【関節リウマチ+強い痛み】レポート・レジュメの作成例【実習】

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、レポート・レジュメの作成例シリーズ。

今回は、「関節リウマチ（RA）+強い痛みを訴える」患者のレポート・レジュメです。

実習生にとって、レポート・レジュメの作成は必須です。

しかし、書き方が分からずに寝る時間がほとんどない…という人も少なくありません。

当サイトでは、数多くの作成例を紹介しています。

紹介している作成例は、すべて実際に「優」の評価をもらったレポート・レジュメを参考にしています（実在する患者のレポート・レジュメではありません）。

作成例を参考にして、ぜひ「より楽に」実習生活を乗り切ってください！

トコル

レポート・レジュメの書き方を詳しく知りたい！という方は、この記事（レポート・レジュメの書き方！完全まとめ【記載例70以上】）も参考にしよう！

今回ご紹介するレポートの患者想定

「関節リウマチ+強い痛みを訴える」患者のレポート・レジュメ作成例

【一般情報】

氏名：

年齢：歳代

家族構成：息子が3人いる。特に次男とその妻が世話をしている。

キーパーソン：次男

【医学的情報】

診断名：関節リウマチ

主訴：寝返りをうつだけで痛く、寒いときが一番つらい。じっとしても痛いので起きて人と話すと気がまぎれる。

ホープ：歩きたい。自分でトイレに行きたい。

家族のホープ：痛みをやわらげてあげたい。動きをよくしてあげたい。

現病歴：歳代で関節リウマチに罹患、歩行障害がありB病院に入院。

既往歴：〇〇年〇〇月〇〇日　慢性胃炎、骨粗鬆症

　　　　〇〇年〇〇月〇〇日　右下腿慢性閉塞性動脈硬化症

　　　　〇〇年〇〇月〇〇日　後縦靭帯骨化症

　　　　〇〇年〇〇月〇〇日　腎のう包、慢性肝炎

　　　　現在A施設にて入所

投薬内容：

• リードラー
• ケジフェレ
• アルシオドール
• アルキサー
• ガスイサン
• インダンレ　カプセル

他部門からの情報：

Ns：意思はしっかりしていて、反応も返ってくる。リハビリを始めてから、外出をあきらめかけてきているが意識、知能面がはっきりしているのでなかなか難しいところがあり、また、よその人に迷惑をかけるのではと、おしっこが気になって外出できない。食事は箸を使って食べている。食欲はあり、嚥下状態も良いが、おしっこを気にして水分はあまり取らない。便はほとんど出ない。注射、くすりは嫌いで自分からは、注射を打ってほしいとは言ってこない。体がくすりに慣れてきて利きにくい状態にある。全身状態は天候に左右されやすく、状態が悪い日は頭が痛いなど訴える。朝6時におきて、タオル干しなどを手伝ってくれて、何かを出来ること、何かの役に立てることを感じることはいいのではないかと思う。

【理学療法評価】

全体像

車椅子自走ができるが、介助時間の関係で、リハ室やトイレには介助者が押してきている。笑顔がよく見られ、受け答えもしっかりしているが、日内や日毎の体調も変わりやすく、動作や精神状態はその日、その時間によってさまざまである。表情や言動、行動から本当に困ったときにしか第3者を頼らず、できることは自分でしようとするが、逆にそれまでは我慢しているようにも感じられる。リハビリは積極的に行っており、病室でも自主練習を行っているが、リハ室に来るのは、リハビリをするというより今抱えている不安を聞いてもらいたい、紛らわしたいというような印象も受ける。

局所症状

RA特有の疼痛はほとんどの関節にみられる。変形もほとんどの関節にみられ、特に目立つものは、両膝関節、両肘関節、両手関節、両手指（スワンネック変形、尺側偏倚）である。以下に車椅子坐位時と運動時の疼痛を示す。

