書き方 脳血管疾患 施設(老健など) レポート・レジュメ

【脳梗塞+自宅復帰を目標】レポート・レジュメの作成例【実習】

2021年12月24日

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、レポート・レジュメの作成例シリーズ。

今回は、「脳梗塞+自宅復帰を目標」の患者のレポート・レジュメです。

実習生にとって、レポート・レジュメの作成は必須です。

しかし、書き方が分からずに寝る時間がほとんどない…という人も少なくありません。

当サイトでは、数多くの作成例を紹介しています。

紹介している作成例は、すべて実際に「優」の評価をもらったレポート・レジュメを参考にしています(実在する患者のレポート・レジュメではありません)。

作成例を参考にして、ぜひ「より楽に」実習生活を乗り切ってください!

 

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今回ご紹介するレポートの患者想定

 

今回ご紹介する患者想定

  • 施設に入所中
  • 脳梗塞を発症

  • 左片麻痺を呈する

  • 自宅復帰を目標にしている
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「脳梗塞+自宅復帰を目標」のレポート・レジュメ作成例

Ⅰ.はじめに

 今回右脳出血,脳梗塞により左片麻痺を呈した症例について,評価結果をもとに問題点の抽出,治療プログラムの立案を行なう機会を得て,本症例の経過を追い,最終的な問題点と今後の方針について考察したので以下に報告する.

 

Ⅱ.症例紹介

1.一般情報

【年齢・性別】60歳代,男性

【身長・体重・BMI】cm, kg,

【介護度】要介護2

【職業】工場業 【趣味】野球観戦,読書,お酒

 

2.医学的情報

【診断名】右脳出血,脳梗塞

【障害名】左片麻痺

【現病歴】

〇〇年〇〇月〇〇日より脳出血発症.会社での健康診断が〇〇月にあり,血圧が190/-と高く内服開始となるが,病識について意識が低く内服を怠っていたところ発病.会社で倒れてしまい,K病院へ入院.左半身麻痺になり,座位も保てない寝たきりの状態となり.感覚障害,視野の半分見えない障害が残り,〇〇月〇〇日にS病院へリハビリ目的のため転院.本人は一人暮らしで介護にあたってくれる身内もいず,一人暮らしの生活をするには非常に困難な身体状況であったため,施設での生活を開始.

〇〇年〇〇月より脳梗塞発症.老健入所中にレベル低下,呂律が回らない状態になり,N病院へ入院されると入院当日より状態の回復が見られ,入院翌日により食事・リハビリ開始.

【既往歴】

〇〇歳代 自律神経失調症

〇〇歳代 肝疾患

【現疾患】脳出血・脳梗塞後遺症,逆流性食道炎,低血圧症,慢性気管支炎,便秘症

【服薬状況】①リズミック 2T/2 朝夕 ②ムコダイン2T/2 朝夕 ③プレタール2T/2 朝夕 ④デパケンR 4T/2 朝夕 ⑤パリエット1T/2 朝夕 

  • リズミック

<効能用途>起立性低血圧,本態性低血圧

<副作用>息苦しさ,胃の重圧感,嘔吐など

  • ムコダイン

<効能用途>慢性気管支炎,気管支拡張症など

<副作用>悪心,嘔吐,下痢など

  • プレタール

<効能用途>慢性動脈閉塞症にもとづく潰瘍,疼痛及び冷感などの虚血性諸症状の改善

<副作用>間質性肺炎,狭心症,動悸など

  • デパケンR

<効能用途>てんかん発作

<副作用>黄胆,嘔吐,悪心など

  • パリエット

<効能用途>胃潰瘍,十二指腸潰瘍,吻合部潰瘍

<副作用>胃もたれ,関節痛,筋肉痛など

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3.社会的情報

【主訴】<初期・最終>左側が思うように動かない

【本人Hope】<初期・最終>家に帰りたい,〇〇年〇〇月退所希望

【本人ニード】<初期・最終>生活の自立,立位・歩行耐久性獲得 

【生活歴】<喫煙>40本/日 <アルコール>1升/日

【家族構成・キーパーソン】未婚で一人暮らし.キーパーソンはいとこの妻であるが,別居しているため介護にあたることはできない.

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【家屋構造・状況】一戸建ての2階建て.玄関に30cm程の上がりがまちがあり,板の間と和室の間に10cm程度の段差がある.本人は2階を寝室として利用していた.手すりなし.

 

4.他部門情報

【主治医】リハビリを十分に行い,在宅への復帰を目標.

【ケアマネージャー】バランスよく食事を摂取していただけるようご本人に理解を求める.

【介護士】食事については朝食のパンは半分くらい残し,ひどいときには2割くらいしか食べる事はない.おかずは全然食べず,ご飯に汁物をかけて食べる事が多い.その分,昼・夜にカップラーメンを食べる事が多く,3食規則正しい食事を促している.余暇の時間は,自ら部屋をでて車椅子にて施設間を自操していることが多い.

 

Ⅲ.理学療法評価

(初期:〇〇年〇〇月〇〇日 最終:〇〇年〇〇月〇〇日)

1.全体像

初期

最終

挨拶をすると明るく大きな声で返答する.施設内でも他の利用者様に自ら声をかける事が多くみられ,話す事が好きそうで社交的である.リハビリに対しては非常に意欲的である.顔色や皮膚の状態は良好.

初期と著変はないが,よりリハビリに対し意欲的になってきた傾向がある.

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2.バイタルサイン

 

初期

評価治療前

初期

評価治療後

最終

評価治療前

最終

評価治療後

血圧

(収縮期/拡張期)(mmHg)

122/84

124/86

120/80

124/88

脈拍(回/分)

72

76

72

76

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3.認知機能検査

(改訂長谷川式簡易知能評価スケール:以下HDS-Rを使用)

初期

最終

27/30 

<減点項目>日付(年),数字の逆唱(3桁)

著変なし.

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4.片麻痺機能検査

(Brunnstrom recovery stage :以下BRS)

初期

最終

左上肢:stageⅢ

左下肢:stageⅢ

左手指:stageⅡ

著変なし.

