【大腿骨頸部骨折+鎖骨骨折】レポート・レジュメの作成例【実習】

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、レポート・レジュメの作成例シリーズ。

今回は、「大腿骨頸部骨折+鎖骨骨折」の患者のレポート・レジュメです。

実習生にとって、レポート・レジュメの作成は必須です。

しかし、書き方が分からずに寝る時間がほとんどない…という人も少なくありません。

当サイトでは、数多くの作成例を紹介しています。

紹介している作成例は、すべて実際に「優」の評価をもらったレポート・レジュメを参考にしています（実在する患者のレポート・レジュメではありません）。

作成例を参考にして、ぜひ「より楽に」実習生活を乗り切ってください！

トコル

レポート・レジュメの書き方を詳しく知りたい！という方は、この記事（レポート・レジュメの書き方！完全まとめ【記載例70以上】）も参考にしよう！

今回ご紹介するレポートの患者想定

「大腿骨頸部骨折+鎖骨骨折」の患者のレポート・レジュメ作成例

【症例紹介】

１）基礎情報

［氏名］

［年齢］歳代

［性別］

［利き手］右手

［要望］早く家に帰りたい、退院したい

２）医学的情報

［既往歴］

#1,脊椎骨粗鬆症

#2,両変形性膝関節

#3,変形性腰椎症

#4,左人工股関節置換術

#5,慢性胃炎

#6,両肩関節周囲炎

#7,閉塞性動脈硬化症

#8,高血圧症

#9,不眠症

#10,左鎖骨骨折

#11,白内障

#12,眼精疲労

#13,右膝蓋骨骨折

#14,右足底部鶏眼

#15,気管支炎

#16,高脂血症

#17,右急性硬膜下血腫

［合併症］特になし

［理学療法対象疾患］

#1,左人工関節置換術後

#2,左鎖骨骨折骨接合術後

［医学的処置］

#1,左大腿骨頚部骨折に対して左人工関節置換術施行

#2,左鎖骨骨折に対して左鎖骨骨折骨接合術施行

［禁忌事項］特になし

［Ｘ線所見］

［服用薬・副作用］

・プロレナール

処方目的：閉塞性血栓血管炎に伴う潰瘍。疼痛および冷感などの虚血性諸症状の改善

副作用：発疹、下痢、悪心、嘔吐、腹痛、かゆみ、めまい

・リバロ

処方目的：高脂血症、高コレステロール血症

副作用：①特に腎機能障害のある人に、筋肉痛、脱力感、CK（クレアチンキナーゼ）値の上昇。②ミオパチー、末梢神経障害、血管炎など過敏症状が報告。③黄疸や著しいGOT・GPTの上昇を伴う肝障害が現れることがある。

（疼痛時）ボルタレン坐薬50mg

（発熱時）ボルタレン坐薬50mg、ボルタレン坐薬25mg、メチロン

（不眠時）ハルシオン、エチセグン

（頭痛時）サリイタミン、ロブ錠

（血圧上昇時）アロトップ、アダラート舌下(狭心症治療剤)

［他部門からの情報］

　Dr ： 左人工股関節置換術は後方侵入、現在オペ後８年経過しているため特別に禁忌事項はなし。左鎖骨骨折骨接合術に関してもオペ後２年経過しているため特になし。転倒に気をつけること。

　Ns ： 認知の問題もあり、薬を飲んだかの確認が必要。他の患者様との対人関係に問題があり、思ったことをそのまま口に出して話すことや、人の好き嫌いが激しいとのこと。お見舞いには、誰も来ていない。

［バイタルサイン］

脈拍：72回／分

血圧：128／78

意識・精神状態・皮膚色：特に問題ない

３）社会的情報

［家族構成］Key Person：姉

［住居環境］当病院２階の窓から見える団地の１階で、玄関までに３段の段差あり（段差約１５ｃｍ）。寝具はベッド。風呂は和式、トイレは洋式である。

［趣味］洋裁。現在は入院中ということで、入浴やリハ室に来ることが楽しみ。

［家族からの要望］なし

【理学療法評価】

１）全体像

　視線が合ったり、挨拶をすると笑顔で答えてくれる。検査・測定にも非常に協力的でコミュニケーションは良好であるが、「この練習は嫌だ」「これくらいの練習ならいい」とわがままな一面も。曜日や日にち、年齢を聴くと笑って誤魔化したり、間違えて答える。リハ室にはT字杖自立歩行で来室、性格は明るく会話をすることが好きなように伺える。リハ室に来るのが楽しみという所からリハビリに対するモチベーションは高いと判断。

