【内包梗塞+片麻痺】レポート・レジュメの作成例【実習】

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、レポート・レジュメの作成例シリーズ。

今回は、「内包梗塞+片麻痺」の患者のレポート・レジュメです。

実習生にとって、レポート・レジュメの作成は必須です。

しかし、書き方が分からずに寝る時間がほとんどない…という人も少なくありません。

当サイトでは、数多くの作成例を紹介しています。

紹介している作成例は、すべて実際に「優」の評価をもらったレポート・レジュメを参考にしています（実在する患者のレポート・レジュメではありません）。

作成例を参考にして、ぜひ「より楽に」実習生活を乗り切ってください！

トコル

レポート・レジュメの書き方を詳しく知りたい！という方は、この記事（レポート・レジュメの書き方！完全まとめ【記載例70以上】）も参考にしよう！

今回ご紹介するレポートの患者想定

「内包梗塞+片麻痺」の患者のレポート・レジュメ作成例

Ⅰ．はじめに

今回、右内包梗塞により左片麻痺を呈した症例について、自宅退院が決定しており、退院後のQOL向上を目標に理学療法評価行った。評価結果をもとに問題点の抽出、治療プログラムの立案を行なう機会を得たのでここに報告する。

Ⅱ．症例紹介

一般的情報

【性別】女性

【年齢】80歳代

【身長】cm

【体重】㎏

【BMI】18.2

【利き手】右

【主訴】左側が上手く使えませんね。　

【HOPE】歩けるようになりたい。ゲートボールをしたい。

【NEED】立位・歩行耐久性の獲得　　

【職業】主婦　【趣味】ゲートボール

医学的情報

【診断名】脳梗塞（右内包）

【障害名】左片麻痺　　　

【現病歴】

〇〇年〇〇月〇〇日　構音障害、左不全片麻痺出現し入院。右内包梗塞と診断され保存的療法を続ける。

〇〇年〇〇月〇〇日　リハビリ目的で当院に転院。

【既往歴】

〇〇年〇〇月〇〇日　子宮筋腫手術

〇〇年〇〇月〇〇日　左大腿骨頸部骨折にて人工骨頭手術施行

【合併症】高血圧

【内服薬】タケプロン・マグミット（制酸剤）ブロプレス・カルブロック（降圧剤）プルゼニド・アローゼン（下剤）

【画像情報】右内包に梗塞後変化のLDA確認

【他部門情報】

Dr.：左不全片麻痺でMMT4レベル。日時の見当識障害があるようだが動作指示の理解は良好。

Ns.：食事は全粥、キザミ食。ナースコールを押さずにトイレに行くことやW/Cのブレーキかけ忘れが見られる。夜間頻尿で失禁もある。

SW：介護保険利用援助を行う。リハゴールに応じサービスを調整する。

OT：退院後の家事動作の獲得を目標にアプローチしている。

社会的情報

【家族構成】夫と2人暮らし。　

【キーパーソン】姪

【入院前の生活】家事は姪御さんの手伝いを受けながらも行っており、週に3回のゲートボールを楽しみにしていた。デイケアに週2回通い、入浴も行っていた。

【家屋構造】集合団地の1F。

道路から玄関までの段差は3段。スロープ、手すりあり。玄関は手すりあり。上がり框は5㎝。廊下幅136cm。手すりなし。トイレは洋式で扉は外開き。手すりあり。寝室は6畳の和室。寝具はベッド。浴室は引き戸。浴槽の高さは約68cmで外寸70×80cm。手すりあり。

Ⅲ．理学療法評価

全体像

口頭指示は入りやすく、リハビリに対しても協力的である。顔色や皮膚の状態は良好。麻痺は軽度であるが本人は気になる様子であった。

バイタルサイン

評価前　血圧138/68 脈拍68

評価後　血圧148/70　脈拍72

姿勢観察

【背臥位】頭部過屈曲、頚部伸展、脊柱後弯、両肩甲帯挙上・前方突出、両肩関節伸展、両肘関節屈曲、骨盤後傾・右回旋、両股関節屈曲（右＞左）、両膝関節屈曲（右＞左）、両足関節底屈（右＞左）

【考察】　

円背が大きく枕を高くしなければ背臥位も困難である。脊柱が後弯、骨盤が後傾位にあり腹部の筋も働きづらい状態にあると考えられる。肩関節の伸展は円背と肩甲帯の前方突出によるものであり、筋緊張は前面、上腕二頭筋や大胸筋が亢進していると考えられる。骨盤は右回旋しており、右側の殿筋の筋緊張が左に比べて高いことが考えられ、これは脳梗塞と大腿骨頚部骨折の既往の影響が両方考えられる。