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5.関節可動域検査(以下ROM)

単位:° P:Pain

測定部位/運動方向

右(初期/最終)

左(初期/最終)

肩関節    屈曲

175/180

110P/110P

       伸展

50/50

50/50

       外転

170/175

100P/100P

       外旋

45/45

25P/30P

       内旋

80/80

80/80

肘関節    屈曲

120/120

110/120

       伸展

5/5

5/5

前腕     回外

90/90

90/90

       回内

90/90

90/90

手関節    掌屈

80/90

70/90

       背屈

70/70

10P/10P

股関節    屈曲

100/110

90P/115P

       伸展

-5/-5

-10P/-5P

       外転

45/45

45/45

       内転

20/20

10/10

       外旋

45/45

45/45

       内旋

30/30

45/45

膝関節    屈曲

120/130

120/130

       伸展

-20/-15

0/0

足関節    背屈

15/20

5P/10P

       底屈

40/45

40/45

P:endfeel軟部組織性,伸張痛を確認.

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6.筋力検査

・徒手筋力検査(以下MMT)

測定部位/運動方向・筋

非麻痺側

(初期/最終)

備考

肩関節 屈曲 三角筋前部繊維,鳥口腕筋

5/5

 

    伸展 広背筋,三角筋後部繊維,大円筋

5/5

 

    外転 三角筋中部繊維,棘上筋

5/5

 

肘関節 屈曲 上腕二頭筋,上腕筋,腕橈骨筋

5/5

 

    伸展 上腕三頭筋

5/5

 

前腕  回外 回外筋,上腕二頭筋

5/5

 

    回内 円回内筋,方形回内筋

5/5

 

手関節 掌屈 橈側手根屈筋,尺側手根屈筋

5/5

 

    背屈 長橈側手根伸筋,短橈側手根伸筋,尺骨手根伸筋

5/5

 

股関節 屈曲 大腰筋,腸骨筋

3/3-4

初期よりも増大

    伸展 ハムストリングス,大殿筋

3/3-4

初期よりも増大

    外旋 梨状筋,上・下双子筋,大・内閉鎖筋,大腿方形筋,大殿筋

4/4

 

    内旋 中殿筋,小殿筋,大腿筋膜長筋

4/4

 

膝関節 屈曲 ハムストリングス

4/4

 

    伸展 大腿四頭筋

4/5

 

足関節 背屈 前脛骨筋

4/4

 

    底屈 下腿三頭筋

4/4

 

体幹  屈曲 腹直筋,外腹斜筋,内腹斜筋

3/4

 

    回旋 外腹斜筋,内腹斜筋

4/4

 
・筋力検査(握力)

初期

最終

右:26.6kg

右:27.1kg

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7.形態測定

・四肢長
 

右側(初期/最終)

左側(初期/最終)

下肢長    SMD

77.5/78.5cm

79.5/79.5cm

       TMD

68.5/70.0cm

72.5/72.5cm

大腿長

32/32cm

32/32cm

下腿長

40.5/40.5cm

40.5/40.5cm

・四肢周径
 

右側(初期/最終)

左側(初期/最終)

前腕周径   最大

21.5/21.5cm

21/21cm

       最小

15/15cm

14.5/14.5cm

大腿周径   膝蓋骨上縁

32/32cm

31/31.5cm

       膝蓋骨上縁5cm

33/33cm

33/33cm

                  膝蓋骨上縁10cm

35.5/36.0cm

34/34.5cm

                          膝蓋骨上縁15cm

38.5/38.5cm

37/37.5cm

下腿周径   最大

27/27cm

26.5/26.5cm

       最小

17.5/17.5cm

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8.感覚検査

①表在感覚
 

触覚(麻痺側/非麻痺側)

痛覚(麻痺側/非麻痺側)

部位

初期

最終

初期

最終

上腕

5/10

5/10

5/10

6/10

前腕

5/10

5/10

5/10

5/10

大腿

7/10

6/10

5/10

6/10

下腿

7/10

6/10

5/10

5/10

足底

6/10

6/10

7/10

7/10

②深部感覚(運動覚)

初期

最終

左手指:1/5

左足指:2/5

左手指:2/5

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9.反射検査

①深部腱反射

反射名

右側(初期/最終)

左側(初期/最終)

上腕二頭筋

+/+

+++/+++

上腕三頭筋

+/+

+++/+++

腕橈骨筋

+/+

++/++

膝蓋腱

+/+

+++/+++

アキレス腱

+/+

++/++

<判定基準>

消失   (-)増強法を用いても反応なし

減弱   (±)増強法を用いれば反応が得られるor収縮はあるが関節運動ない

正常   (+)刺激に対して適切な反応が得られる

やや亢進 (++)刺激に対して著明な関節運動が起きる

亢進   (+++)筋腹を叩いても反応が得られる(クローヌス)

著明な亢進(++++)筋腹を叩いても著明な関節運動が起きる

 

②病的反射

反射名

右側(初期/最終)

左側(初期/最終)

ホフマン反射

-/-

+/+

トレムナー反射

-/-

+/+

膝クローヌス

-/-

±/±

足クローヌス

-/-

+/+

バビンスキー反射

-/-

+/+

チャドック反射

-/-

+/+

<判定基準>(+):陽性 (±):疑わしい (-):陰性

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10.筋緊張検査

○背臥位

初期

最終

・左上肢

触察:全体的に非麻痺側と比較して柔らかい

被動性:肩甲骨(僧帽筋)動作に抵抗感.肩関節屈伸方向に抵抗感は少ない.肘関節伸展にて上腕二頭筋に抵抗感有り.また速度を変えると,さらに強い抵抗感を感じた.肩関節外転時に大胸筋に筋緊張亢進.手関節背屈時の抵抗感大きい.

・左下肢 

触察:全体的に非麻痺側と比較して柔らかい

被動性:股関節屈曲,膝関節屈曲伸展時にて抵抗感を感じたためハムストリングス,大腿四頭筋の筋緊張亢進.速度を変えるとさらに強い抵抗感を感じた.股関節外転時内転筋群に抵抗感.足関節背屈においても抵抗を感じ下腿三頭筋の筋緊張亢進を認めた.

・左上肢

被動性:初期と比較して著明に見られている筋緊張として肩関節外転時の大胸筋亢進.肘関節伸展時の上腕二頭筋亢進.