２）改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）

得点：12／30点

減点項目：現在の年齢、今日の年月日・曜日、計算、数字の４桁逆唱、5つの品物記憶、知っている野菜の名前をできるだけ多く言う

３）疼痛検査

種類：

#1,運動時痛:他動的関節可動域運動による左肩関節屈曲・外転・外旋・水平屈曲・水平伸展、肩甲骨下制と内転・内転と下方回旋

#2,圧痛：肩鎖関節の周囲・左股関節部（左側臥位時）

部位：

#1,左肩甲上腕関節周囲

#2,左股関節部

誘発される肢位：

#1, 他動的な肩関節屈曲・外転・外旋・水平屈曲・水平伸展時、肩甲骨下制と内転・内転と下方回旋時に左肩甲上腕関節周囲に疼痛誘発

#2, 左側臥位は左股関節部に圧痛を誘発

緩和される肢位：安静時

VAS：

#1,　他動的に左肩関節外旋　　4／10

#1　左鎖骨骨折部に圧痛　　1.5／10

 #2,　左人工股関節部に圧痛　1／10

４）形態測定

（単位はcm）

５）感覚・反射検査

筆先・針を用いて施行

表在知覚

（痛覚）：特に問題なし

（触覚）：特に問題なし

深部感覚(位置覚)

右手指5／5

左手指3／5

右足趾5／5

左足趾4／5

深部腱反射

左右差なし、特に問題なし

６）関節可動域

（単位は　°）→　( )内は自動運動にて実施　※[P]はPain：疼痛

肩関節挙上の際、肩甲棘と水平線がなす角度

※本来30°外転時、肩甲帯は動かない。この時期は肩甲上腕関節による挙上である。外転30°以上では肩甲上腕リズムによる肩甲骨回旋と肩甲上腕関節の外転角が１：２になる。本症例の場合、30°外転時に左肩甲骨が挙上し、体幹も少し右に傾き、下角の位置が左右同じになる。60°外転時には、左において三角筋によるに肩の挙上が著明となる。90°外転は不可能であるが、努力性に90°外転してもらうと非構築性側彎がみられる。

７）徒手筋力検査

(以下MMTと略す)

８）日本整形外科学会　股関節機能判定基準

（Ａ）臨床像の評価　73／100

（Ｂ）レントゲン像の評価　３（人工股関節置換術後、荷重部関節面の不適合なし）

９）肩関節疾患治療成績判定基準

10）ＦＢＳ（Functional Balance Scale）テスト

36／56（Cut off 46）

減点項目：

#1,椅子坐位から立ち上がり：3／4（手を使用して一人で立ち上がり可能レベル）

#2,立位保持：3／4（監視下で２分間立位保持が可能レベル）

#3,移乗：3／4（手を用いれば安全に移乗が可能レベル）

#4,上肢前方到達：1／4（手を伸ばせるが５cm以下、しかも監視が必要レベル）

#5,床から物を拾う：3／4（監視下にて靴を拾うことが可能レベル）

#6,左右の肩越しに後ろを振り向く：2／4（側方までしか振り向けないが可能レベル）

#7,立位で３６０度回転：0／4（回転中介助が必要レベル）

#8,段差踏み換え：3／4（支持なしで８回踏み換えが可能だが、20秒以上かかるレベル）

#9,片足を前に出して立位保持：0／4（足を出す時、立位保持にバランスを崩すレベル）

#10,片足立ち保持：2／4（自分で片足を挙げ、３秒以上保持可能レベル）

11）ＡＤＬテスト

Barthel　Index：85／100点（自立）

減点項目：

#1,入浴（監視が必要なため）

#2,着替え（ズボンの着脱が部分介助）

#3,排便コントロール（座薬、浣腸に部分介助）

12）姿勢およびバランス

１．背臥位（安定)：ベッドにて背臥位の際、肩関節は軽度内旋、肘関節軽度屈曲、前腕回内位で腹部に手をのせていることが多い。両下肢は、特に異常はなく股関節内外旋中間位、膝関節伸展、足関節底屈位である。

