【大腿骨頭壊死+THA施行】レポート・レジュメの作成例【実習】

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、レポート・レジュメの作成例シリーズ。

今回は、「大腿骨頭壊死+THA施行」の患者のレポート・レジュメです。

実習生にとって、レポート・レジュメの作成は必須です。

しかし、書き方が分からずに寝る時間がほとんどない…という人も少なくありません。

当サイトでは、数多くの作成例を紹介しています。

紹介している作成例は、すべて実際に「優」の評価をもらったレポート・レジュメを参考にしています（実在する患者のレポート・レジュメではありません）。

作成例を参考にして、ぜひ「より楽に」実習生活を乗り切ってください！

トコル

レポート・レジュメの書き方を詳しく知りたい！という方は、この記事（レポート・レジュメの書き方！完全まとめ【記載例70以上】）も参考にしよう！

今回ご紹介するレポートの患者想定

「大腿骨頭壊死+THAを施行」の患者のレポート・レジュメ作成例

1．一般患者情報

氏名：

性別：女性

生年月日：

年齢：70歳代

2．社会的情報

趣味：農業（庭の手入れ）

利き手：右

職歴：老人ホームで働いていた。現在は隠居

家族関係：5人家族（下記に示す）

キーパーソン：長男の嫁（40歳代）長女の経営している肉屋にパートで16時頃まで働いている。この為、昼食準備・洗濯・掃除は患者本人が行ない、昼間は不在で介護力としては考えにくい。

要望：家に帰って孫たちの世話をしてやらないといけない。庭に花を植えて、友達にやりたい。

性格：明るく、話し好き、気分の変動大きい、心配症、神経質

退院後の方針：長男宅に同居

家屋状況：患者、カルテより情報を聴取。郊外に一戸建て。家屋での最大の段差は、約20cm。廊下と部屋の段差は約5㎝。廊下の幅は約80㎝～100㎝で手摺りはなし。階段は蹴上げ約20㎝、踏みしろ約30㎝で10段で手摺りは片手すり（上る時右手摺り）。寝室では布団を使用。トイレは洋式。4.5畳の部屋はドアで他は襖。2階のベランダ（雨の日に洗濯を干す）には四方に手摺りあり。風呂には手摺りなし。

3．医学的情報

診断名：左大腿骨頭壊死（〇〇年〇〇月〇〇日初診）

　　　　左THA術後（〇〇年〇〇月〇〇日手術）

　　　　左肩肩板断裂（〇〇年〇〇月〇〇日診断）

障害名：歩行障害、ADL障害、関節可動域制限、筋力低下

主訴：手術の傷の所が痛い（初期評価時）

　　　右肩が痛い、早く退院したい（最終評価時）

現病歴（発病歴）：数年前から左股関節に疼痛あり。Ａ病院を外来で受診する。受診の結果、大腿骨頭壊死と診断される。その結果、当院へ〇〇年〇〇月〇〇日手術目的で入院する。〇〇年〇〇月〇〇日THA手術を行う。〇〇年〇〇月〇〇日にPTS担当となる。

合併症：右変形性膝関節症

X-ray：＊図の添付推奨

入院後の経過：

〇〇年〇〇月〇〇日　入院

〇〇年〇〇月〇〇日　術前評価、理学療法スタート

〇〇年〇〇月〇〇日　手術

〇〇年〇〇月〇〇日　術後理学療法スタート

〇〇年〇〇月〇〇日　端座位、移乗

〇〇年〇〇月〇〇日　歩行訓練

〇〇年〇〇月〇〇日　PWB1/3　　　　

〇〇年〇〇月〇〇日　PWB1/2

〇〇年〇〇月〇〇日　PWB2/3

〇〇年〇〇月〇〇日　FWB

〇〇年〇〇月〇〇日　歩行器

〇〇年〇〇月〇〇日　T-cane

理学療法情報：

　THAの術前トレーニングとして、トランスファー訓練、車椅子駆動訓練を行う。肺塞栓予防として、足趾の屈伸運動・足関節の低背屈運動・腹式呼吸、気道確保として咳ばらいを指導する。筋力に対する訓練は、Quadセッテング・患側に荷重をかけない立ち上がり訓練を行う。