・左下肢

被動性:初期と比較して著明に見られている筋緊張として股関節外転時の股関節内転筋群亢進.足関節背屈時の下腿三頭筋の筋緊張亢進.

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11.バランステスト(装具なし)

1)姿勢保持時間計測

初期

最終

・座位安定(30秒以上,体軸の傾斜や動揺が大きくなく保持できる)

・立位安定(開閉眼ともに30秒以上,体軸の傾斜や動揺が大きくなく保持できる)

著変なく保持していられるが,立位時に初期よりも体軸の動揺が減少.

2)外乱刺激(座位時)

初期

最終

・麻痺側への刺激:体幹を傾け続けても上肢に防御的な反応は見られなかった.下肢では非麻痺側に下肢を対側へ振る保護的反応がやや見られた.

頚部・体幹の立ち直り反応は,他の外乱刺激に比べて若干反応が出にくい結果が得られた.

・非麻痺側への刺激:傾け続けていくと右上肢の保護伸展反応がみられた.下肢では麻痺側下肢の膝関節が軽度伸展した.頸部・体幹の立ち直り反応出現.

・後方への刺激:上肢保護伸展反応は確認することが出来ず,傾け続けると体幹の左側から後方に転倒する様子がみられた.頸部・体幹の立ち直り反応出現.

・前方への刺激:頸部・体幹の立ち直り反応出現.しかし前方へ傾け続けても足部の後方への引きは見られなかった. 

変化として,麻痺側への刺激時に頸部・立ち直り反応が初期時よりも出現増大.

3)Functinal reach test(以下:FR)

初期

最終

・前方3cm:静止立位から前方水平に腕を伸ばす事も不安定で,「前方に腕をまっすぐにしたまま押してください」の指示にも,すぐに肩関節が伸展,体幹前屈を増大させて,前方へ転倒するような形をとる.

・前方8cm:静止立位から前方水平に腕を伸ばす事も不安定で,「前方に腕をまっすぐにしたまま押してください」の指示にも,肩関節が伸展,体幹前屈を増大させるが初期評価に比べて前方へのリーチ動作可能.

4)Mann肢位

初期

最終

右側下肢を出そうとするが保持することができない.

著変なし.

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12.高次脳機能検査

初期

最終

・線分二等分:20cmの線分を呈示し,10mm以上のずれは見られなかったため正常と判断.

・線分抹消:すべて抹消することが可能であったため正常と判断.

・模写課題:花の絵を模写した際に欠落は見られなかったため正常と判断.

著変なし.

加えて評価を追加.

・仮名ひろいテスト:誤24

・trail-making test part B:5分30秒 最後まで遂行可能だが遂行時間が遅い.

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13.姿勢観察

1)背臥位

初期

最終

頭部正中位.左肩甲骨下制,体幹左側屈,左肩関節屈曲・内転・肘関節屈曲,前腕軽度回内位.右上肢は肩関節・肘関節伸展,前腕回内位.左右の下肢股関節軽度屈曲位,膝関節屈曲位.右下肢外旋位.右股関節が軽度屈曲位であることと,右下肢が外旋位をとっていることは,右膝関節に屈曲拘縮があることから生じるものと考えられる.

頭部正中位.左肩甲骨下制,体幹軽度左側屈,左肩関節屈曲・内転・肘関節屈曲,前腕軽度回内位.初期と比べて体幹の左側屈角度は減少し,正中位に近い姿勢で保つ事が可能.右上肢は肩関節・肘関節伸展,前腕回内位.左右の下肢股関節軽度屈曲位,膝関節屈曲位.右下肢外旋位.右股関節が軽度屈曲位であることと,右下肢が外旋位をとっていることは,右膝関節に屈曲拘縮があることから生じるものと考えられる.

2)座位

初期

最終

頭頸部軽度屈曲,左側屈,左肩甲骨下制,体幹左側屈・前屈,左骨盤挙上,左肩関節屈曲・内転,左肘関節軽度屈曲,左前腕回外.左右股関節屈曲・外転,膝関節屈曲,足関節背屈位にて,右手は膝の上に置くような形を普段からとっている.背後からの視診により,重心は,非麻痺側である右側の殿部にかかっていて,体幹全体も麻痺側に側屈している.

頭頸部軽度屈曲,左肩甲骨下制,体幹左軽度側屈・軽度前屈,左骨盤挙上,左肩関節屈曲・内転,左肘関節軽度屈曲,左前腕回外.左右股関節屈曲・外転,膝関節屈曲,足関節背屈位にて,右手は膝の上に置くような形を普段からとっている.背後からの視診により,重心は初期評価より非麻痺側である右側の殿部にかかる程度は減少し,体幹の麻痺側側屈も未だ見られるものの側屈角度は減少.

3)立位

初期

最終

頭頸部軽度屈曲,左側屈,左肩甲骨下制,体幹左側屈・前屈,脊柱後弯,骨盤右下制により,左体幹のショートニング.左骨盤挙上後退.左肩関節屈曲・内転,左肘関節屈曲,左前腕回外.右上肢は,体幹に平行.両股関節屈曲により体幹が前屈.左下肢軽度内旋位.右膝関節屈曲拘縮により屈曲位.

頭頸部軽度屈曲,左肩甲骨軽度下制,体幹左軽度側屈・軽度前屈,脊柱後弯,骨盤左挙上により,左体幹のショートニング.左骨盤挙上後退.左肩関節屈曲・内転,左肘関節屈曲,左前腕回外.右上肢は,体幹に平行.両股関節屈曲により体幹が軽度前屈.左下肢軽度内旋位.右膝関節屈曲拘縮により屈曲位.

14.動作観察

1)起き上がり動作(ベッドにて背臥位から端座位):自立

初期

最終

【第1相 背臥位 開始肢位】

姿勢観察背臥位参照.

【第2相 背臥位から側臥位】

 非麻痺側上肢にてベッド端の手すりを把持.頭部右回旋し,手すりを引き付けるように非麻痺側肘関節を屈曲していくことで側臥位へ姿勢変換を行う.その際,背臥位から側臥位までの動作の中で骨盤が後方にリトラクトしてしまい,スムーズに遂行できない場合がみられるが,意識して勢いをつけることにより可能.上肢は,左肩関節屈曲・内転,左肘関節屈曲,左前腕回外の屈曲パターンをとっており,非麻痺側の手すりをひきつける動作で力を入れると,屈曲パターンが強まり,痙性により,肘関節の不随意屈伸運動が著明に生じる.側臥位をとれた後は,非麻痺側上肢を手すりから離し,ベッドへのon elbowにて把持をする.