２．端坐位（安定）：「いつも通りに腰掛けてください」と示指。左肩が右肩に比べて、前下方の位置にある。骨盤の後傾がみられ、わずかに仙骨支持である。両下肢は、股関節屈曲・外転・軽度外旋、膝関節屈曲である。

静的：両上肢の支持に頼らず、端坐位可能である。

動的：立ち直り反応はみられ、安定している。両上肢を使った棒体操も問題なく行える。

３．立位（安定）：前額面において重心は全体的に左に偏っている。肩の高さに左右差があり、右に比べて左が低い。矢状面において腰部そして顎を前方に突き出した姿勢である。膝関節は伸展している。

 静的：重心線は、前額面において後頭隆起から椎骨棘突起と左肩甲骨内側縁との間、殿裂のやや左側、左膝関節の内側、左内果に落ち、矢状面では、耳垂から肩峰やや前方、大転子のやや後方、膝関節の後方、外果に至る。

動的：転倒への恐怖心からか、立ち直り反応は端坐位の時より反応に乏しい。

13）動作能力

（判定：自立・近位監視・遠位監視・口頭・軽介助・中等介助・最大介助・全介助）

１．寝返り（自立）：背臥位から腹臥位になる際に、一度起き上がりを行ってから寝返る。起き上がりに関しては次に記す。

２．起き上がり（右上肢からの起き上がり：自立、左からの起き上がり：左肩の疼痛・可動域制限のため行わず）

・右上肢からの起き上がり：頸部を屈曲後、右on elbowから腹筋力による体軸内回旋の小さい起き上がりである。

３．椅子坐位からの立ち上がり（自立）：手掌で椅子側枠を掴み、上体を持ち上げるように椅子を下方に押し肘関節伸展する。その際、手関節背屈位をとる。体幹は前屈位で、股関節屈曲、膝関節屈曲し重心前方移動を行い、立ち上がる。その際、頸部が早期から伸展しているため重心が前方に移動できず、たまに失敗する。

４．階段昇降（自立：両サイドに手すりあり。段高１０cmと２０cmの階段あり）

・全体像として、上り・下りともに両サイドの手すり把持よる上肢支持あり。段高１０cmと２０cmの両方の階段昇降可能。

・上り：リハ室にある階段（高さ１０cm）にて行った。転倒防止のため、両サイド手すり把持にて開始。上りでは、歩行開始同様に第一歩を右足から出すことが多い。右立脚期においては、上肢の力も小さく、側方動揺も小さい。左立脚期においては、反対側のときよりも上肢の力は大きく、側方動揺も大きい（ＨＣ時には右方に動揺し、ＭＳ時に左方に動揺する）。

・下り：リハ室にある階段（高さ１０cm）にて行った。転倒防止のため、両サイド手すり把持にて開始。下りでは、第一歩を左足から出すことが多い。高さ１０cmということもあって、上りの時ほど上肢の力を使っておらず、スムーズに下りていく。上りの時同様に側方動揺があるが、下りていくスピードには問題ない。

５．歩行（自立：普段は転倒防止のため、Ｔ字杖歩行）

・10m歩行（杖なし）

Time：24秒

歩数：31歩（右16歩、左15歩）

・リハ室にて杖なし平面歩行を行った。開始肢位は、左足よりもやや前方に右足が位置した状態で、体重心は中心線より左方にある。肩の高さも左右差があり、左肩が前下方に下がった肢位である。第１歩を右足から開始。歩幅においては、左足を前方に振り出した方が右足を前方に振り出した方より小さい。足角でも左右差があり、左足角はある程度角度があるのに対して、右足角は０°もしくはマイナスである。これは歩行周期全般にみられる骨盤帯の左回旋によるものと考えられる。立脚相時間も右立脚に比べて左立脚は短い。歩様では右に比べて左上肢の振りが小さく、跛行がみられ中殿筋麻痺でみられるトレンデレンブルグ徴候を代償するための体幹を患側に側屈したデュシャンヌ様歩行を呈する。