VASで評価、最大の痛みを10、全く痛くないを0、として10段階で評価した

疼痛／10

コメント：疼痛が大きすぎる。このような痛みでは車椅子に平然と座っていられないので、この数値はどこの疼痛がどこより痛いかの参考程度に理解してもらいたい。

Stainbrokerのstage分類

　軟骨、骨破壊、関節変形（尺側編位）、筋萎縮があるのでそれに近い「StageⅢ：軟骨ならびに骨破壊・関節変形（亜脱臼、尺側編位、過伸展）・強度の筋萎縮」と判定。

Stainbrokerのclass分類

本症例の日常動作は食事以外介助を要するので「Class３：日常動作がすべて高度に制限される」と判定。

ROMテスト

肩甲帯、肩関節のROM（単位：°  疼痛：P）

開始肢位：車椅子坐位で測定、両肘は拘縮のため軽度屈曲位

コメント

⑤（右）筋力低下によるものと思われる。MMT2

　（左）自動は筋力低下によるが、他動は疼痛による。MMT2

⑦（右）肩の外旋ができないため。

　（左）疼痛に対する恐怖心などの精神的理由から動かそうとしない

⑨疼痛のため。

上肢のROM（単位：°   疼痛：Ｐ）

コメント

②③④（左、右）関節破壊、拘縮ため

#5関節破壊による変形にため

手指のROM（単位：°   疼痛：P）

コメント

#7両手指の第2,3,4,5指にスワンネック変形が、左手指の第3,4,5に尺側変位がみられる

手指の変形のため全体的に可動域が足りないところがあるが、ADLの場面の現状で特に問題となるほどの可動域制限はない。その理由として、箸を使うことができる、ボタンをとめることができる、ペットボトルを持つことができる、ヨーグルトの蓋を開けることができる、などがあげられる。

下肢のROM（単位：°   疼痛：P）

臥位で測定

コメント

②日中は車椅子で過ごし、膝関節の屈曲拘縮があるため臥位でも伸展をとることは難しいので、屈曲拘縮があると思われる。また、膝関節のストレッチングのした後股関節痛が現れるのは、短縮した腸腰筋が膝の伸展とともに相対的に伸ばされたためと思われる。