【第3相 側臥位から端座位】

 On elbow肢位をとった側臥位から,右前腕回内し,ベッドに手掌をつけて肘関節を伸展させ,on handとなり,右上肢を体幹に近づけるようにして端座位まで起こす.on hand状態で,右上肢を肩関節外転,肘伸展,手関節背屈させてベッドを把持.下肢の動作は,側臥位の状態で動作を始めるときに,非麻痺側下肢にて麻痺側下肢を下から支えて端座位になる準備を行う.上肢にて体幹を起こしていくと同時に非麻痺側下肢で,把持した麻痺側下肢を誘導するようにベッド端へ下腿を出し,端座位肢位となる.

【第1相 背臥位 開始肢位】

姿勢観察背臥位参照.

【第2相 背臥位から側臥位】

 非麻痺側上肢にてベッド端の手すりを把持.頭部右回旋し,手すりを引き付けるように非麻痺側肘関節を屈曲していくことで側臥位へ姿勢変換を行う.その際,初期と比べて背臥位から側臥位までの動作の中での骨盤が後方へのリトラクトはほとんど見られることはなくなり,スムーズに体位変換可能.上肢は,左肩関節屈曲・内転,左肘関節屈曲,左前腕回外の屈曲パターンをとっており,非麻痺側の手すりをひきつける動作で力を入れると,屈曲パターンが強まり痙性により,肘関節の不随意屈伸運動が生じる.側臥位をとれた後は,非麻痺側上肢を手すりから離し,ベッドへのon elbowにて把持をする.

【第3相 側臥位から端座位】

 On elbow肢位をとった側臥位から,右前腕回内し,ベッドに手掌をつけて肘関節を伸展させ,on handとなり,右上肢を体幹に近づけるようにして端座位まで起こす.on hand状態で,右上肢を肩関節外転,肘伸展,手関節背屈させてベッドを把持.初期と比べて下肢の動作は,側臥位の状態で動作を始めるときに,非麻痺側下肢にて麻痺側下肢を下から支えて端座位になる準備は見られずに,麻痺側を軽度外転して,上肢にて体幹を起こしていくと同時にベッド端へ下腿を出し,端座位肢位となる.

2)立ち上がり動作(ベッドサイドからの立ち上がり):自立

初期

最終

【第1相 端座位 開始肢位】

姿勢観察端座位参照.

【第2相 端座位から立位への準備動作】

 端座位状態から,非麻痺側近位にQuad-caneを設置し,非麻痺側上肢にてQuad-caneを把持.把持した状態で,非麻痺側下肢・上肢に荷重するように体幹前屈し,立位への準備を行う.これらから,非麻痺側上下肢の前方方向に重心が移動しているものと考えられる.また,非麻痺側下腿を引き寄せるように膝関節を屈曲し,重心の移動をしやすくする動作も確認することができる.

【第3相 端座位から立位】

 第2相で,非麻痺側上肢にてQuad-caneを把持し,体幹前屈・麻痺側側屈をした状態から,頭頸部を屈曲,体幹前屈を増大させ,重心をより前方方向へ移動させ,非麻痺側肘関節を伸展,股膝関節を伸展方向への運動をさせて,立位状態となる.この際,立ち上がろうと麻痺側下肢に力を加えると痙性により,肘関節の不随意屈伸運動が著明に生じ,増大する.これら左上肢の筋緊張による不随意運動により側方への体重移動に動揺が生じてしまい,制限因子の一つとなっている.

【第1相 端座位 開始肢位】

姿勢観察端座位参照.

【第2相 端座位から立位への準備動作】

 端座位状態から,非麻痺側近位にQuad-caneを設置し,非麻痺側上肢にてQuad-caneを把持.把持した状態で,非麻痺側下肢・上肢に荷重するように体幹前屈し,立位への準備を行う.この際初期評価と比べて,麻痺側への側屈角度は減少しより両下肢に荷重可能となることが認められる.非麻痺側下腿を引き寄せるように膝関節を屈曲し,重心の移動をしやすくする動作も確認することができる.

【第3相 端座位から立位】

 第2相で,非麻痺側上肢にてQuad-caneを把持し,体幹前屈・麻痺側軽度側屈をした状態から,頭頸部を屈曲,体幹前屈を増大させ,重心をより前方方向へ移動させ,非麻痺側肘関節を伸展,股膝関節を伸展方向への運動をさせて,立位状態となる.この際,立ち上がろうと麻痺側下肢に力を加えると痙性により,肘関節の不随意屈伸運動が著明に生じ,増大する.これら左上肢の筋緊張による不随意運動により側方への体重移動に動揺が生じてしまい,制限因子の一つとなっている.

3)移乗動作(ベッドサイド端座位から車椅子):自立

初期

最終

【第1相 端座位】

 立ち上がり動作(ベッドサイドからの立ち上がり)参照.

【第2相 ベッドサイドに背を向けた立位から車椅子を背に向けた立位】

 Quad-caneを使用した立位では,頭頸部軽度屈曲,左側屈,肩甲骨左下制,体幹左側屈・前屈,骨盤右下制・左移動により,左体幹のショートニングが起こり非麻痺側下肢へ体重が移動している.左肩関節屈曲・内転,左肘関節屈曲,左前腕回外で,右上肢にてQuad-caneを把持し,下肢は股関節屈曲,膝関節屈曲,左下肢軽度内旋,右下肢軽度外旋位にて体重を支えている.ベッドサイドを背に向けた立位から車椅子を背に向けた立位へ移動する際は,Quad-caneを使用しながらの歩行にて行う.

【第3相 車椅子を背に向けた立位から車椅子座位】

 Quad-caneを使用した車椅子に背を向けた立位から,体幹の屈曲を増大させ非麻痺側上肢の支持量を増加させることにより,後方の車椅子へ膝関節・股関節を屈曲しながらゆっくりと座ることが可能.

【第1相 端座位】

姿勢観察端座位参照.