右立脚相においてHC時には、股関節屈曲・膝関節屈伸なし・足関節はやや背屈。重心はやや左にある。FF時には、股関節屈曲・膝関節屈伸なし・足関節底屈。重心は低く、中央にある。MS時には、股関節屈伸なし・膝関節伸展・足関節底背屈なし。HO時には、股関節伸展・膝関節屈伸なし・足関節は背屈。重心がやや左にある。TO時には、股関節軽度伸展・膝関節屈曲・足関節は底屈までいかず振りだす。重心は左にある。

左立脚相において、立脚相時間は右立脚相時間より短い。骨盤帯の左回旋があり、それに伴い足角は右より大きい。HC時には股関節屈曲・膝関節屈伸なし・足関節はやや背屈。重心は左にある。FF時には、股関節屈曲・膝関節屈伸なし・足関節底屈。重心はやや左にある。MS時には、股関節屈伸なし・膝関節屈伸なし・足関節底背屈なし、足角は右に比べて大きく、重心は左方に最も大きく移動する。HO時には、股関節内旋位伸展・膝関節軽度屈曲・足関節は背屈。重心がやや左にある。TO時には、股関節軽度伸展・膝関節屈曲・足関節底屈まではいかず振りだす。重心は正中に近くある。

【問題点】

－心身機能・身体構造Body Function & Body Structures－

#1,左肩鎖関節周囲の運動時痛・圧痛

#2,左人工股関節部に圧痛

#3,上肢長の左右差　　　

#4,下肢長の左右差　　　

#5,上肢周径の左右差

#6,下肢周径の左右差

#7,深部感覚軽度鈍麻

#8,ROM制限（左肩関節屈曲・外転・外旋・内旋・水平屈曲・水平伸展、右手関節掌屈・背屈・橈屈・尺屈）

#9,左下肢筋力低下（左股関節外転・内転・内旋、足関節底屈）

#10,バランス能力の低下

－活動制限Activity Limitation－

#11,歩行能力低下

#12,ＡＤＬ能力低下（入浴、着替え、排便コントロール）

－参加制約Participation Restrictions－

#13,家庭内生活の困難（認知、入浴・着替え動作部分介助、バランス能力低下に伴う）

#14,活動範囲の狭窄（認知、移動・バランス能力低下に伴う）

－個人因子Personal Factors－

#15,認知低下

－環境因子Environmental Factors－

#16,家屋状況（団地の１階で１人暮らし、玄関までに３段の段差あり※段差約１５ｃｍ。寝具はベッド。風呂は和式、トイレは洋式である。）

【ゴール】

１）短期ゴール（自主トレーニング施行開始１週間後）

#1,バランス能力向上：ＦＲ５cm以上

２）長期ゴール（自主トレーニング施行開始６週後）

#2,歩行能力向上：再転倒因子の減少・歩容の改善

【理学療法プログラム】

１）物理療法

目的：左肩関節の疼痛の軽減、筋スパズムの改善、軟部組織の伸張性、循環血流量増加

内容：ホットパック・・・２０分間程度（理学療法治療の直前に行うことで治療効果増大を目的。）

ＳＳＰ・・・１０分間程度（東洋医学の経穴を刺激し、鎮痛・仮骨形成促進・暗示効果を目的。）

超音波・・・３分間程度（細胞活性、軟部組織の伸張性を目的。）

２）関節可動域運動　

目的：拘縮予防、可動域改善、筋スパズム軽減による除痛、活動性の増大、歩容の改善。

内容：モビライゼーション・・・副運動を利用して運動範囲の維持および増大を目的。（可動域制限があればその原因を明確にする。）

傾斜板・・・５分間程度（被動的に運動範囲の維持および増大を目的。）

プーリー・・・１０分間程度（健側上肢で、各方向に患側の腕をゆっくり引き上げる。初期には大結節が比較的肩峰下をくぐりやすい屈曲、あるいは肩甲骨面挙上し、徐々に外転を加えるほうが良い。