右膝変形性関節症に対する治療として、膝に対する関節可動域訓練（下肢を中心に行う）。

浮腫に対する治療として、両下肢にメドマ－を行う。

服用薬：

• ロルフェナミン

適応：下熱剤作用、鎮痛作用

副作用：発疹、かゆみ、腹痛、胃部不快感

• ムコスタ

適応：胃炎、胃潰瘍

副作用：便秘、発疹、胃腸症状

• フロモックス

適応：抗生物質

副作用：過敏症状では、肝機能障害、血液障害

• フェロミア

適応：造血作用

副作用：吐き気、食欲不振、腹痛、便秘

• ボレー液

適応：抗真菌薬

副作用：刺激作用、かゆみ、発赤、炎症

• アルツ（関節内注射液）

適応：肩関節周囲炎、変形性膝関節症

副作用：蕁麻疹、疼痛、水腫、発赤

• ハルシオン

適応：催眠鎮静作用

副作用：ふらつき、倦怠感、運動反射機能減退、盲瘻状態、健忘、耳鳴、動悸

• キシロカイン（筋肉注射液）

適応：局所麻酔剤

副作用：ショック、浮腫、脈拍異常、眠気、不安、興奮

• デキサート（筋肉注射液）

適応：副腎皮質ホルモン（抗炎症剤）

副作用：うつ状態、下痢、悪心、胃痛

４．他部門からの情報

・主治医から：〇〇年〇〇月〇〇日

本症例のゴールは一本杖歩行、リスクは筋力低下による再転倒、治療方針はクリパスのとおりである。手術は、後側方進入（Gibson変法）であり、屈曲・内転・内旋が禁忌肢位である。右足関節の腫張についてであるが、老人性の特発的な浮腫又は、右変形性膝関節症の為か、断定できない為、経過観察中であるが、足関節に対する影響はないそうである。浮腫は、術前から見られ、術後臥床時軽減、理学療法開始後出現した。　

・主治医から：〇〇年〇〇月〇〇日

患者からの左肩痛の訴えの為診察の結果、加齢による肩板断裂と確定する。以前より、疼痛のない肩板断裂であった可能性もあるが、手術後点滴の時に肩を自分で勝手に固定していた為に誘発された可能性がある。患者は心配症の為、病状については伝えない。

・看護師から：〇〇年〇〇月〇〇日

日常の病室の生活においては、同室者とのコミュニケーションは良好で温和に過ごしており、日記を書く習慣があるようである。自室におけるSLRなどのリハビリは、看護師の促しにより行うだけで積極的とはいえない。しかし、車椅子に乗ることを好むようで、安静度が守れず、自己判断で車椅子に乗ったり、歩いたり自分勝手な面が見られる。ADLについては、食事はベッド上端座位で自立、更衣は下半身（ズボン）は要介助、整容は自立、入浴は清拭、排便は昼間は介助者監視での病棟トイレ使用、夜間は病室にてポータブルを使用している。

・看護師から：〇〇年〇〇月〇〇日

ADLについては、食事はベッド上端座位で自立、更衣は自立、整容は自立、入浴は浴室への移動はシャワーチェア－で介助者による移動の介助要し、体幹前面は自ら洗えるが後面は介助者に洗ってもらう、更衣は自立、排便は夜間においても病室にてポータブルを○月○日より使用していない。初期時より、更衣ではズボンの着脱が可能になり自立し、入浴では介助が必要ながらも改善が見られる。肩の痛みに関しては、アルツを2回行なった。確定診断については、知らない。

・看護師から：〇〇年〇〇月〇〇日

服薬に関しては、現在はハルシオンのみである。ADLについては、介助が必要なのは、入浴のみである。シャワーチェア－で入室し、体幹前面は自分で洗体し、後面のみ介助者に洗ってもらう状態。病室変更については、夜の失禁の事を同室者から看護師に対して発言があり精神的にストレスとなり、うつ状態を助長したと考えられる。そのため○月○日変更となる。その結果、リハビリに対して意欲が向上したと考えられる。

・看護師から：〇〇年〇〇月〇〇日

術後のストッキングについては、基本的には術後1ヶ月ではずしてよいが、本症例の場合足背の浮腫が見られた場合のみ装着する。

５．理学療法評価

５．問題点

６．ゴール設定

７．治療プログラム

８．治療経過

９．考察

本症例は、数年前から左股関節に疼痛あり、大腿骨頭壊死と診断され、今回手術目的で（THA）入院した70歳代の女性である。

術前は長男の家に同居しており、息子夫婦・孫の世話を行なっていた。入院後の発言、性格的な事も考えると、家族の世話をする事が好きであり、生き甲斐であるとも考えられる。

1．問題点について

初期の段階においては、家庭復帰に必要な能力として、歩行能力、階段昇降能力、立ち上がり能力があり、問題点として、Disabilityは、歩行能力の低下、ADL能力低下（床からの立ち上がり、入浴）があり、そのImpairmentに内筋力低下、関節可動域制限、筋の短縮、歩行動作の協調性の低下を挙げていた。

　筋力低下については、頚部屈曲、体幹屈曲、股関節屈曲、外転、膝関節屈曲、伸展について弱化が見られた。その為、腹筋、ブリッジ、左下肢SLR、外転筋等尺性収縮による筋力増強、大腿四頭筋の抵抗運動による筋力増強を行なった。