【第2相 端座位から車椅子アームレスト保持】

 端座位の状態から,股関節を屈曲させて非麻痺側上肢にて遠位のアームレストを把持する.その後,立ち上がり動作を経てアームレストを非麻痺側にて把持した立位姿勢をとる.

【第3相】

 遠位アームレストを非麻痺側にて把持した立位から,非麻痺側下肢を軸にして回転し,臀部を車椅子に向けて着座する.視線は下方を向いている.

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15.歩行分析

初期

最終

<歩行環境>自立.

・左下肢にシューホン型短下肢装具(以下:SHB)着用.右上肢にてQuad-cane把持.

・左上肢は屈筋共同運動が見られ,動作中常に痙性による肘関節屈伸を確認.

【第1相】静止立位(Quad-cane把持)

 初期評価時姿勢観察立位参照.右上肢にて把持したQuad-caneを体幹軽度前傾,右肩関節屈曲,肘関節伸展にて前方へ出す.

【第2相】左FO~左MS(右HO)

SHB着用により,左足関節の底背屈は見られない.右下肢へ体重移動をし,左下肢の振り出しを行う.その際骨盤右側移動を確認.左股関節の著明な屈曲は確認できず,体幹を後傾することによる代償動作を確認.左膝関節は屈曲位で,著明な膝関節の運動は確認できない.左MS時では荷重を行うことが困難なため左下肢の単立脚相は短い.MS時に,体幹の後傾から前傾へ動きを確認.その際,左下腿の内旋位から外旋位方向への運動が見られる.このことは,踵への荷重状態となっているため見られる動作であると考えられ重心の後方位置が,推測される.左足部は右足部の一足分前方に出す.左MS後すぐに右HO.

【第3相】右HO~W.MS

右HOからW.MSまでの右遊脚相は,左下肢への荷重困難なため短い.右股関節屈曲,膝関節屈曲させることにより,左足部と同位置に足を揃える.この際,足関節は背屈位のままで著明な底背屈運動を確認することはできない.

<歩行環境>自立.

・左下肢にシューホン型短下肢装具(以下:SHB)着用.右上肢にてQuad-cane把持.

・左上肢は屈筋共同運動が見られ,動作中常に痙性による肘関節屈伸を確認.

【第1相】静止立位(Quad-cane把持)

 初期評価時姿勢観察立位参照.右上肢にて把持したQuad-caneを体幹軽度前傾,右肩関節屈曲,肘関節伸展にて前方へ出す.

【第2相】左FO~左MS(右HO)

SHB着用により,左足関節の底背屈は見られない.右下肢へ体重移動をし,左下肢の振り出しを行う.その際骨盤右側移動を確認.左股関節の著明な屈曲は確認できず,体幹を後傾することによる代償動作を確認.左膝関節は屈曲位で,著明な膝関節の運動は確認できない.左MS時では初期時よりも荷重が可能となり,体幹左側屈も減少し右に偏っていた体幹も全体的に前額面上にて正中位に近づいている.MS時に,体幹の後傾から前傾へ動きを確認.左足部は右足部の一足分前方に出す.左MS後すぐに右HO.

【第3相】右HO~W.MS

右HOからW.MSまでの右遊脚相は,左下肢への荷重困難なため短いが,初期時よりも増大.右股関節屈曲,膝関節屈曲させることにより,左足部と同位置に足を揃える.この際,足関節は背屈位のままで著明な底背屈運動を確認することはできない.

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16.ADL評価

・機能的自立度評価法(以下FIM)にて評価 (点数は初期/最終)

セルフケア

評価

食事

6/6

時間がかかるが自立

整容

6/6

時間がかかるが自立

入浴

3/3

中等度の介助を要する

更衣(上半身)

6/6

時間がかかるが自立

更衣(下半身)

6/6

時間がかかるが自立

トイレ動作

6/6

時間がかかるが自立

排泄管理

 

排尿

7/7

尿意あり

排便

7/7

便意あり

移乗

 

ベッド,椅子,車椅子

6/6

<初期>完全自立している時が多いが日により杖の使用

<最終>装具,杖の使用無しにて可能であるが手すり使用

トイレ

6/6

<初期>完全自立している時が多いが日により杖の使用

<最終>装具,杖の使用無しにて可能であるが手すり使用

風呂,シャワー

4/4

最小介助を要する

移動

 

歩行,車椅子

7/7

完全自立

階段

5/5

12から14段の階段昇降を介助なしの近位見守り

コミュニケーション

 

理解

7/7

聴覚または視覚によるコミュニケーションの理解良好

表出

7/7

言語的または非言語的表現良好

社会的認知

 

社会的交流

7/7

他患者,スタッフなどとの交流,社会的状況への順応良好

問題解決

7/7

日常生活上での問題解決,適切な決断能力良好

記憶

7/7

日常生活に必要な情報の記憶良好

総得点:<初期>110点/126点<最終>110点/126

<採点基準>

7:完全自立 6:修正自立(時間がかかる,安全性の考慮,装具自助具の使用) 5:監視 4:最小介助(患者75%以上,触れる程度) 3:中等度介助(50%以上) 2:最大介助(25%以上) 1:全介助(25%未満)

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Ⅳ.問題点抽出(ICF使用)

要素

肯定的因子

否定的因子

 

初期

最終

初期

最終

心身機能

・非麻痺側上肢筋力ほぼ正常

・コミュニケーション可能

・血圧・脈拍正常範囲内

・非麻痺側上肢筋力ほぼ正常

・コミュニケーション可能

・血圧・脈拍正常範囲内

・視覚的フィードバック可能

#1:麻痺側への荷重困難

#2:右膝関節可動域制限 

#3:左股関節可動域制限

#4:右膝関節屈曲拘縮による脚長差

#5:左上下肢筋緊張亢進

#6:麻痺側の表在・深部感覚中等度鈍麻

#7:体幹・下肢筋力低下

#8:麻痺側肩関節・股関節他動運動時痛

#9:麻痺側への立ち直り反応低下

#1:左上下肢筋緊張亢進

#2:左殿筋群筋収縮低下

#3:右膝関節可動域制限 

よる脚長差

#4:体幹・下肢筋力低下

#5:麻痺側の表在・深部感覚中等度鈍麻

能力

・座位保持可能

・移乗動作自立

・車椅子自操可能

・食事・整容・更衣・トイレ動作可能

・杖歩行可能

・寝返り,起き上がり,立ち上がり可能

・立位保持可能

・座位保持可能

・移乗動作自立

・車椅子自操可能

・食事・整容・更衣・トイレ動作可能

・杖歩行可能

・寝返り,起き上がり,立ち上がり可能

・立位保持可能

#10:歩行能力・耐久性の低下

#11:立位動作能力低下(麻痺側への荷重困難,バランス能力の低下)