棒体操・・・５分間の２セット程度（１ｍ程の長さの棒を使用し、自動介助として可動域運動を行う。）

３）筋力増強・維持運動　　

目的：左下肢筋力増強により股関節の動的安定性、歩容の改善、ＡＤＬの向上を図る。筋力維持、筋の収縮感覚向上も図る。

内容：徒手による抵抗運動・・・関節に痛みがある場合は、等尺性収縮がもちいられる。（最大筋力の４０％以上）

踵上げ運動・・・２０回の２セット（腓腹筋・ひらめ筋など）

つま先上げ運動・・・２０回の２セット（前脛骨筋など）

横歩き運動・・・平行棒内１０往復（中殿筋・小殿筋・大腿筋膜張筋）

４）姿勢矯正運動　　

目的：アライメントの矯正により歩容の改善を図る。

内容：端坐位、立位で骨盤帯・肩甲帯の歪みを鏡用いて視覚的確認をしながら矯正していく。

５）歩行運動

目的：歩容の改善、転倒しにくい歩行の獲得。それに伴う活動範囲の拡大。

内容：平地歩行・・・１０往復程（転倒防止のため平行棒内で行う。正面に鏡を置き、視覚的なところからもアプローチする。）

階段昇降・・・１０往復程（手すりのある階段で行う。）

６）バランス運動

目的：坐位・立位・歩行時の安定性向上。ＡＤＬ能力向上。それに伴う活動範囲の拡大。

内容：５分間の２セット（坐位・立位にて棒体操・リーチ動作の反復など。）

７）ＡＤＬ練習

目的：身の回り動作獲得

内容：本症例のＡＤＬは、ほぼ自立しておるがリスク管理面から考えて、生活指導を行う。

【考察】

本症例は、左人工股関節置換術、H左鎖骨骨折骨接合術を施行した高齢者である。要望は「早く家に帰りたい」「退院したい」である。現在入院しており、転倒防止のため病棟内移動やリハ室まではＴ字杖歩行で来ている。歩行は特徴的であり、デュシャンヌ様跛行がある。ＡＤＬ能力では、ほぼ自立しており“しているＡＤＬ”と“できるＡＤＬ”に若干の差はみられるが、現時点では転倒のリスク管理面から考えると妥当だと思われる。既往として左人工股関節置換術(H・左鎖骨骨折(H・右膝蓋骨骨折(H・右急性硬膜下血腫(Hなどの転倒によるものが多く、高血圧症も既往にあるため、転倒につながる因子を１つでも減少することが最大の目標と考える。改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）で１２／３０点と認知力低下が疑われる。このことも転倒につながる因子と考える。

疼痛検査にて、左肩甲上腕関節周囲に圧痛と運動時痛（他動的関節可動域運動による左肩関節屈曲・外転・外旋・水平屈曲・水平伸展、肩甲骨下制と内転・内転と下方回旋）、左股関節部に圧痛（左側臥位時）があり、共に安静時痛・夜間痛・自動運動時痛（自己制限あり）は殆どない。左肩甲上腕関節周囲の圧痛と運動時痛に対して除痛を最大の目的とし、それ以外に筋スパズムの改善、軟部組織の伸張性、循環血流量増加も目的とし、物理療法を施行する。①ＳＳＰにて東洋医学の経穴を刺激し、鎮痛・仮骨形成促進・暗示効果を目的に１０分間程度施行。②超音波にて細胞活性、軟部組織の伸張性を目的に肩関節包や鳥口上腕靭帯を中心に３分間程度施行。③ホットパックにて除痛、筋スパズムの改善、軟部組織の伸張性、循環血流量増加、理学療法治療効果増大を目的に三角筋を中心に２０分間程度施行する。