【座位】頭部過屈曲、頚部伸展、脊柱後弯、両肩甲帯挙上（左＞右）、両肩・肘関節屈曲、体幹右回旋、骨盤後傾・右回旋、両股関節屈曲、両膝関節屈曲、両足関節中間位

【考察】　

前額面の重心線はほぼ中央に落ちているものと考えられるが、矢状面では円背の影響があり、頚部が過伸展し頭部が前方突出しているため、殿部が作る上には重心線は落ちていない。背臥位と同様、骨盤が右回旋しており左側より右側の殿部に体重が乗っていると考えられる。両上肢はそれぞれ両大腿のうえに乗せており、体重を支えていると考えられる。

【立位】頭部過屈曲、頚部伸展、脊柱後弯、右側肩甲帯下制、両肩関節中間位、両肘関節軽度屈曲、右側骨盤挙上、骨盤後傾・右回旋、両股・膝関節軽度屈曲、両足関節背屈

【考察】

円背が大きく頚部が過伸展し頭部が前方突出している。骨盤後傾で腰椎の前弯も消失し、膝も軽度屈曲位になっている。前額面では右側の肩甲帯が下制、骨盤が挙上位にあり右側の体幹筋の過緊張が考えられる。体幹の伸展を指示し円背姿勢を矯正していただいても軽度の伸展が起きるのみで姿勢の改善は観察されなかった。姿勢保持に必要な抗重力筋の筋緊張の低下などではなく長年の姿勢による脊柱の構築学的な問題が大きく考えられる。前方突出した頭部の重力を支えるために後方重心であり、バランス能力にも大きく影響を与えていると考えられる。

片麻痺運動機能テスト（Rrunnstrom Stage）

上肢：StageⅤ　下肢：StageⅤ　手指：StageⅥ

Ashworthスケール

【考察】

各関節の主動作筋の筋緊張を検査するために被動性検査を行なった。各関節ともに屈曲時に感じられた被動性を表しており、大きな左右差は見られなかった。肘関節の結果からは上腕二頭筋、股関節・膝関節は内転筋群・ハムストリングスの筋緊張の亢進がそれぞれ予想されると考えられる。姿勢観察からもそれらの筋の筋緊張亢進は予想でき、ROM-T時の痛みとの関係、動作における影響については以下、記載していく。

感覚検査

【触・痛覚】　左側上下肢軽度鈍麻（右側を10として7-8/10）

【運動覚】　n.p

深部反射・クローヌス・病的反射

ホフマン反射：両側陰性

ワルテンベルク反射：両側陰性

バビンスキー反射：両側陰性

膝クローヌス：両側陰性

足クローヌス：両側陰性

【考察】

各反射検査からも左右差や異常な亢進など異常所見は観察されなかった。検査結果からは、脳梗塞、大腿頚部骨折の既往による異常な筋緊張の亢進や錐体路障害などの病的な意義は定義づけできない。

関節可動域検査

（以下ROM）

※1側臥位にて測定。左側臥位は不可

※2内転筋にNRSで6/10の痛み

※3大腿直筋にNRSで5/10の痛み

※4ハムストリングスにNRS4/10の痛み

※5ハムストリングスにNRS3/10の痛み

※6外側広筋、TFLにNRSで6/10の痛み

【考察】

体幹伸展の可動域制限は円背の影響であり、座位では体幹を伸展させても中間位には戻せなかった。円背にともなってアライメントとして頭部が前方突出、頚部が過伸展している。通常の姿勢ですでに頚部は伸展されており、その影響で頚部のそれ以上の伸展は制限されていると考えられる。痛みの評価についても行なったが右側の内転筋と左側の大腿外側面に一番痛みを感じているようである。上肢については動作の中で痛みを感じることはない。

徒手筋力検査（以下MMT）・握力

【考察】

体幹以外の全て筋については、端座位でそれぞれの主動作筋の運動方向へ動かしたあと、徒手抵抗に対して等尺性収縮を測定した。

筋力に関しては体幹はＭＭＴで3レベルであり、麻痺側が非麻痺側に対して低下していた。麻痺の影響もあるが意識的に非麻痺側を使っている生活の影響も大きいと考えられる。筋自体の問題以外での原因としては左側は上下肢ともに感覚鈍麻があり筋力が十分に発揮できていないことが考えられる。さらに体幹についても屈曲・回旋ともにアライメントとの関係で筋力が発揮しづらいことも考えられ、これらの筋力の低下が動作に与える影響については考えなくてはならない。

Functional Balance Scale（以下FBS）

合計29点

【考察】

FBSの点数は29点で転倒の危険性が高いとされるカットオフの45点を大きく下回った。各検査項目からみると支持基底面を狭くした状態でのバランスの保持が難しいようで重心動揺が大きいことと安定性限界の狭小化が考えられる。Functional Reachなど動的なバランス能力も予想していたよりは高い結果となったが、同年齢同姓の平均値（26.7±8.9cm）からも有意に低く11.3cmでカットオフ値である15.3cmからも低いため転倒の危険性は高いと考えられる。