#12:立位・座位時の不良姿勢

#13:ADL動作能力低下(入浴,階段昇降)

#14:基本動作不安定(寝返り動作,起き上がり動作,立ち上がり動作)

#6:歩行能力・耐久性の低下

#7:立位動作能力低下(麻痺側への荷重能力,バランス能力の低下)

#8:立位・座位時の不良姿勢

#9:ADL動作能力低下(入浴,階段昇降)

参加

・車椅子での散歩

・他利用者様との会話

・車椅子での散歩

・他利用者様との会話

#15:移動範囲狭小化

#16:趣味制限

#10:移動範囲狭小化

#11:趣味制限

環境因子

・持ち家

・持ち家

#17:独居による介護者の有無

#18:階段・玄関手すりなし

#19:玄関の上がりがまち(30cm)

#20:和室-板の間間の段差(10cm)

#21:入院前寝室2階

#12:独居による介護者の有無

#13:階段・玄関手すりなし

#14:玄関の上がりがまち(30cm)

#15:和室-板の間間の段差(10cm)

個人因子

・年齢

・社交的性格

・リハビリに積極的

・年齢

・社交的性格

・リハビリに積極的

#22:不摂生な食事

#23:逆流性食道炎

#24:低血圧症

#25:慢性気管支炎

#26:便秘症

#16:不摂生な食事

#17:便秘症

#18:逆流性食道炎

#19:低血圧症

#20:慢性気管支炎

Ⅴ.理学療法目標設定

初期

最終

STG(4W):立ち上がり動作の安定性(麻痺側への荷重促進),歩行能力・耐久性の向上

LTG(8W):段差昇降(30cm),階段昇降自立

STG(4W):立位動作の安定性(麻痺側への荷重促進),歩行能力・耐久性の向上

LTG(8W):ホームエクササイズの獲得

Ⅵ.治療プログラム

初期

最終

1)関節可動域練習(麻痺側への各関節は筋緊張を軽擦法にて落としながら行う)

目的:各関節の可動性を拡大・維持させていくために行なう.歩容やアライメントの改善につなげていく.

方法:背臥位で股関節,膝関節,足関節に対して他動的に運動を加えていく.側臥位で股関節の伸展に対して運動を加えていく.

2)立位動作練習(立ち上がり動作・立位保持・麻痺側への荷重練習,筋力増強練習)

目的:座位・立位で体重を前方・側方に移せるようになり,円滑で効率的な立ち上がりを獲得するために行なう.これらの立ち上がり動作を行うことにより,下肢の筋力増強を行い,麻痺側への荷重を促進し,歩容やアライメントの改善につなげていく.

方法:立位で右手に輪を持っていただき左側に移していただく.輪移しは後方より骨盤帯を把持し体重移動の促すとともにリスク管理として転倒予防を行う.

3)歩行練習

目的:歩行耐久性の獲得,歩容の確認を目的に行なう.

方法:リハ室外廊下,もしくは病棟4FをQuad-caneにて歩いていただく.歩行距離や時間を徐々に延長していく.障害物(杖,段差)を置いた歩行.リスク管理として近位見守りにて行なう.

4)階段昇降練習

目的:家屋構造より玄関,部屋間に段差があるため,自宅復帰を目的としているために,段差昇降を中心に行う.

方法:歩行練習中に,段差の昇降を行い,まずは部屋間の10cmの段差から玄関の30cmの段差へ徐々に段差高さを上げていく.

1)関節可動域練習(麻痺側への各関節は筋緊張を軽擦法にて落としながら行う)

目的:各関節の可動性を拡大・維持させていくために行なう.歩容やアライメントの改善につなげていく.

方法:背臥位で股関節,膝関節,足関節に対して他動的に運動を加えていく.側臥位で股関節の伸展に対して運動を加えていく.

2)立位動作練習(立ち上がり動作・立位保持・麻痺側への荷重練習,筋力増強練習)

目的:初期評価時の目的に加えて,家屋評価より問題点として挙がったトイレへの移乗動作獲得のため自宅トイレを想定した立位動作練習を追加.

方法:遠位L字手すりを非麻痺側上肢で把持した後,非麻痺側下肢を軸に身体を反転し座面に背を向けた立位をとり,着座.

3)歩行練習

目的:歩行耐久性の獲得,歩容の確認を目的に行なう.

方法:リハ室外廊下,もしくは病棟4FをQuad-caneにて歩いていただく.歩行距離や時間を徐々に延長していく.障害物(杖,段差)を置いた歩行.上肢に錘を着ける事により痙性抑制.リスク管理として近位見守りにて行なう.

4)床からの立ち上がり練習

目的:自宅復帰後の事を考え,万が一転倒した後の床からの起き上がり動作を見につけていただく.

5)ホームエクササイズ指導

目的:自宅復帰後の事を考え,自分でできる運動を覚えて定期的に行っていただけるように指導をする.

Ⅶ.考察

 本症例は〇〇年〇〇月〇〇日に右脳出血を発症し,左片麻痺を呈し,既住歴に自律神経失調症,肝疾患を持つ利用者様である.現在,老健にて入所されておりリハビリテーションを行っている.全体像としては明るく社交的であり,リハビリを行うことにも非常に積極的であり,現在の施設での生活から自宅での生活を望んでいる.

本症例利用者様のHopeは「自宅に帰りたい」であり,また〇〇年〇〇月に退院を目標とされていることを統合して考えると,ADL面では時間はかかるものの自立している状態であるため,自宅復帰後寝たきりの状態で廃用症候群にならないためや,歩行頻度を増大するためにも,歩行の耐久性を向上させることが必要であると考えた.また家屋構造より玄関,部屋間に段差があることからも,立位で前方,側方(特に麻痺側)への体重移動をさせるといった立位動作能力の向上が最重要課題であると考えたため,歩行耐久性,立位動作能力の向上のためのバランス能力に主に着目してそれらを阻害する問題点を抽出し,治療を行った.

