【くも膜下出血+職場復帰を目指す】レポートの作成例【実習】

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、レポート・レジュメの作成例シリーズ。

今回は、「くも膜下出血+職場復帰を目指す」の患者のレポート・レジュメです。

実習生にとって、レポート・レジュメの作成は必須です。

しかし、書き方が分からずに寝る時間がほとんどない…という人も少なくありません。

当サイトでは、数多くの作成例を紹介しています。

紹介している作成例は、すべて実際に「優」の評価をもらったレポート・レジュメを参考にしています（実在する患者のレポート・レジュメではありません）。

作成例を参考にして、ぜひ「より楽に」実習生活を乗り切ってください！

トコル

レポート・レジュメの書き方を詳しく知りたい！という方は、この記事（レポート・レジュメの書き方！完全まとめ【記載例70以上】）も参考にしよう！

今回ご紹介するレポートの患者想定

「くも膜下出血+職場復帰を目指す」患者のレポート・レジュメ作成例

Ａ．はじめに

今回、くも膜下出血を発症して左下肢麻痺を呈した症例を担当する機会を得たので、以下に報告をする。

Ｂ．症例紹介

【氏名】

【年齢】代

【利き手】右

【主訴】左足の膝から下は全くいうことをきかない。

【患者・家族のニード】再出血や転倒の危険性がなくなれば、家庭復帰させたい。

【趣味】山登り、演劇鑑賞、温泉

【嗜好】発症前はタバコを1日30本程度、日本酒は1日3～4合程度を必ずつまみと一緒に楽しんでいた。

【病名】くも膜下出血

【障害名】左下肢麻痺

Ｃ．社会的情報

【家族構成】妻(キーパーソン)

【家屋状況】アパートの二階。エレベーターはついていない。

Ｄ．医学的所見

【診断名】くも膜下出血

【現病歴】〇〇年〇〇月○○日、自宅にて倒れA病院に緊急搬送され、検査にて右IC-PC破裂動脈瘤と診断。即日入院し、翌日右前頭側頭減圧開頭クリッピング術を施行。術後右硬蓋膜外血腫の為、その5日後に右前頭側頭再開頭血腫除去術を施行。1ヶ月後に頭蓋形成術を施行。その10日後、CTにて硬膜下血腫が所見されたが問題はないとして、その1週間後の〇〇年〇〇月○○日にリハビリ目的で当院に転院される。

【既往歴】ポリオ：幼少期に羅患し,足関節固定術をおこなっている

【合併症】なし

【薬剤状況】マイスリーIT(睡眠薬)

【他部門からの情報】

Dr．混乱がみられ、何度言っても記憶の問題のせいか理解力も乏しい。高次脳機能障害が発症以前レベルに回復することは非常に困難であるが、リハビリ中など出来る限り混乱を引き起こさせないよう努めてほしい。

Ns．ほぼ介助不要であるが、勝手に行動を行って行方を晦ますので、ベッドから離れる際は常にナースコールを押すよう指示してはいるが実行できてはいない。感情の起伏があり、時々怒鳴ることもある。

Ｅ．理学療法評価

【全体像】

歩行器を押してリハ室まで来られ、独特な歩容に目をひかれた。本症例に初めて会ったとき、少し目が驚いているような印象を持ったが、コミュニケーションを図るとPTSに協力的な印象を受けた。

【一般情報】

身長：cm

体重：kg

ＢＭＩ：

血圧：120～130／70～80mmHg

脈拍数：90／分

性格：非常に社交的でPTSにも協力的だが、病棟のNs.や家族に対し時々怒鳴るといった行動がみられ、起伏は激しいようである。

食生活：常食を病棟のみなさんと同じ場所で一緒に摂っている。

睡眠：夜間覚醒無し(23時にマイスリーIT内服)

排尿：夜間排尿無し(23時に排尿誘導を行っている)