形態測定にて、四肢長では、右上肢長が左上肢長より2.0cm短いが、これは右手関節変形による前腕長の短さが原因であると考える。しかし利き手変換をしていないこと、Ｔ字杖を右手で握っていること、食事動作で箸を使っていること、書字動作に問題がないことからＡＤＬ能力上あまり問題はないと考える。しかし、高い所に置いてあるものを取る動作や、テーブル上の遠方にあるものを取る動作などのリーチ動作が障害される。そこで、遠方にあるものを取る時に体軸内回旋をより大きく行うことで代償やバランス機能向上が出来ればと考える。そのために、セラピストは体軸内回旋を促すリーチ動作の反復運動や、バランス機能向上のために不安定板を用いた運動、坐位・立位にて棒体操などを施行する。次に、ＳＭＤにおいて左下肢が右下肢より１cm長いのに対して、ＴＭＤにおいては左下肢が右下肢より1.2cm短い。ＳＭＤとＴＭＤの間には股関節部があり、左右差がある場合は股関節自体の変性が疑われる。本症例は左人工股関節置換術を施行しており、このことが原因と考える。ＳＭＤ・ＴＭＤに左右差がある事は跛行の原因ともなりうる。四肢周径では、全体的に右上肢が左上肢より大きい。これは利き手が右であるということから左上肢より右上肢の筋力が大きいこと、左肩鎖関節周囲に運動時痛があるということから右上肢より左上肢の活動性低下によることが考えられる。大腿周径では、左大腿部（膝蓋骨上縁５・１０・１５cm）が右大腿部（膝蓋骨上縁５・１０・１５cm）より大きい。大腿周径において、膝蓋骨上縁５cm程の位置は主に内側広筋・外側広筋の大きさが影響し、１５cm程の位置では大腿全体の筋群の大きさが影響する。このことから、左大腿部において内側広筋・外側広筋に始まり、大腿全体の筋力低下と考える。そのため、左下肢筋力増強により股関節の動的安定性、歩容の改善、ＡＤＬの向上を目的に筋力維持・増強運動を行う。徒手による筋力増強運動以外に、坐位・立位での踵上げ運動や横歩き運動を次の日に疲労が残らない程度行う。足関節底屈筋、股関節伸筋、股関節内・外転筋の筋力増強を目的に施行する。

感覚検査にて深部感覚軽度鈍麻とあるが、これは認知力低下や加齢による軽度鈍麻と考えられる。深部感覚では受容器がマイスネル小体とパチニ小体、伝導路は脊髄後柱・内側毛帯路である。これに対しては、感覚入力の増大や視覚による代償を普段から促す。

ＲＯＭ検査にて左肩甲帯（伸展・挙上）、左肩関節（屈曲・伸展・外転・外旋・内旋・水平屈曲・水平伸展）、右手関節（掌屈・背屈・橈屈・尺屈）、両足部（外返し・内返し）、胸腰部（回旋・側屈）に制限がある。左肩関節可動域制限においては、本症例は、〇〇年に左鎖骨外側１／３骨折を呈しており骨接合術施行後、早期に左肩へ荷重がかかったことによる鎖骨の変形・肩甲骨の位置不良が大きい。

坐位において、肩甲骨上角の位置に左右差はみられない。しかし、肩峰は右に比べて左は下がっており、下角においても右に比べて左は下内方に位置している。このことから関節窩の傾きは減少し、上腕骨頭を関節窩に押さえ付ける力は弱くなる。つまりは脱臼しやすくなる。その他にＲＯＭ制限因子としては、挙上の際インナーマッスルの筋力低下により、アウターマッスルである三角筋による左肩甲骨の挙上。このことにより上腕骨頭が関節窩に引き付けられなくなり、本来ならば通過するはずの鳥口肩峰アーチを上腕骨大結節が通過できずＲＯＭ制限をきたしていると考える。慢性的な可動域低下による関節包や靭帯の伸張性低下、滑液包の機能低下も考えられる。肩甲上腕関節周囲に疼痛もあり制限となる。肩関節包や鳥口上腕靭帯に対しては超音波療法、棒体操、徒手によるＲＯＭexを施行する。右手関節可動域制限では尺骨変形による骨性制限と、それに伴う軟部組織性制限によるものと考えられる。しかし、前述した通りＡＤＬ能力上あまり問題ない。足関節の可動域では、底背屈は問題なく、特に外返し動作に可動域制限がある。これはＡＤＬにおいて外返し動作が少ないことによる軟部組織性制限と考えられる。胸腰部関節可動域では骨盤後傾による円背を呈し、体幹アライメント異常による骨性制限が大きいと考えられる。ＡＤＬにおいて過度な回旋・側屈は少ないことによる軟部組織性制限も考えられる。