⑧関節屈曲拘縮のため

⑩変形によるもの

頚部・体幹のROM（単位：°   疼痛：P）

車椅子上で測定

コメント

#1痛みが出ない範囲で行っている

MMT

頚部、体幹

下肢反動で起き上がる際、屈曲位で固定しているので3はあると推定できる

下肢反動で起き上がるので、2～3はあると推定

肩

コメント

屈曲30°の位置で中等度の抵抗に抗することができなかった

外転90°の位置で中等度の抵抗に抗することができなかった

肘、前腕、手

コメント

⑤（左）手指の屈曲による代償が出現した

⑥（左）手指の伸展による代償が出現した

手指

コメント

握力は、右手で約80センチの棒を持って靴やスリッパを動かすことができるぐらいある。握手では3はあると推定できる。

ピンチ力はボタンをとめることができる、ヨーグルトの蓋を取る、割り箸を割ることができるくらいの力を有する。

下肢

【食事動作】

コメント

基本的に食事動作は全く介助なしに自立しているが、いつも食べ残している。

【入浴動作】

【更衣動作】

【整容動作】

【排泄動作】

コメント

トイレ動作はズボンの上げ下ろし以外はすべてできる。車椅子、便座間の移乗は介助してもらっているが、車椅子、ベッド間はできているので、トイレでも可能だと推定する。

【起居・移動動作】

【問題点】

Impairment

#１　全身の疼痛

#２　両膝関節の荷重時疼痛

#３　右肘関節の運動時疼痛

#４　左肩関節の運動時疼痛

#５　両股関節の疼痛

#６　両手関節の疼痛

#７　両肩関節の屈曲、外転制限（特に左）

#８　両肘関節の屈曲拘縮

#９　両手関節のROM制限

#１０　両股関節の屈曲拘縮

#１１　両膝関節の屈曲拘縮

#１２　両足関節の背屈制限

#１３　頚部の回旋制限（特に左）

#１４　両肩関節屈筋群の筋力低下

#１５　両下肢の伸展筋力低下

#１６　右膝伸展角度と左膝伸展角度のちがい

#１７　両上肢屈筋群の筋力低下

#１８　朝のこわばり

#１９　易疲労性

Disability

#２０　更衣動作全介助（#１、#３、#４、#６，#７，#８，#９、#１８，#１９）

#２１　入浴動作全介助（#１、#２，#７，#８，#９，#１４，#１７、#１８，#１９）

#２２　整容動作部分介助（#１、#３，#４，#６，#７，#８，#９、#１８）

#２３　寝返り動作困難（#１、#１３、#１５）

#２４　立ち上がり困難（#１、#２，#５，#１０，#１１，#１２，#１５，#１６）

#２５　トイレ動作一部介助（#１、#２，#３，#４，#５，#６，#７，#８，#９、#１０、#１１、#１２、#１５、#１６、#１８、#１９）

Handicap

#２６　生活環境の狭小化

【ゴール】

短期ゴール(4週間)：自助具を使ったADL能力向上

長期ゴール：外出

【対策】

物理療法

自助具を使ったADL訓練

装具療法

関節可動域練習

【考察】

　本症例は、歳代でリウマチ（RA）と診断された歳代の患者様で、現在リハビリテーションを受けている。本症例の全身状態は天候に左右されやすく、状態が悪い日は頭が痛いと訴える。このことに注意して以下に進めていく。

　疼痛は静止時、運動時ともに認められる。特に肩関節、肘関節、膝関節は運動時に顕著に表れる。中でも左肩関節は少し触られるだけでも、激しい拒否反応を示し、なかなか触らせてもらうことができなかった。ROMでは肩関節の屈曲、外転、外旋、肘では伸展などの痛みが強い。

　ROMは関節の破壊、疼痛、筋力低下によって主に制限される。拘縮は疼痛軽減をはかるためにとろうとする疼痛回避姿勢の影響が強い。特に肩関節、肘関節、膝関節、手関節は制限が強く、ADLの場面でも強く影響してくる。特に肩関節、肘関節のROM制限はリーチ機能を障害し、ADLテストでも入浴、更衣動作に影響を及ぼしている。実際の場面では棒をリーチャーとして使っている。

　右下肢の筋力低下は、廃用性のものと考えられる。それは立位保持訓練の際に特にわかりやすく見えていて、膝関節のROMが左膝のROMに比べて小さいことから、立位時ほぼ左足に体重が乗っており、右足の踵は浮いていて、身体は左よりになっている。これが実際のADL場面で同じように起こっているものと考えられる。例えば、移乗動作や車椅子駆動のときに起こっていると考えられる。

　モチベーションの低下はできるのにしない、できそうなのにやろうとしないことがあげられる。具体的には、移乗動作はできるのにわざわざ看護師を呼んで介助させていたり、車椅子駆動ができるのに押してきてもらったりしている。もちろん疲労や疼痛の影響も考えられるが、できるのにしないということはモチベーションの低下があると考える。また逆にできるのにさせてもらえないであるとか、できるのに環境によってできないことも考えられる。施設のほうでは介助の効率化のためにできるのにさせてもらえないパターンが多々ある。このことができることを阻害し、「どうせできないから」といったモチベーションの低下につながることもあり得る。それと、疼痛もモチベーションの低下につながる。

　手指の変形は両手の第2,3,4,5指にスワンネック変形が、左手の第3,4,5指に尺側偏倚がみられる。現状はさほどADLを阻害していないが、スピード、エネルギーの観点からみるとやはり、問題点として上がってくる。またこれから確実に変形は進行していくので、それに対する対策を今のうちから行うべきである。

　疲労はRAについて回るもので切り離せない。本症例の場合は午後に移乗をする際に臀部が上がらなくなったり、動きがぎこちなくなることはしばしばだった。リスク管理の面や評価する際に数値的な差が出てくることを頭に入れておかなければならない。

ADL能力低下はリーチ機能低下による入浴動作や更衣動作にかなり影響が出ている。1番大きな問題はズボンやパンツが履けないということであろう。これは主訴にも上がっている1人でトイレに行きたいことを阻害している。

移動能力低下は車椅子だが明らかにスピードが遅すぎることと段差を乗り越えるのに相当苦労していた点である。屋内なら問題ないが屋外だと高確率で移動は阻害される。

生活環境狭小化は1つの理由として、トイレにいけないということが考えられる。トイレに自由にいけないことによって外出は必ず制限される。家庭復帰困難は今の状況だと家族は、介護量が多すぎて面倒を看きれない。ここも同じでトイレが自立していれば日中一人にしておいてもなんとかできそうなのは想像できる。