排便：特に問題なし

精神状態：混乱がみられる。

コミュニケーション：自発的に会話を持ちかけてこられたり、コミュニケーションは一見問題ないかのように感じられるが、同じことを何度も言われたり、所々言葉がどもる傾向がある。意図的かは分からないが知的な発言を多くされる。

知能状態：

HDS-R　22点

MMSE　26点　

〔備考〕

HDS-RもMMSEもカットオフ値より点数は上で、この検査の結果としては問題ないととれるが、見当識と計算後の遅延再生、言語の流暢性の点数が低く、これらは出血や手術による影響と考えられる。

【検査・測定】

＜Brunnstrom stage＞

上肢：Stage　6

手指：Stage　6

下肢：Stage　6

〔備考〕

　下肢のStage 6であるのは、立位での股関節外転が代償動作である骨盤挙上によるものの範囲以上に可能であったためである。しかし、Stage 4の座位で行う踵接地での足関節背屈やStage 5の立位で行う股関節伸展位での膝関節屈曲や踵接地での足関節背屈、Stage 6の座位で行う下腿内外旋が足部の内がえし外がえしを伴うといった動作は不可能であった。これは左下肢の弛緩性麻痺のためと考えられる。

＜四肢周径＞

単位：cm

〔備考〕

上肢：左右差がみられ、本症例は右利きであるが左上肢の周径が大きい。これは幼少の頃からポリオによる左下肢の弛緩性麻痺を長年代償していたからであると考えられる。

下肢：左下肢の弛緩性麻痺により筋が全体的に萎縮しているため大腿周径、下腿周径ともに有意に左右差がみられる。左大腿周径の0cmより5cmの周径が小さくなっているのは、内側広筋・外側広筋の筋萎縮が著しいと考えられる。また、10cm以上では左右差が目立つが、これも大腿四頭筋全体の筋萎縮が著しいためと考えられる。

＜四肢長＞

単位：cm

〔備考〕

左右で約5cmの脚長差がみられ、下腿長の左右差は6歳の頃に足関節の固定術を行い、その後2年近くギプス固定が行われていたことが原因かと推測される。

3cm以上の脚長差により異常歩行の歩容となると報告されている。

＜関節可動域検査＞

単位：°

・上肢：すべて正常範囲である

・下肢

〔備考〕

左下肢は弛緩性麻痺のため、ほとんどの関節可動域が参考可動域程度または大きくなっている。

右下肢の関節可動域は参考可動域程度または小さくなっている。これは1ヶ月程度の寝たきり状態による軽度の関節拘縮が起きていると考えられるが、日常生活に支障はないと思われる。

＜徒手筋力検査＞

・上肢：左右ともにすべて3～5　＊右上肢より左上肢が強い

・下肢

〔備考〕

一般男性と比べ、全体的に筋力が劣っている。これは発症後から1ヶ月程度ほぼ寝たきり状態であったことが原因かと推測される。

上肢：四肢周径と同じ見解である。

下肢：非麻痺側では、歩行で重要な股関節外転筋や内転筋、伸展筋や足関節底屈筋に筋力低下がみられる。 麻痺側の下腿の筋力は著しく低下しており意識して筋収縮させることは出来ない。

体幹：背筋の筋力低下がみられる。

＜握力＞

単位：kg 座位で計測

〔備考〕

同年代の男性の平均は約50ｋｇ弱であり、握力は劣っているといえる。

＜感覚検査＞

触覚、痛覚、位置覚、運動覚：すべて正常

＜反射検査＞

①病的反射：陰性

②深部腱反射

〔備考〕

すべて正常～消失であり、筋緊張の低下とポリオのよる脊髄前角細胞障害が原因と考えられる。

＜脳神経検査＞

①嗅神経：右減弱、左消失である。その他は正常

〔備考〕

側頭葉に嗅覚に関連する局所があるため、出血や手術による影響と考えられる。

＜高次脳機能検査＞

失行：検査ではすべて指示通り実行された。

失認：検査ではすべて指示通り実行された。

＜バランス検査＞

・ロンベルグ試験：開眼、閉眼ともに1分間可能。閉眼時多少のふらつきがみられた。

・片足立ち検査：開眼での右脚片足立ち保持時間は18.66秒。

・平衡反応（プッシュテスト）：

〔座位〕前後左右ともに頚部・体幹の立ち直り反応、上肢・下肢の平衡反応、保護伸展反応が出現した。左からの外的刺激よりも右からの外的刺激の方が保護伸展反応は早期に出現した。