腹筋は、腹筋の筋力増強による、歩行時の体幹の安定を目的に行なった。しかし、最終評価におけるMMTにおいては、筋力増強の効果は認められない。この原因として、考えられることは、筋の収縮を得ていなかった事である。本症例は、座位・立位をとらることからもMMTにおいて3レベル以上の筋力はあると考えられる。しかし、筋力増強の際、正しい筋収縮の方向・方法を導いていなかったと考えられる。

ブリッジは、殿筋・背筋の筋力増強による、歩行時の体幹の安定を目的に行なった。しかし、最終評価におけるMMTにおいては、初期評価時MMTの測定を行なっていない為、筋力増強があったかどうかはっきりとは言えない。

左下肢SLRは、股関節屈筋の強化、下肢筋の筋力増強により歩行の安定を目的に行なったが、最終評価におけるMMTにおいては、筋力増強の効果は認められない。この原因として、考えられることは、筋力増強訓練時に足部の内外旋などの代償運動で行なった事が考えられる。

外転筋の抵抗運動で、等尺性収縮による筋力増強運動は、強化により歩行の安定を目的に行なった。しかし、最終評価におけるMMTにおいては、筋力増強の効果は認められない。この原因として、考えられることは、股関節の外旋運動などの代償運動で行なった事が考えられる。

大腿四頭筋の筋力増強を目的に両膝関節伸展抵抗運動を初期の段階から取り入れた。その結果、左においては筋力増強の効果が見られたが、右においては見られなかった。この原因として、考えられることは、座位で行う際、体幹の前後屈の代償運動で行なった事が考えられる。

　起き上がり動作、歩行動作などは改善している事から考えると、筋力増強訓練の方法が正しくなかった事も考えられるが、初期の評価が正しくなかった事も考えられる。

　関節可動域制限、筋の短縮については、股関節屈曲、足関節の背屈に改善が見られる。初期の段階では、平行棒内歩行時に左足関節底屈位であった為、左足関節の背屈のみ問題点としたが、現段階においては歩行に関して大きな影響を与える因子ではなかったと考えられる。これは、体幹の後傾における代償動作であったと考えられる。しかし、訓練時評価を行ってみると、膝伸展位での足関節背屈において右が左より底屈が大きかった。この事から、腓腹筋を伸張しその後、評価してみるとほぼ同じ背屈角度となった為、左足関節の背屈制限は下腿三頭筋の短縮であったと考えられる。

股関節屈曲に於ても、訓練前の評価より伸張訓練後の屈曲角が大きくなる事から、同じように、考えられる。

　歩行動作の協調性の低下に関しては、杖歩行においては改善が見られなかった。左遊脚期に体幹を側屈して、振り出すことを体幹・骨盤の回旋がない為であると分析した点に間違えがあったからである。その為、腸脛靭帯のロックにきずく事が出来なかった事は、反省すべき点である。

　その他、ADL評価においては、Barrhel　indexでは、移乗・歩行・着替えにおいて改善が見られ80点になっている。

　四肢周径においては、左下肢においては手術後の熱感も消失し、腫張が軽減したと考えられるが、右下肢においてはMMTの結果からも筋力低下とも考えられる。

2．訓練について

　本症例の訓練内容については、大きく伸張訓練、関節可動域訓練、筋力増強訓練、筋再教育、歩行訓練の5つから構成される。訓練の順序としては、伸張訓練で筋の緊張・短縮を取り除いた後、関節可動域訓練、筋力増強訓練と進める事が、運動の阻害因子も少なくなり、効果的であると考えられる。また、筋力増強訓練については、体幹屈筋に限り筋再教育を行なった後、行うように考えた。これは、MMT測定では、体幹屈曲は2であるのに、立位や歩行が可能な事から、実際のところ、3以上あるとから筋の使い方が上手く行なえていないと判断したからである。

　伸張訓練は、体幹に対する訓練・股関節に対する訓練に分けられる。

体幹に対する訓練は、①腸肋筋・最長筋伸長を行う。本症例は、歩行時腸脛靭帯で体幹をロックした歩行を行う為、伸展パターンである事が考えられる。しかし、ベッドサイドで端座位を取った際も、体幹を伸展して座る様子が伺える。この現象は、体幹屈曲筋の弱化も考えられるかもしれないが、腸肋筋・最長筋などの短縮によりこの姿勢が楽であるとも考えられる。その為、腸肋筋・最長筋伸長は必要であると考える。

股関節に対する訓練は、②ハムストリングス伸長を行う。これは、屈曲の制限因子となる可能性がある為である。

膝関節に対する訓練は、②ハムストリングス伸長④下腿三頭筋伸長を行う。伸展制限がある為、歩行時に於ても足底接地から始まる歩行になっている為、伸展制限の改善の為にも必要であると考える。