初期評価時の本症例の歩行として,左右股・膝関節屈曲位,左骨盤挙上後退,非麻痺側下肢へ偏った姿勢をとり麻痺側への荷重が減少していることが主として見られた.まず,両股・右膝関節が屈曲位であることは,本症例利用者様は以前入院していた回復期病院で歩行練習をせずに常に車椅子上での移動をしていた過去がある.車椅子上では股関節屈曲,膝関節屈曲での姿勢をとるため,そのような過去により両股関節,膝関節に屈曲拘縮が生じているのではないかと考えた.この股・膝関節の屈曲拘縮による影響で体幹が前屈位になっている状態を代償的に背部の筋群にて固定的に使っていることを触診から確認し,そのことから静止立位での重心は後方へと偏位としておりバランス能力低下が生じていると考えた.この重心の後方偏位は立ち上がり動作時や歩行時の不安定感にも影響を与えており,また市橋1)によると筋を固定的に使うことで筋の感覚器としての作用は低下すると報告されているため,平衡反応も起こりづらい状態になっていると考えた.反応や反射での平衡維持が困難な場合,バランス保持の中でも過度な体幹の固定など筋の努力的な活動による保持になってしまうことが考えられ,その結果が歩行時の易疲労性,耐久性の低下につながる要因の一つであると考えた.

次に左骨盤の挙上後退が見られることについては,片麻痺における共同運動パターンが見られているためであると考えた.また脚長差(左>右)が生じているため,骨盤を挙上後退することにより脚長差を減少させるような姿勢をとっていると考えられ,共同運動パターンの出現へも影響を及ぼしているのではないかと考えた.これらの立位動作は,左骨盤を引くことで重心を後方に保った姿勢をとることになり,下肢を揃えた立位において右足底は均等に荷重がかかるものの,左足底は踵側に荷重がかかるといった不均等な状態となり,全体として右足底側の後方に重心が偏位している状態にあると考えた.この重心の偏位は,歩行分析より左足関節の背屈制限も見られることから,左足底接地において左下肢が外旋することからも左踵部に荷重がなされている事が確認できた.この重心の後方偏位により前方への重心移動に必要以上の体力を使わなくてはならない事や,左足底面に均等に荷重がかけられないことにより麻痺側への荷重困難につながりバランス能力の低下,歩行耐久性の低下につながる要因と考えられた.その他にも左骨盤の挙上後退による影響は,触診からも確認できるように両側腰背筋,右広背筋の筋緊張が亢進している事が考えられた.それにより左遊脚相で振り出し困難を招くため,さらに腰背筋の筋緊張を亢進させ左骨盤挙上後退を強めるため,連合反応により左下腿三頭筋・左後脛骨筋の筋緊張が亢進し,左足部内反・足関節底屈が生じ,これら筋緊張の影響により続く左立脚相で荷重が困難となると考えた.またSHBによる固定で尖足位を制限し歩行の円滑化を図る事は最重要であると考えるが,足関節・足部の可動域制限を生じさせ左立脚相での下腿動作を阻害し膝関節の運動制限が起こり,連鎖的に股関節の屈曲・骨盤の挙上後退を増強するという影響も装着により受けており,荷重困難を助長していることも考えた.

これら初期評価時に見られた歩行時の耐久性,バランス能力を阻害している左右股・膝関節屈曲位,左骨盤挙上後退,麻痺側への荷重困難に対して関節可動域練習,立位動作練習,歩行練習を治療として行った結果,最終評価時で著明に見られた変化として体幹の左側屈が減少し,前額面上にて体幹が正中位に近づいた姿勢での歩行が著明に観察された.このことから,麻痺側への荷重量が増大しているものと考えられる.これらの麻痺側への荷重が増大した要因として,最終評価時の歩行時の触診より大殿筋を主とする左殿筋群の収縮力が初期評価時よりも増大したことによる影響が大きいと考える.麻痺側の立脚期に支持性が得られないことから非麻痺側の下肢に荷重が偏位していたと考えられる事から,治療としてブリッジ運動による殿筋群の強化,歩行中歩容改善のために常に麻痺側に荷重をすることを促していたことが麻痺側の荷重増大につながったのではないかと考える.これらは,立位の安定性に関与する筋として大腿四頭筋,中殿筋といった殿筋群の作用が大きいとする報告2)がされていることからも麻痺側立脚期の支持性が増大したと考えられ,立位時での支持基底面の拡大が得られたと考えられる.

また関節可動域練習を行ったことにより,右膝関節屈曲拘縮5°改善,左股関節屈曲拘縮5°改善が主として得られた.これら可動域の改善により,歩行時中の矢状面にて体幹の前傾姿勢がより正中位に保持されるようになったと考えられる.前傾姿勢がより正中位に保てるようになったことにより,代償的な背筋群での固定的作用を軽減させることが触診からも確認できて,重心の後方偏位であった状態が前方へ偏位し,拡大した支持基底面もより前方に位置していると考えられる.これらによりバランス能力の向上につながり,より麻痺側下肢での支持性が向上したことと,固定的作用を軽減した事により筋による過剰な努力が低下し,歩行時の耐久性向上につながったと考えられる.これらは,渡辺3)らの筋を固定的に作用する事で歩行時の疲労度は増大するとの報告からも,過剰な努力が軽減した事により歩行耐久性の向上が認められるものと考えられる.歩行時の上肢へのアプローチとしては,本利用者様も「左腕が震えて歩きにくい」との訴えがあったことから左手関節にご本人が一番やりやすいという1.5kgの重錘を着用して,上肢の屈曲パターンを抑制した治療を行った.これらのアプローチをしたことでも歩行時の耐久性向上,麻痺側への荷重増大を認めた.このことは左上肢への意識を軽減させることによる歩行の円滑化と,上肢の痙性を抑制したことによる左下肢への影響が考えられる.宮崎ら4)によると,上肢の痙性を抑制する事で下肢の痙性が低下するとの報告がされている.このことから,左下肢の痙性が減少し歩行時の左下肢の振り出しが容易になったことで歩行の耐久性向上につながったと考えられる.また左下肢の共同運動パターンを抑えられる事と,右膝関節の屈曲拘縮改善による脚長差の減少により,歩行中の骨盤挙上後退が減少したことが認められた.これら骨盤の挙上後退が減少したことにより,重心の後方偏位がより前方に偏位して支持基底面が前方に存在していると考えられ,バランス能力の向上につながるものと考えられる.これらは最終評価時の歩行分析にて左MS時の下腿の内旋から外旋動作が見られなくなったことからも考えられる.また両側腰背筋,右広背筋の筋緊張亢進も触診より低下しており,左下肢の振り出しが容易になることにより耐久性の向上へもつながったと考えられる.