〔立位〕早期に頭部と体幹の立ち直り反応は出現する。左からの外的刺激の場合、右膝関節が屈曲し、上肢の平衡反応が出現したのち壁に手をつかれたため、下肢の保護伸展反応は出現しなかった。右からの外的刺激の場合はすぐ上肢の平衡反応がみられ、壁に手をつかれた。

・機能的バランス

FBS：32／56点(57.1％)

〔備考〕

ロンベルグ試験より、視覚のフィードバックにてバランスを保っているとは考えにくいであろう。

片足立ち検査で開眼、閉眼ともに30秒間保つ必要性があり、本症例の場合は開眼で保てなかったので、これは中殿筋をはじめとする筋力低下が原因かと考えられる。

プッシュテストの結果より平衡機能はあると考えられる。

FBSの家庭復帰のカットオフ値は45～45.3点で、現在は一般病院からリハビリテーション病院への転院のカットオフ値である27.3～32.9点のレベルである。またこの結果から転倒の危険性が高いといえる。

以上の点をまとめると、筋の筋力低下か姿勢異常などの問題によりバランス障害が生じたと考えられる。また、立位での検査時に疲労感がみうけられた。

＜姿勢分析＞

端坐位：骨盤が後傾しており、右の坐骨に多く荷重しているため体幹が軽度右凸となっている。股関節は外旋・軽度外転しており、左下肢にその傾向が強い。意識して体幹を伸展することはできるが、両膝関節を接することはできない。

立位：右下肢に多く荷重しているため前額面からみると後頭隆起と両内果の中心はほぼ重心線を通っているが、脊椎棘突起と殿裂、両膝関節の内側の中心が右側に偏位しており、そのため右股関節が内転位、左股関節が外転・外旋位をとっている。体幹は軽度左に側屈しバランスをたもっており、肩甲骨の位置が右に比べ左が低くなっている。矢状面からみると、大転子と膝関節前部が重心線より後方にあり、脚長差のため右膝関節は屈曲位をとっている。

＜歩行分析＞

左下肢の立脚期からの1歩行周期を中心として以下記す。上肢は体幹の後方で組み合わせている。左下肢は右下肢と比較して立脚期が短く、遊脚期が長い。

踵接地：足趾接地のため踵接地はみられない。

足底接地(右下肢立脚中期～踵離地)：重心は右下肢に乗っており、左骨盤は後方にひけている。股関節内転筋を利用して股関節外旋位、膝関節軽度屈曲位、足関節底屈位で足指から床に接地し、踵接地が行われる。この際膝関節は過伸展しロッキングされ重心が左下肢に移動し、骨盤は右側に残ったまま体幹は左側屈する。右股関節軽度内転位、膝関節軽度屈曲位をとっている。

立脚中期(つま先離れ～遊脚期、踵接地)：ロッキングの状態で骨盤は右側に残したまま体幹をより左側屈を行うことで重心を完全に左下肢に乗せている。そして右下肢は股関節内転位のまま屈曲・外旋、膝関節屈曲、足関節背屈することで下肢を前方へ振り出し、減速期になるにつれ膝関節伸展させ、膝関節軽度屈曲位、足関節背屈位へと変化させ踵接地を行う。この際体幹は軽度右側屈位となり、重心は左側から右側へ移動し始める。