以上これらの問題点が少しでも改善されればADL上の制限を少なくすることができる。

次に対策について述べる。

はじめに物理療法（温熱療法）をあげた。これは運動の前処置としての効果もあるし、鎮痛、血行促進、筋スパズムの軽減があげられる。また疼痛の軽減によりモチベーションがあがる人もいる。

自助具の活用

自助具の目的には、ROM、筋力、感覚低下の補助および代償、巧緻性、協調性の補助、関節保護、エネルギー節約、両手動作の代償と補助などがあげられる。これを踏まえ使用する自助具を選択し、ADLを指導していく。

食事：柄の太いスプーン、曲がりスプーン、箸蔵君、滑り止めつきの皿など

食事動作は代償動作をうまく使いながらおこなっている。箸を使っているがややぎこちない。変形の進行とともに将来把持力が低下するかも知れないので、自助具を使った練習を行っていたほうがよい。

把持能力が落ちた場合は柄の太いスプーンを使う。手指より肘や肩の問題が影響する。とくに肘の屈筋が落ちた場合は、他方の手で支えて介助したり、曲がりスプーンを利用する。道具以外では食卓を高くしたりして食器と口の距離を近くするとよい。

整容：長柄洗顔ブラシ、ジャンボつめきり、長柄ヘアブラシ、レバー式水道栓、固定式ブラシなど。

今のところ結髪、顔をタオルで拭く、手を洗うといった項目はできているので、整容動作ではつめを切ることができないのでこれに対してジャンボつめきりを使用する。

更衣動作：ボタンエイド、リーチャー、ソックスエイド、ズボンエイド

前開きのシャツは動きの悪いほうから袖を通し、よいほうを後方に回して他方の袖を引き寄せる。本症例の場合、この方法だと、服を後方に回す動作が困難なので、そこはリーチャーを利用する。靴下を履くときはソックスエイド、脱ぐ時は自力で脱ぐかリーチャーを使う。靴下はあらかじめ、履きやすいものに改造しておくとよい。

排泄：トイレベンチ、足上げ式便座、ウォシュレット

便器は膝関節の負担を避けるためにも洋式のほうが良い。立ち上がりを容易にするためには、便座を補高したり、足上げ式便座を使う。ズボンの上げ下げはズボンエイドや、リーチャーを使う。移動に関してトイレ内の手すりの配置、広さ、などを考慮しなければならない。トイレベンチはシートスペースが大きいので移乗がしやすい。しかし、現状でズボンの上げ下ろしをすることは困難なので、更衣動作と共に練習を進行していく。

入浴：長柄ブラシ、ループ付きタオル。

身体を洗う際には長柄ブラシやループ付きタオルを利用する。髪はループ付きシャンプーやブラシや長柄付きヘアブラシを使う。洗体動作は関節をいつもより速く、細かく動かさなければならない。疼痛を引き起こすかもしれないので注意する。タオルを絞るときにはそのまま絞らず、水道栓などの蛇口を利用してタオルを絞る。

装具療法

　手指にスワンネック変形がある。指の変形は巧緻動作を困難にするので、PIP関節が固まらないうちに、指輪型のものをはめるとよい。尺側編位には尺側編位予防矯正用スプリントを使う。

生活指導

　関節の変形や破壊を防止するため、ある動作を遂行する際できるだけ大きい関節を用いて、小さい関節には負担をかけないようにしたり、変形しやすい方向のストレスを避けたりする。

　テーブルを拭くときなどは横に拭くと、手関節・手指共に過負荷がかかる。手関節手指を中間位で前後に行うと、負荷を軽減できる。コップは取っ手がついたものをそのまま、取っ手の部分をもつと、尺側編位を助長するので、下からコップを支えることにより、手指にかかる負担を軽減できる。手関節を中間位にできればもっとよい。車椅子の操作も尺側編位を憎悪させる。

【参考文献】

1. 藤村武史　監修：ここがポイント！整形外科疾患の理学療法、金原出版株式会社、2005
2. 土屋弘吉　編：日常生活活動（動作）－評価と訓練の実際－（第3版）、医歯薬出版株式会社、2005

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