【膝前十字靭帯損傷術後】レポート・レジュメの作成例【実習】

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、レポート・レジュメの作成例シリーズ。

今回は、「膝前十字靭帯損傷術後」の患者のレポート・レジュメです。

実習生にとって、レポート・レジュメの作成は必須です。

しかし、書き方が分からずに寝る時間がほとんどない…という人も少なくありません。

当サイトでは、数多くの作成例を紹介しています。

紹介している作成例は、すべて実際に「優」の評価をもらったレポート・レジュメを参考にしています（実在する患者のレポート・レジュメではありません）。

作成例を参考にして、ぜひ「より楽に」実習生活を乗り切ってください！

トコル

レポート・レジュメの書き方を詳しく知りたい！という方は、この記事（レポート・レジュメの書き方！完全まとめ【記載例70以上】）も参考にしよう！

今回ご紹介するレポートの患者想定

「膝前十字靭帯損傷術後」の患者のレポート・レジュメ作成例

はじめに

今回、左膝前十字靭帯損傷術後の症例に対して評価を行う機会を得たので報告する。

一般的情報

氏名：　

年齢：50歳代　

性別：女性

身長：cm

体重：kg

医学的情報

診断名：左膝前十字靭帯損傷

合併症：なし　

現病歴：〇〇年〇〇月〇〇日に自転車乗車中に乗用車による左折巻きこみにより，左膝前十字靭帯を損傷した．受傷から98日後にM病院にて再建術を施行した．術後翌日よりリハビリを開始，術後7日目には軟性装具での歩行を開始，術後15日目に退院した．術後17日目に当院でのリハビリを開始した．

既往歴：なし

常服薬：なし

個人的情報

家族構成：既婚・5人家族(夫，本人，夫の母，子2人)　

キーパーソン：夫

職業歴：小学校教員(昨年○月～休職中．○月職場復帰予定)

家屋状況：2階建ての一軒家，階段(手摺無)，洋式トイレ(手摺無)，風呂場(手摺有)，リビング2階．

通勤手段：自転車，地下鉄，徒歩

所要時間：30分

職場環境：エレベーター無し，洋式トイレ各階に1ヶ所設置．

主訴：階段の降り時に左膝に痛みが生じること．

本人のneed：1ヶ月後に職場復帰したい．

他部門からの情報

＜受傷日＞

Dr:：Jerk Test(＋)　Lachman Test(＋)

MRI：LFC　 Bone Bruise (骨挫傷)　 ACL(前十字靭帯)消失　MM(内側半月板)変性断裂

Xp：PF‐JT(膝蓋大腿関節)　OA(変形性関節症)軽度　内側狭小化軽度

＜術後17日目＞

Dr：受傷より98日後に再建術施行(ST4重single AMB)　 Lachman Test(－)

MRI：MM(内側半月板) OK　水腫なし

Xp：骨萎縮(＋)

理学療法初期評価

(評価日：術後89日~94日目)

①全体像

膝軟性装具を装着し独歩可能．

②視診・触診

腫脹(＋)：膝蓋骨下部～内側部，外上部

熱感(＋)：膝蓋骨内下部（内視鏡を挿入した術部中心）

③疼痛

安静時痛(－)　動作時痛(＋)

部位：膝蓋骨上縁(階段右下肢を降下時)

④形態測定

⑤関節可動域測定(以下ROM)

＊表中のPは痛みを示す．

下腿を前方に引き出し時には痛み無．

膝蓋大腿関節において膝蓋骨の可動性は外上方は正常，右に比べ下方と内上方は可動性低下．

⑥徒手的筋力検査(MMT)

⑦筋緊張

立位では左右腰椎レベルの半棘筋が過緊張．

背臥位では左の内側ハムストリングス，大腿二頭筋が過緊張．腸腰筋は短縮．

⑧姿勢観察

背臥位：腰椎は前弯，左腸骨は後方回旋位．右股関節は外旋位，左股関節は中間位．足関節は底屈・回内位で左側より右側が大きい．

端座位：左腸骨は後方回旋位．両側の肩甲骨は前傾・挙上・外転・上方回旋位，左側がより強い．股関節は内旋位，下腿は外旋位，距骨下関節は回外位，リスフラン関節は回内位(右＞左)．

立位：壁に背をつけ立位では腰椎は4横指分の前弯．腸骨は後方回旋位，PSISとASISの高さの違いは右側1.5横指，左側0.5横指．両側の肩甲骨は前傾・挙上・外転・上方回旋位，左側がより強い．股関節は内旋位，下腿は外旋位，距骨下関節は回外位，リスフラン関節は回内位．(右＞左)

⑨動作観察

＜起き上がり＞(背臥位→弯曲座位)

背臥位から，両上肢挙上位から伸展．頸部を伸展，腰椎を前弯，骨盤を後方回旋し，体幹を屈曲．両上肢を床に着き，体幹を支え，弯曲座位に．

＜立ち上がり＞(端座位→立位)

端座位より，腰椎前弯，腸骨後方回旋位，体幹の屈曲・股関節の屈曲の順で大きくなった．殿部を台から浮かせ足関節を軽度背屈，腰椎をより前弯し，足趾を屈曲．そして，体幹の前方移動が不十分な状態のまま股関節・膝関節を伸展．その後，足関節を背屈位から底屈させ，股関節・膝関節をより伸展しながら立位に．