踵離地(踵接地～足底接地)：脚長差があるため、そのまま体幹を右側屈していき重心を右側へ移動していくことで踵離地が行われ、同時に足関節が底屈し右下肢の足底接地も起こる。

つま先離れ(足底接地～立脚中期)：さらに体幹を右側屈させ、右股関節屈曲の代償をしている。左股関節外旋位、膝屈曲位で股関節屈曲することでつま先離れを行っている。足関節の背屈はみられない。また、右膝関節を伸展させ伸び上がることでつま先離れを容易にしている。

遊脚期(立脚中期)：股関節屈曲・外旋位、膝屈曲位、足関節底屈位のまま股関節内転筋を利用して左骨盤を後方にひきながら左下肢の振り出しを行っている。減速期になると股関節内転・内旋することで膝関節伸展を促し、体幹右側屈を正中位方向へもっていく。

10m歩行テスト：2回実施　歩行器は使用していない

〔備考〕

反張膝あり

10m歩行テスト：自然歩行時では速度は一般的に4~5km/h前後に対し、本症例は2km/hと倍以上速度に差がある。1回目と2回目の歩行率に差が出ているのは、ふらつきがみられたときやバランスを崩しかけたときに歩幅を少し減少させて歩行を行うためと考えられる。

＜全身持久力＞　

単位：拍／分

・安静時心拍数＝68

・予測最大心拍数＝171

・目標心拍数＝129.8

＜ＡＤＬ評価＞

FIM：107／136点

〔備考〕

運動項目と比べて認知項目の点数低い。

【評価の考察(アセスメント)】

本症例は右IC-PC動脈瘤破裂によるくも膜下出血を発症した方である。

くも膜下出血による四肢運動麻痺は呈しておらず、ADLはほぼ自立されており、介助はほとんど必要としていない。出血や3度に亘る手術により混乱や記憶障害、理解力低下などの高次脳障害がみられるが、自身はいたって正常、何でも出来るといった思い込みがあるためか、知らぬ間に一人で病院内を徘徊される。よってベッドから離れる際は必ずナースコールを押すように何度も指示されているが、一向に改善されていない。

また、幼少期にポリオを羅患し左下肢が弛緩性麻痺である。四肢周径での左右差が顕著に現れており、左下肢の大腿と下腿に筋萎縮がおきている。しかし発症以前はADL面や職場、車の運転にも支障はなかったようだ。現在、家族支援もあるものの、常に見守りながらの生活は困難であり、今の混乱状態で家庭復帰しても再転倒を起こしかねないので、リハビリによる回復を期待されている。しかし、担当のDr.は「この先混乱状態が現在よりは軽度になっていくであろうが、発症前のレベルまで回復することは非常に難しいであろう」と言われている。

現在、家庭復帰や社会復帰・職場復帰を困難としている要因としてはバランス能力の低下と歩行能力の低下と高次脳障害が挙げられる。バランス能力を低下させている因子として、幼少期からの脚長差や左下肢が運動麻痺であるためと考えられるが、バランス検査では平衡機能は正常であった。よって幼少期からの脚長差や左下肢が運動麻痺であるためそのほかの部位の筋力があることや平衡機能の姿勢反射を利用してバランス機能を代償していたが発症によって寝たきり状態となり、全身の筋力が低下したことが原因と考えられる。検査中、前後より左右に対するバランスの能力が低く感じられ、これはMMTより右下肢の股関節外転筋(3)や内転筋(2)、伸展筋(3)や足関節底屈筋(3)の筋力低下が原因ではないかと考えられる。

