いている状態であることが考えられる．足指引きずり・膝折れはMMT，動作自立の指標とされている⁴⁾膝伸展筋力において低値を示していることから，下肢筋力低下が原因であると考える．治療プログラムとして，現在では点滴棒が前方でなく右側に把持しての歩行様式をとっていることから，点滴棒をより前方に位置するように指示をして，相対的に体幹を正中位に支持し，歩行中の左側空間への注意を向けることが重要であると考えられる．筋力低値については，効果として4週間以上経過しないと筋肥大は生じないとの報告があるが，運動学習による参加神経線維数の増加という観点⁵⁾から早期の筋力強化可能であると考え，前脛骨筋，大腿四頭筋を中心に下肢の筋力増強訓練を行い，筋力増強を狙う．

　現在，歩行に介助を要している主原因は，左に寄ってくることにより転倒を防止するためである．バランス能力は，FRTでは20cmと転倒カットオフ値(15．3cm)⁶⁾を上回っているものの，BBSが27点とカットオフ値(45点)⁷⁾を優位に下回っている．このことから，LTGで目標としている独歩自立は，頻回にFRT，BBSを評価して転倒カットオフ値を指標としてレベルアップを図る．

また身体機能以外に，本症例の歩行，動作を阻害している重要な原因として注意障害が挙げられると考える．動作を理解して始めるものの，その動作が続かずに他方を見たり，途中で止めたりと，今後の訓練，また能力のレベルアップの障害になる可能性が十分に考えられる．そのため，治療中に注意力が低下してきたら，随時再度注意を向けるように指示することが訓練の質，適切な歩行や動作を習得していただくために重要であると考える．

＜最終＞

本症例は〇〇年〇〇月〇〇日に右内頚動脈閉塞による右中大脳動脈領域に梗塞巣を認めた症例である．合併症として左内頚動脈狭窄症があり，今後の予定は，本院にて治療・リハビリを行った後，頚動脈ステント留置術の施行を検討しているため，バイタルサイン，症状の変化に細心の注意を払った上でのリハビリを行った．

　本症例の初期に見られていた主な問題点として，軽度左片麻痺，左半側空間無視，注意障害が認められていた．発症時の年齢は若く，麻痺もⅤレベルと中等度程度であるため，予後予測として今後の歩行は獲得されると考えた．また，本人Hopeとして独歩・ADL自立，職場復帰を希望されていることから，積極的なリハビリを行って目標達成していきたいと考え介入を行った．

初期の歩行観察より麻痺側遊脚期の足指の引きずり，麻痺側膝折れ，体幹軽度前屈・右回旋が認められており，上記の高次脳機能障害も合併しているため歩行時のバランス能力低下・介助量増大に繋がっていると考えられた．下肢はBRSでⅤレベルあり分離動作は得られているものの，筋力・筋協調性低下に起因して麻痺側遊脚期の足指の引きずり，麻痺側膝折れが認められていた．また左半側空間無視による空間認知機能低下があり，体幹アライメント異常に繋がっていると考えられた．そのため，短期目標に点滴棒歩行の自立，長期目標に独歩を挙げ，治療プログラムとして下肢筋力増強・歩行訓練を中心とした介入を行ったところ，最終では体幹アライメント異常や膝折れ，ふらつきを伴うことのない独歩自立が得られた．これらは，麻痺の改善，筋力向上に加え，左半側空間無視も改善傾向であることから，バランス能力向上により獲得されたと考えられる．しかし，最終時の問題点として歩行距離の増大に伴い麻痺側足指の軽度引きずりと，集中力に欠けて他方を向くという場面が見られる．足指の引きずりは，歩行開始時には見られていないことや，6MWDで低値を示していることから筋持久力の低下が考えられる．集中力に欠けていることは，HDS-Rが29点と認知機能は保っているが，注意障害による影響で注意の持続が難しい状態であると考えられる．筋持久力，歩行耐久性は，6MWD経過で改善傾向を示していることから，積極的なリハビリにより時間経過と共に改善すると考えられる．注意障害は，アプローチとして動作を行う前に常に動作を確認すること，あらかじめに決めたリハビリメニューを自主トレ形式で施行すること，集中力に欠けたら注意喚起を促すことを行い注意の持続に繋げられたらと考える．

今後の目標として，主な生活空間が2階であったことから階段昇降自立を挙げた．現在，階段昇降に監視を要している主な原因は注意障害による転倒リスク防止のためであるため，注意障害の改善を追って階段昇降自立を目指す考えである．また，職場復帰を目指していることから，自動車運転の評価，パソコンは仕事復帰可能な能力を有しているかの評価をしてアプローチすることも重要な課題である．

今後，頚動脈ステント留置術を予定しているため，術前後の身体機能，高次脳機能の変化に注意して今後も積極的なリハビリを進めたいと考える．

Ⅷ．おわりに

学生という立場ではありますが技術，知識等に関してまだまだ未熟なところが多々あり痛切さを感じている．このような経験からさらに上のレベルに近づけるように努力していきたいと考える．今回担当させていただいた利用者様，ご家族，またご多忙の中ご指導して下さったスタッフの先生方に大変深く感謝申し上げます．

Ⅸ．参考・引用文献

1)二木　立：脳卒中の予後予測．理学作業療法21巻11号，pp710-715, 1983

2)長澤　弘：脳血管障害患者の理学療法．埼玉理学療法，Vol.10，No.1， pp.17-24，2003

3)網本　和：半側空間無視に対するリハビリテーションアプローチ．認知神経科学，Vol. 11， No. 1，pp.73-77，2009

4)山崎裕司：等尺性膝伸展筋力と異常動作の関連-運動器疾患のない高齢患者を対象として．総合リハ 30：747-752，2002

5)山崎裕司：リハビリテーション効果を最大限に引き出すコツ．三輪書店，2008

6)Duncan PW, Weiner DK,Chandler J, et al：Functional reach：a new clinical measure of balance.J Gerontol 45：M192-M197,1990

7)Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI,et al：Measuring balance in the elderly：Preliminary development of an instrument. Physiother Can 41：304-311,1989

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