ＭＭＴ検査にて左股関節外転・内転・内旋、足関節底屈筋力に特に筋力低下がみられた。左股関節部には人工股関節置換術を後方侵入で施行しており、その影響と考えられる。この度、筋力低下を示した筋肉は、歩行能力に大きく影響する。このことも跛行がおきる因子の１つと考えられる。なので、筋力増強を目的として徒手による抵抗運動、自主トレーニングとして踵上げ運動、つま先上げ運動、横歩き運動、階段昇降を施行する。

ＦＢＳ（Functional Balance Scale）テストにて、３６／５６点（Cut off ４６）とバランス能力低下を示す。減点項目に椅子坐位から立ち上がり、立位保持、移乗、上肢前方到達、床から物を拾う、左右の肩越しに後ろを振り向く、立位で３６０度回転、段差踏み換え、片足を前に出して立位保持、片足立ち保持があり、すべての項目がＡＤＬ能力と深く関係しておりバランス能力向上は再転倒の防止にもつながるためバランス運動は重要である。坐位・立位にて棒体操やリーチ動作の反復などを施行しバランス能力を高める。

ＡＤＬ検査にて、減点項目に入浴（監視が必要なため）、着替え（ズボンの着脱が部分介助）、排便ントロール（座薬、浣腸に部分介助）とあるが、８５／１００点と自立レベルにある。生活動作指導で対応できると考える。

以上をまとめると問題点として、①疼痛（左肩鎖関節周囲の圧痛・運動時痛、左股関節部の圧痛）、②ＲＯＭ制限（左の肩関節屈曲・外転・外旋・内旋・水平屈曲・水平伸展、右手関節掌屈・背屈・橈屈・尺屈）、③左下肢筋力低下（左股関節外転・内転・内旋、足関節底屈）、④バランス能力低下があげられ、それにより活動制限が起きていると考えられる。上肢において、ＲＯＭ制限・左肩鎖関節周囲の疼痛、特に運動時痛は自発運動の活動性低下を招き、左下肢筋力低下は歩行を考えた場合、非常に大きな問題となってくると考えられる。バランス機能は歩行にも大きく影響しており、このことから短期ゴールはバランス能力向上：ＦＲ５cm以上とした。長期ゴールは再転倒の防止を目的とした歩行能力向上：再転倒因子の減少・歩容の改善と設定した。本症例においては下肢筋力低下・肩関節可動域制限が大きなＦＲ制限因子と考え、そこに着目したアプローチが必要と考える。ゴールに向けた治療プログラム施行の際は、本症例では高齢のため疲労しやすいと考えられるのでＢｏｒｇの自覚運動強度や、既往に高血圧症もあるのでバイタルを測りながらアンダーソンの基準などを用い施行する。

最後に本症例における退院について考えてみる。要望としても「早く家に帰りたい」と退院を望んでいる。住居環境は団地の１階で、玄関までに３段の段差あり（段差約１５ｃｍ）、寝具はベッド、風呂は和式、トイレは洋式で１人暮らしである。このことから玄関までの段差を転倒しないように上り下りできるようになること。その他に風呂場など様々な環境面があり転倒しやすいので、安全に１人暮らしを送れることが目標と考えられる。その為には、転倒の原因となりうる因子を１つでも多くなくすことである。特に歩行能力向上、バランス能力に注目したアプローチが必要と考える。本症例は、普段は非常に明るいが認知力低下もあり、思ったことを口に出して話すことから対人関係がうまくいかないことがある。よって、家族・医療スタッフを含めた地域の人々によるサポートが不可欠であると考える。

【参考文献】

１）編集　奈良勲：理学療法士のための運動処方マニュアル2004

２）著者　片田重彦　他：整形外科手術　後療法ハンドブック改訂第４版2003

３）監修　奈良勲：標準理学療法学　運動療法学各論2005

４）編集　嶋田智明：関節可動障害　メディカルプレス2004

５）編集　吉元洋一　他：理学療法評価法　神陵文庫2000

レポート・レジュメの作成例をもっと教えて欲しい！

今回は、「大腿骨頸部骨折+鎖骨骨折」の患者のレポート・レジュメの作成例を紹介しました。

当サイトでは、数多くのレポート・レジュメの作成例を紹介しています。

おそらく、あなたが実習で担当するであろう疾患のほとんどを網羅しているので、ぜひ参考にして実習に望んでください。