また歩行能力を低下させている因子も同様、脚長差や左下肢が運動麻痺であるためと考えられる。発症以前は左下肢以外の代償機能が十分に備わっていたため独歩可能であったが、現在は歩行器を使用しておられる。歩行において重要な活動を行う股関節伸展筋(3) 、股関節外転筋(3)や内転筋(2)、膝屈曲筋(4)や伸展筋(4)、足関節底屈筋(3)、体幹伸展筋(4)など、全体的に筋力が低下したためと考えられる。現在は歩行をしばらく続けると右腰部がいたむという。これは中殿筋の弱化により腰方形筋を使用して骨盤挙上を行うためと考えられる。またキーパーソンいわく「以前は一緒に行動していても置いて行かれるほど歩くのは速く、気がつけば見失っていることもあった」ということであったので10ｍ歩行テストを行ったところ歩行速度は約2km/hに対し一般的に自然歩行時では速度は4~5km/h前後と、倍以上速度に差がある。またふらつきがみられたときやバランスを崩しかけたときに歩幅を少し減少させて歩行を行うため歩行速度や歩行率が低いと考えられるので、バランス能力があがれば更なる歩行速度の改善もありうるであろう。

家庭復帰を考えると、家屋構造でアパートの2階ということで、階段での昇降を行はなければならない。実際に階段昇降を3～4段試みたところ、とてもきついとのことであった。また高次脳障害の問題も出現し、2段目で麻痺側を振り出し左側へ転倒しかけ、現段階では一人で自立しての階段昇降は非常に困難な状態である。本人いわく｢1階から2階への階段は片脚ケンケンでも余裕でのぼれていたくらいだ｣ということで、健常男性以上に筋力や持久力がなければこのようなことは出来ず、また発症以前は健常人以上に筋力や持久力があったと考えられる。しかし、立位で検査を行うとすぐに疲れ、平気なふりをしているが座位になろうとする。こちらが休憩を促すと「そんなに疲れてもいませんが少し休みましょうか」とおっしゃられ、易疲労性がみられ、寝たきりによる全身持久力の低下が考えられる。

高次脳障害に対しては出来る限り混乱を招かない指示や話しかた、接し方をしていくようにDr. から指示がされている。今現在、家庭復帰や社会復帰・職場復帰をゴールとするうえで問題となっているのは高次脳機能障害であると考えられる。自宅から職場まで自家用車で片道50分程度かかるということで、高次脳障害が残った状態での自動車の運転は危険性が高く非常に困難であるが、キーパーソンは自動車の運転はせずペーパードライバーなので職場まで送迎してもらえば良いという状況ではない。本症例の年齢を考慮するとまだまだ社会復帰・職場復帰を行い、家族構成の中心的存在で経済面でも支える立場である。少しでも改善するよう努力し、ここにもアプローチしていきたい。

F．問題点

Impairmentレベル

#1　筋力低下

#2　全身持久力の低下

#3　脚長差

#4　筋萎縮

#5　左下肢の運動麻痺

#6　高次脳障害

Disabilityレベル

#8　バランス能力低下(#1～5)

#9　歩行能力低下(#1～5)

Handicapレベル

#10　家庭復帰困難

#11　職場復帰困難

G．目標設定】

S.G：歩行器なしでの歩行安定(独歩)

L.G：実用性のある歩行の獲得（歩行速度の向上）

F.G：家庭復帰、職場復帰

H．理学療法プログラム

• 左下肢の筋力維持訓練：自動介助運動～自動運動程度に股関節・膝関節・足関節の運動を行う。
• 足あげ
• 足けり

各20回ずつ行う

• 右下肢、体幹の筋力維持増強訓練
• 片脚ブリッジ動作
• 下肢伸展挙上(SLR)

以上をまず15回ずつから行い、回数や負荷量の調節を行っていく。

• 高負荷短時間ぺダリングトレーニング
• 全身持久力訓練：下肢エルゴメーターを使用。

I．考察 　

①ポリオによる筋萎縮は廃用性筋萎縮でなく過用性筋萎縮にあてはまる。健常人にとってはわずかな運動量であってもポリオ患者にとっては過度な筋負荷となり、さらに加齢などの影響により高度にまたは早期に筋萎縮が出現する可能性がある。適度な負荷でないと筋障害によって生じる過用性筋力低下の悪循環を招き、いったん過用性筋力低下を生じると非可逆的な場合もあるので、安静な肢位での筋力維持運動を行い、原則低負荷・多数反復訓練とし、様子を伺いながら負荷量・回数量を調節する。