⑩歩行観察

＜右下肢立脚期＞

立脚初期は，腸骨は左回旋位，股関節は屈曲・内転・内旋位，膝関節は軽度屈曲位，下腿は外旋位，足関節は背屈位，足趾は軽度伸展位．立脚中期には，体幹は軽度左側屈位，骨盤は右偏位，股関節は軽度屈曲・内旋位，膝関節は伸展位，足関節は底屈位．立脚後期には，股関節は軽度伸展位，膝関節は伸展位，足関節は底屈位，足趾は伸展位．

＜右下肢遊脚期＞

遊脚前期には，体幹はほぼ正中位，骨盤は左偏位，膝関節は軽度屈曲位，足関節は中間位であった．遊脚後期には，体幹は軽度右側屈位，骨盤は右偏位，股関節は屈曲位，足関節は背屈位であった．

＜左下肢立脚期＞

立脚初期は，体幹はほぼ正中位，骨盤は右回旋位，股関節は屈曲・内転・軽度内旋位，膝関節は軽度屈曲位，下腿は外旋位，足関節は背屈位，足趾は軽度伸展位であった．立脚中期には，体幹は軽度右側屈位，骨盤は左偏位，股関節は軽度屈曲・内転・内旋位，膝関節は伸展位，足関節は底屈位であった．立脚後期には，骨盤は右偏位，股関節は軽度伸展位，膝関節は伸展位，足関節は底屈位，足趾は伸展位であった．

＜左下肢遊脚期＞

遊脚前期には，体幹はほぼ正中位，骨盤は右偏位，膝関節は軽度屈曲，足関節は中間位であった．遊脚後期には，体幹は軽度左側屈位，骨盤は左偏位，股関節は屈曲位，足関節は背屈位であった．

⑪階段昇降

＜右下肢上段＞

体幹は右側屈，左腸骨を後方回旋させ，右股関節屈曲・内旋，右膝関節屈曲・外旋させて1段昇る．

＜左下肢上段＞

体幹は左側屈，右腸骨を軽度後方方回旋させ，股関節屈曲・内旋，膝関節屈曲させて1段昇る．

＜右下肢下段＞

体幹は左側屈，左腸骨を後方回旋させ股関節を外旋させる．膝関節は屈曲が小さく前方に出てこないため右下肢接地時に左膝関節の屈曲が大きくなる．

⑫FIM

(126/126)

問題点(ICF)

＜健康状態＞

左膝前十字靭帯損傷術後

＜心身機能・身体構造＞

#1．術部の癒着および圧痛

#2．腫脹(＋)　熱感(＋)

#3．腸骨後方回旋

#4．大腿骨内転・内旋

#5．MMT：伸展・屈曲・左右回旋2

#6．MMT：左大腿四頭筋4，右5

#7．疼痛：階段下り時，膝関節屈曲145°P(＋)

#8．ROM域制限

＜活動＞

#9．歩行は可能．

#10．階段昇りは可能．

#11．階段降りにて疼痛

＜参加＞

#12．通勤

#13．職業復帰

＜環境因子＞

#14．通勤

#15．職場(小学校) 

#16．家屋

＜個人因子＞

#17．教職員

#18．年齢50歳代

#19．女性

考察

本症例は，左前十字靭帯損傷術後3ヶ月経過し，日常生活レベルでも膝軟性装具着用した状態であった．受傷は自転車に乗車中，車の左折巻込みによる交通外傷であった．評価時は階段を降りるときに痛みを訴えていた．職業は小学校教職員で，○ヶ月後に職場復帰予定であった．

　階段を降りるときの痛みの原因は膝蓋大腿関節の痛みと考えた．①膝関節伸展のROMにおいてActive， Passiveにて痛みがないことより，大腿四頭筋の収縮時痛，短縮時痛ではないと考えた．②膝伸展のMMTにおいても痛みがないことから大腿四頭筋の収縮時痛ではないと考えた．③内視鏡を挿入した術部周辺に腫脹があること，膝蓋大腿関節の可動性が低下していることから膝蓋大腿関節の痛みと考えた．

本症例は階段を降りるときに，大腿骨内転・内旋，骨盤後方回旋しており，この動作に痛みの原因があると考えた．

大腿骨が内転・内旋する原因は内側広筋の筋力不足と考えた．その理由として，①膝関節伸展筋力(大腿四頭筋)②膝関節伸展のROM③内視鏡を挿入した術部周辺での癒着の3点が原因ではないかと考えた．

左腸骨が後方回旋する原因は腹斜筋の筋力不足と考えた．

その理由として，①体幹前屈（腹直筋，腹斜筋）の筋力②腸腰筋が短縮していたこではないかと考えた．

　以上のことから，階段を降りるときの代償動作を軽減するためには，#1術部の癒着解消．#2，腹斜筋の筋力獲得．#3，内側広筋の筋力獲得．の順で重要であると考え，これを要素的目標と考えた．活動的目標としての短期目標(1ヶ月後)は，階段昇降の疼痛の軽減，職場復帰とした．長期目標(3ヶ月後)としては，職業が小学校教職員ということから体育の授業を行うことが必要であると考え，スポーツ復帰とした．

現在，術後3ヶ月ではあるが，ランニングなどの獲得に至っていないが上記の要素的目標を達成することでプロトコルに沿った動作の獲得も可能になると考えた．

レポート・レジュメの作成例をもっと教えて欲しい！

今回は、「膝前十字靭帯損傷術後」の患者のレポート・レジュメの作成例を紹介しました。

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おそらく、あなたが実習で担当するであろう疾患のほとんどを網羅しているので、ぜひ参考にして実習に望んでください。