 以上の治療プログラムを行ったことにより主として麻痺側への荷重増大が見られ,歩行時の耐久性向上,バランス能力の向上につながったと考えられる.これらは,バランステストのFRでも増大していることからも確認できる.しかし,現在まだFRにて8cmとのことから,FBSのFRの転倒予測境界値は15cmであるとの山田ら5)の報告があることからも転倒の危険性は十分にあるものと考えられる.これらを改善するために今後も積極的な理学療法介入は必要であるが,在宅復帰によって現在の運動量を維持することは難しくなるものと考えられる.そのため体力低下が生じ,転倒のリスクが増加する可能性も考えられる.在宅では日中は誰もおらず,一人きりになってしまうため社会的交流が少なくなることも考えられる.そのため,転倒後の床からの立ち上がり方法や,自宅で一人で可能なホームエクササイズの指導を治療として行っていればより良かったのではないかと考えられる.現在入所時でも寝ていることが比較的多く,在宅ではなお寝ていることが多くなり結果として寝たきりや活動性低下により体力が低下してしまうことも考えられる.活動量低下により認知機能の低下にも影響を与える可能性が考えられる.そのため歩行時の耐久性向上・維持を引き続きできるような環境設定は必要となってくると考える.

今後の生活を含めた提案としては,在宅復帰後も現在検討中であるが在宅リハビリの実行と社会的交流の促進,ならびに体力・機能維持の継続をしていくことが必要であると考える.そのため町内会などの行事の参加によって社会的交流の促進し,閉じこもり生活から脱却する必要がある.そのためには友人や周りからサポートする人達の協力が必要となってくる.また自宅において一人でもできる趣味を作りだすことで活動量や役割を見出すことができるのではないかと考える.そのために,アプローチとして趣味を見つけられるように促して日々の習慣付けを行っていればよかったのではないかと考える.その他にもベッドの高さや枕の位置,つまずきの原因となるため居室の整理整頓といった,機能面の維持や改善に留まらず,在宅復帰に向けた環境整備や協力体制も並行して行う必要があるのが今後の課題となると考える.

 

Ⅷ.おわりに

学生という立場ではありますが技術,知識等に関してまだまだ未熟なところが多々あり痛切さを感じている.このような経験からさらに上のレベルに近づけるように努力していきたいと考える.今回担当させていただいた利用者様,ご家族,またご多忙の中ご指導して下さったスタッフの先生方に大変深く感謝申し上げます.

 

Ⅸ.参考・引用文献

1)市橋則明 他:運動療法学-障害別アプローチの理論と実際-.文光堂,2008,2,pp435-449

2)笠原美代子・他:片脚立位と下肢筋力の関係.理学療法25,142,1998

3)渡辺丈眞:高齢者転倒の疫学.理学療法,18(9),pp841-846,2001

4)宮崎信次 他:上肢の反射抑制肢位が上肢の筋緊張および下肢の痙性に与える影響の定量化.バイオメカニズム学会誌 24(3), 174-182, 20000801

5)山田拓実:高齢者の平衡機能と運動療法.PTジャーナル,41(1),pp25-33,2007

 

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疾患名
特徴
脳血管疾患

脳梗塞

高次脳機能障害 / 半側空間無視 / 重度片麻痺 / 失語症 / 脳梗塞(延髄)+片麻痺 / 脳梗塞(内包)+片麻痺 / 発語失行 / 脳梗塞(多発性)+片麻痺 / 脳梗塞(基底核)+片麻痺 / 内頸動脈閉塞 / 一過性脳虚血発作(TIA) / 脳梗塞後遺症(数年経過) / トイレ自立を目標 / 自宅復帰を目標 / 歩行獲得を目標 / 施設入所中

脳出血片麻痺① / 片麻痺② / 片麻痺③ / 失語症 / 移乗介助量軽減を目標

くも膜下出血

片麻痺 / 認知症 / 職場復帰を目標

整形疾患変形性股関節症(置換術) / 股関節症(THA)膝関節症(保存療法) / 膝関節症(TKA) / THA+TKA同時施行
骨折大腿骨頸部骨折(鎖骨骨折合併) / 大腿骨頸部骨折(CHS) / 大腿骨頸部骨折(CCS) / 大腿骨転子部骨折(ORIF) / 大腿骨骨幹部骨折 / 上腕骨外科頸骨折 / 脛骨腓骨開放骨折 / 腰椎圧迫骨折 / 脛骨腓骨遠位端骨折
リウマチ強い痛み / TKA施行 
脊椎・脊髄

頚椎症性脊髄症 / 椎間板ヘルニア(すべり症) / 腰部脊柱管狭窄症 / 脊髄カリエス / 変形性頚椎症 / 中心性頸髄損傷 / 頸髄症

その他大腿骨頭壊死(THA) / 股関節の痛み(THA) / 関節可動域制限(TKA) / 肩関節拘縮 / 膝前十字靭帯損傷
認知症アルツハイマー
精神疾患うつ病 / 統合失調症① / 統合失調症②
内科・循環器科慢性腎不全 / 腎不全 / 間質性肺炎 / 糖尿病 / 肺気腫
難病疾患パーキンソン病 / 薬剤性パーキンソン病 / 脊髄小脳変性症 / 全身性エリテマトーデス / 原因不明の歩行困難
小児疾患脳性麻痺① / 脳性麻痺② / 低酸素性虚血性脳症
種々の疾患が合併大腿骨頸部骨折+脳梗塞一過性脳虚血発作(TIA)+関節リウマチ

-書き方, 脳血管疾患, 施設(老健など), レポート・レジュメ