②寝たきりによる筋力低下を起こしている。

体幹や股関節に対しての筋力増強訓練として、ブリッジ動作、下肢伸展挙上(SLR)、パテラセッティングを行う。

ブリッジ動作の筋活動は、両脚ブリッジでの股関節周囲筋の活動は低いが、片脚ブリッジでは50％以上の高い活動量を示し、これは最大抵抗を加えた際の最大両脚ブリッジと同じ程度の筋活動である。このことから両脚ブリッジでは股関節周囲筋の筋力トレーニングとしての効果は少ないが、片脚ブリッジにすることにより、股関節伸筋と外転筋のトレーニングとして有効である。また、ブリッジ動作時の膝の屈曲角度が増加するに伴い大殿筋の筋活動は増加すると報告されている。ブリッジ動作での腹筋はほとんど筋活動を示さないが背筋は50～60％の高い筋活動を示し、背筋のトレーニングとして有用であり、両脚と片脚といった肢位の違いや膝の影響を受けないと報告されている。これより両脚ブリッジを行い、様子を伺いながら抵抗量を徐々に増やし、可能であれば片脚ブリッジに移行させていき、筋力低下が著しい股関節伸筋の大殿筋や外転筋、背筋にアプローチする。

下肢伸展挙上(SLR)時の股関節の角度は、負荷量が少ない場合においてのみSLR10°と45°の違いがみられ、大腿直筋と内側広筋の筋活動量はSLR10°で高く、外側広筋は45°で高い。負荷量の増加による筋活動の増加が大きいのは大腿直筋であると報告されており、内側広筋や外側広筋へのアプローチを行いたいので、過負荷は避ける。

膝関節、足関節に対しての筋力維持増強訓練として、下肢エルゴメーターを使用して、高負荷短時間ぺダリングトレーニングを行う。週3回、8週間ほど平均4,0kpの抵抗値で回転数を90rpm（360W）に一定された30秒間のぺダリングトレーニングを4回、30秒間の休息を挟み行わせた結果、股関節伸展筋、膝屈伸筋、足底背筋の筋力が有意に増加した。とさらに大腿四頭筋の筋肥大、筋活動増加、下肢パフォーマンスの改善がみられたと報告されており、下肢の多くの筋を同時に鍛えることが可能なトレーニングであると思われた。ぺダリングトレーニングは、等速性筋力を増加させるOKCトレーニング的特性と下肢のパフォーマンスを改善させるCKCトレーニングであることが示唆されたと報告されている。

③全身持久力にアプローチしていく治療を行う。

主に右下肢でこいでいただくために負荷量は低負荷で20分行っていただく。目標心拍数を越え心拍数が140拍／分を越えた場合は運動中止する。

【参考文献】

1. 杉本諭、丸谷康平：慢性脳卒中患者の歩行能力とFunctional Balance Scale下位項目の関係　PTジャーナル第39巻第6号、p547－p552、2005年6月
2. 丸山仁司　編：理学療法科学シリーズ　臨床運動学　第4版　有限会社アイベック、p211-p231、H17.3.30
3. 千野直一　編著：脳卒中患者の機能評価　SIASとFIMの実際　シュプリンガー・フェアラーク東京株式会社、p43-p96
4. 嶋田智明　編：理学療法評価―そのクリニカルアプローチ　株式会社メディカルプレイス、p76-p83、2000.5.25
5. 渡辺進、国安勝司、秋田一郎：歩行持久数からみた脳卒中片麻痺患者の体力　PTジャーナル第33巻第1号、p19-p23、1999年1月
6. 市橋則明、大畑光司、伊吹哲子：筋力低下に対する運動療法の基礎　 PTジャーナル第38巻第9号、p709-p716、2004年

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