下肢荷重

静止立位（右/左）　17/25kg

最大荷重（右/左）　30/35kg

【考察】

体重計を用いて荷重検査を行なったところ麻痺側の方が重心がかかっていることがわかった。意識的に非麻痺側を使っているあまりのPusher様の症状が考えられ、非麻痺側への重心移動が行なえていないことによるものであると考えられる。

姿勢反射

【考察】

前後における頚部、体幹の立ち直りはアライメントの問題によりほとんど観察されなかった。座位姿勢において側方への刺激に対して立ち直りは観察されたが、立位においては観察されなかった。立位は右方向への刺激を加えた時の踏み直りも観察されず、右側への重心移動が困難であることが考えられる。立位において刺激に対してはほぼ直立のまま保持しようとしており、立ち直り反応が働かないことは安定性限界の狭小、バランス能力の低下につながる。それが立位保持能力の低下、歩行能力の低下につながる。反射や反応における平衡維持が困難な場合、バランス保持のなかで過度な体幹の固定など筋性の保持に頼る割合が高くなることが考えられ、その結果が易疲労性にもつながると考えられる。脊柱の可動性の問題もあるが姿勢保持反応を獲得させ、前後左右への重心移動を促していく事で長時間の立位保持、歩行能力の改善につながると考えられる。

動作観察

連続歩行

屋内、T-cane歩行で連続歩行可能な時間を測定した。2分15秒を経過した時点で「少し休みましょうか」などと疲労の訴えがあり、歩行率や歩幅の減少、左下肢の引きずりが観察されるようになった。4分10秒の時点で「そろそろ限界です」との言葉が出たため中止した。

10m歩行試験

【考察】

屋内歩行で耐久性を評価したが自覚的な疲労の訴えが大きく、また歩容の変化もみられることから筋持久力の低下が予想される。血圧や心拍数に問題が見られないことからも、心肺機能としての運動耐容能はこの程度の運動では問題ないと考えられる。家事動作や趣味であるゲートボールを再び始めるためにも、まずは日常生活の活動性を向上させ、筋持久力の向上を目指していかなければならないだろう。歩行機能としてはまず安定した歩行を獲得する必要があるため、速度などの能力については問題としないが、歩幅が小さい分を歩行率を上げて距離を稼いでいるようである。歩容自体も不安定であるが、現時点での歩行能力では平地のみであっても屋外歩行は難しいと考えられる。

MMSE

見当識：5/10

記銘：3/3

計算：2/5

再生：0/3

言語：8/8

構成：1/1

合計19/30点　

【考察】

ＭＭＳＥの結果に関しては合計19点で20点以下が認知症の疑いとされるカットオフ値よりは低い。日時の見当識と再生に大きく減点が見られるものの、その他の項目に関しては問題が見られず、認知症に関しても重度のものではないと考えられる。

高次脳機能検査

半側空間失認：線分二等分、視覚的消去で問題なし。

TMT-A：2分30秒

TMT-B：11分10秒

【考察】

以前車椅子自走時に前輪をぶつけるなどの様子がみられたため、半側空間失認と注意障害に対しての検査を行った。半側空間失認に対しては検査の結果異常なかった。注意障害について、ともに標準の時間を大きくオーバーしており、注意の持続と変換についての障害が予想される。注意の持続と変換が困難であることはＡＤＬ動作や趣味活動への影響も考えられる。これがどの程度まで影響を及ぼすかについては病棟での生活を聴取したりすることから予想し、治療プログラムを立てる際にも考慮していかなければならない。

FIM

【考察】

病棟内でしているADLを評価した。ほとんどのADLが修正自立か監視で行なえているが、入浴については軽度介助が必要である。入浴の際、床面が濡れており滑りやすい上に、浴槽のまたぎ動作が不安定で、転倒の危険性があるため介助を必要としている。更衣は上衣・下衣ともに修正自立であるが、関節可動域やバランス能力の低下から下衣更衣のほうが困難な印象である。排尿・排便について夜間に投薬を行なっていたこともあり減点したが徐々に改善してきているようである。移乗、清拭ともに減点となっているが、バランス能力の低下とともに、フットレストの上げ忘れやブレーキのかけ忘れ、夜間の危険行動など認知面での問題も原因となっている。コミュニケーションは良好であるが、先に述べたように危険行動が見られることもあり問題解決の点で減点した。