③大腿直筋伸長⑤腸腰筋伸長に関しては、歩行訓練による左下肢への負担の大きい為筋緊張が高い為、左のみ行う。

方法は、Ⅰｂ抑制を利用する。拮抗筋からの抑制（Ⅰa抑制）に対し通常の興奮のみでは、抑制は見られないが、伸長が強ければおこる抑制（Ⅰｂ抑制）であり、受容器は腱紡錘で、強い反射収縮が起こり、筋が断裂することを防いでいる。Ⅰｂ抑制により筋の抵抗が弱まり、筋の伸張性が拡大する時間10秒～20秒行う。

　関節可動域訓練は、伸張訓練を行なった後、関節自体に対する訓練で、より可動域の改善のために行う。①股間節・膝関節②体幹屈曲③体幹回旋を行う。②体幹屈曲③体幹回旋は、歩行時腸脛靭帯で体幹をロックした歩行を行う歩行時の歩容の改善の為にも重要であると考えられる。

　筋力増強訓練は、①殿部挙上②腹筋③抵抗運動による等張性外転筋運動④抵抗運動による等張性内転筋運動⑤抵抗運動による等張性膝屈曲筋運動⑥抵抗運動による等張性膝伸展筋運動を考えた。

①殿部挙上においては、以前は膝屈曲位で行っていたが、大腿四頭筋の筋力により殿部を挙上する様子が伺えたこと、膝関節への負担の軽減からこの肢位で行うように変更した。

②腹筋は、以前は効果がMMTの測定よりないと判断した為、筋再教育を取り入れて、行うこととした。

③抵抗運動による等張性外転筋運動④抵抗運動による等張性内転筋運動は、踵接地時に動揺が見られた事、MMTの測定結果から必要であると考えた。

⑤抵抗運動による等張性膝屈曲筋運動⑥抵抗運動による等張性膝伸展筋運動は、歩行時に膝の伸展による踵接地等が見られない事、MMTの測定結果から必要であると考えた。

③から⑥に関しては、文献より筋力増強が目的の為には、最大筋力の1/2～2/3で行とあることより強度を考え決定した。

上肢の筋力増強についてであるが、MMT測定結果後の判断になるが、左肩は肩板断裂がある為、疼痛もあり積極的に肩関節周辺を訓練するべきでは、ないて考える。痛みが、出ない程度に上腕の筋の訓練は必要であるとも考えられる。一方、右上肢は杖の保持など利き腕である事からも、弱い筋がある場合、積極的な訓練を考える必要がある。

筋再教育については、②③については、体幹筋の使い方を覚えることにより歩容の改善をはかる為に取り入れることを考えた。

歩行訓練については、現在、1周50mの訓練室内を5～6周歩行可能な為、250～300mから始め、徐々に増やしていく事を考えた。リハ室内でのT－caneから屋外歩行へと実用的な歩行を徐々に取り入れていきたいと考える。

左肩の疼痛については、高齢者の肩板断裂で、文献より局所の安静と消炎鎮痛剤による炎症の安静化をはかる事が多く、運動療法を勧める事が炎症を増悪させる^（8）とある事より、特に肩周辺の訓練を痛みがある場合、取り入れる必要性はないと考えた。

3．ゴールについて

本症例の最終ゴールは、家庭に於ての家事動作の自立、歩行の自立である。現在の歩行の状態では不安定な為、杖歩行も遠位監視レベルであり、歩行における自立も難しく、家事動作は不可能であると考えられる。世話好きな性格であることを考慮すると、家庭に帰った場合、以前行なっていた家事などは、全て行うのではないかと考えられる。

本人の情報収集より、2階に上がって洗濯物を干すことも以前はしていたようだが、左肩のことを考えると片手で支持しての、荷物を運ぶ動作なども不可能であると考えられるが、行う危険性は十分ある。そのうえ、再転倒のリスクなどを考えると、全ての家事動作は１階で行なえる事が、リスクが少ないと考えられる。また、キーパーソンである長男の嫁は、パートに出ており昼間の看護力としては考えにくい。このようなことと、本人の要望を考え合わすと、昼間一人で家にいるのは危険である為、デイサービスなどの利用を考え、家族が家に居る時間帯に家事を行うようにする事が良いのではないだろうかと考える。

１０．参考文献

1. 真島英信：生理学改訂第18版：文光堂：1986
2. 鈴木重行：IDストレッチング：三輪書店：1999
3. 理学療法7巻4号： 1990年7月：pp239-247
4. 理学療法学24巻3号： 1997年：pp201-204
5. 中村隆一　齋藤宏：基礎運動学第5版：医歯薬出版：2000
6. 千住秀明　他：運動療法Ⅰ：神稜文庫：1999
7. 石井斎　武富由雄：図解理学療法技術ガイド第2版：文光堂：2001
8. 寺山和雄　辻陽雄：標準整形外科学第7版：医学書院：1999

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