　ADL動作を阻害する要因としてバランス能力の低下、耐久性の低下、認知面の問題がある。これらの問題により病棟ADLに介助、監視が必要となり減点となっている。

Ⅳ．問題点抽出（ICIDH）

Ⅴ．ゴール設定

STG（1M）病棟内ADL（入浴・夜間移動）修正自立

LTG（3M）屋外歩行修正自立（シルバーカー使用）

Ⅵ．理学療法プログラム

• ROM-ex（１０分）

目的：体幹や骨盤、各関節の可動性を拡大させていくために行なう。歩容やアライメントの改善につなげていく。

方法：背臥位で骨盤・胸腰部と股関節、膝関節、足関節に対して他動的に運動を加えていく。

• ブリッジ（３分：１０回×２セット）

目的：大殿筋の強化と関節の固有受容器の活性化を促していくことを目的とする。

方法：背臥位で股関節・膝関節を屈曲させ殿部を挙上させる。正しい運動をするために両臀部を把持し補助した状態で行なって頂く。特に左側の活動を促すためにタッピングを行なう。

• 重心移動練習（輪移し・片脚立位）（５分：１０本×２セット・２分）

目的：右側への重心移動を促し、立位バランス、歩行能力の向上を図る。

方法：右手に輪を持っていただき右側に移していただく。輪移しは後方より骨盤体を把持し重心移動を促していく。片脚立位については前方より補助をした状態で行なう。

• バランス練習（平衡反応）（５分）

目的：平衡反応の獲得を図りバランス能力の向上を目指していく。

方法：平衡反応の獲得は外乱刺激に対して反応を誘導する事で獲得させていく。立位で骨盤体を把持し誘導していく。必要に応じて徒手的に反応を促通していく。

• 立ち上がり練習（５分）

目的：座位で重心を前方に移せるようになり、円滑で効率的な立ち上がりを獲得するために行なう。

方法：前方にやや低めの台を置き、両手を組んで滑らせるように重心を前方に移動させてから両下肢を伸展させて立ち上がる。後方より骨盤の前傾を促していく。

• 歩行練習‐屋内または屋外‐（１０分）

目的：歩行耐久性の獲得、歩容の確認を目的に行なう。

方法：リハ室内、もしくは病棟１FをT-cane、または屋外をシルバーカーにて歩いていただく。歩行距離や時間を徐々に延長していく。近位見守りにて行なう。

Ⅶ．考察

本症例は〇〇年〇〇月〇〇日に左片麻痺を呈する右内包梗塞を発症し、リハビリテーション目的で当院に入院されている80歳代の女性である。麻痺の程度も軽度のため本人、ご家族ともに発症前と同様の生活を望んでおられる。発症前はご年齢に対して活動性の高い生活を送っており、患者様のQOLを維持、向上するには趣味であるゲートボールの再開や家事活動などの家庭での役割を再獲得させることが大変重要であると考えられる。今回はQOLの向上につながる動作を獲得して頂く為の機能回復を目標とした理学療法を行なっていく。

　本症例の問題点として大きくバランス能力と耐久性の低下が挙げられる。バランス能力に関して、立位姿勢のアライメントより脊柱後弯、股・膝関節屈曲位で腹部の筋収縮が得づらい状態にある。代償的に背部の筋を固定的に使っていることから後方重心となっており、静止姿勢でのバランスが低下している。この重心の後方偏位は立ち上がり動作時の不安定感にも影響を与えている。また、筋を固定的に使うことで筋の感覚器としての作用は低下するため平衡反応も起こりづらい状態になっている。反応や反射での平衡維持が困難な場合、バランス保持の中でも過度な体幹の固定など筋の努力的な活動による保持になってしまうことが考えられる。その結果が易疲労性、耐久性の低下にもつながると考えられる。立位での荷重は左側優位になっている。これは左側の大腿骨頸部骨折の既往もあり右側を意識するあまりのPusher様の症状とも考えられる。患者様は動作に対する不安感も大きいようで不安感は精神的な緊張だけでなく実際に筋を固定的に作用させてしまうため、これもADL動作能力低下や全身の耐久性低下につながると考えられる。この不安感はバランス能力の低下によるもので、バランス能力を向上させ、ひとつひとつ行える動作を確認していくことで取り除いていくことが重要である。

これらの機能的問題点に対してアプローチし、バランス能力や耐久性の向上を図る事で立ち上がりや歩行能力の向上につなげていく。起居動作・歩行を安定させる事で病棟内ADLを修正自立レベルに引き上げ、その後屋外での実用的な歩行の獲得を目指していく。この目標を達成する事で家事や趣味活動の制限といったhandicap面の問題を解決していき、患者様のQOL向上につなげていきたい。

Ⅷ．謝辞

　本症例を評価させていただくにあたってご協力いただいた患者様、リハビリテーション科の先生方、各部門の先生方、病棟看護師の方々、病院スタッフの方々に深く感謝致します。

レポート・レジュメの作成例をもっと教えて欲しい！

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