【パーキンソン病+廃用症候群】レポート・レジュメの作成例【実習】

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、レポート・レジュメの作成例シリーズ。

今回は、「パーキンソン病+廃用症候群」の患者のレポート・レジュメです。

実習生にとって、レポート・レジュメの作成は必須です。

しかし、書き方が分からずに寝る時間がほとんどない…という人も少なくありません。

当サイトでは、数多くの作成例を紹介しています。

紹介している作成例は、すべて実際に「優」の評価をもらったレポート・レジュメを参考にしています（実在する患者のレポート・レジュメではありません）。

作成例を参考にして、ぜひ「より楽に」実習生活を乗り切ってください！

トコル

レポート・レジュメの書き方を詳しく知りたい！という方は、この記事（レポート・レジュメの書き方！完全まとめ【記載例70以上】）も参考にしよう！

今回ご紹介するレポートの患者想定

「パーキンソン病+廃用症候群」の患者のレポート・レジュメ作成例

Ａ.一般情報　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【年齢】　

【身長】ｃｍ

【体重】ｋｇ

【BMI】

【性格】温和・外向的

【食生活】軟飯・キザミ。（朝食のみパン）塩分７ｇ／日で血圧コントロール

【睡眠】良好

【聴力】正常

【視力】正常

【コミュニケーション】良好　

【職業】無職　

【利き手】右

【主訴】早く歩きたい。

【ニ ード】妻と温泉に行きたい。　

【移動】車椅子

【要介護度】2

【障害老人の日常生活自立度】Ｂ－２

【老人日常生活自立度】Ⅰ　

【Hoehn－Yahrの重症度分類】stageⅣ

Ｂ．医学的情報

【入院年月日】〇〇年〇〇月○○日

【現病歴】

〇〇年〇〇月○○日：パーキンソン病・多系統萎縮症

〇〇年〇〇月○○日：第２腰椎圧迫骨折

〇〇年〇〇月○○日：多系統萎縮症、骨粗鬆症、高血圧症、高血圧性心臓病

〇〇年〇〇月○○日：肺炎

〇〇年〇〇月○○日：殿部褥創

【診断名】肺炎後再発・廃用症候群

【障害名】両下肢機能障害、パーキンソン症状

【既往歴】

〇〇年前　虫垂炎

〇〇年〇〇月○○日：パーキンソン病・多系統萎縮症

〇〇年〇〇月○○日：第２腰椎圧迫骨折

〇〇年〇〇月○○日：退院するも自宅にて熱発、筋力低下みられ、リハビリテーション目的にて入院。本人、奥様ともにリハビリテーションに対し意欲的。高血圧性心臓病・パーキンソン病・肺炎。　　　　　　　　　

【合併症】起立性低血圧・小脳失調症・神経因性膀胱

【画像所見】右下葉に軽度粒状影　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

＊画像添付推奨

【薬剤状況】

◇アテネジン（塩酸アマンタジン　　116･119）

適応：1)脳梗塞後遺症に伴う意欲・自発性低下の改善(ルシトン，ロティファミンは除く)   2)パーキンソン症候群　3)A型インフルエンザウイルス感染症(シンメトレル)　

◇インダシン Indacin

適応：1)慢性関節リウマチ，変形性関節症，変形性脊椎症，腰痛症，痛風発作，肩甲関節周囲炎，急性中耳炎，症候性神経痛，膀胱炎，前立腺炎，歯痛，顎関節症，歯槽骨膜炎，多形浸出性紅斑，結節性紅斑，掌蹠膿疱症の消炎・鎮痛・解熱　2)手術後及び外傷後の炎症及び腫脹の寛解　3)以下の疾患の解熱・鎮痛：急性上気道炎(急性気管支炎を伴う急性上気道炎を含む)

◇プレドニン Predonine

適応：

ａ)膠原病：エリテマトーデス(全身性及び慢性円板状)，全身性血管炎(大動脈炎症候群，　　結節性動脈周囲炎，多発性動脈炎，ヴェゲナー肉芽腫症を含む)，多発性筋炎(皮膚筋炎)強皮症

ｂ)腎疾患：ネフローゼ及びネフローゼ症候群

ｃ)心疾患：うっ血性心不全

ｄ)アレルギー性疾患：気管支喘息，喘息性気管支炎(小児喘息性気管支炎を含む)，薬剤その他の化学物質によるアレルギー・中毒(薬疹，中毒疹を含む)，血清病

ｅ)重症感染症：重症感染症(化学療法と併用する)

ｆ)神経疾患：脳脊髄炎(脳炎，脊髄炎を含む)一次性脳炎の場合は頭蓋内圧亢進症状がみられ，かつ他剤で効果が不十分なときに短期間用いること)，末梢神経炎(ギランバレー症候群を含む)，筋強直症，重症筋無力症，多発性硬化症(視束脊髄炎を含む)，小舞踏病，顔面神経麻痺，脊髄蜘網膜炎

ｇ)悪性腫瘍：悪性リンパ腫(リンパ肉腫症，細網肉腫症，ホジキン病，皮膚細網症，菌状息肉症)及び類似疾患(近縁疾患)，好酸性肉芽腫，乳癌の再発転移

ｈ)その他の内科的疾患：特発性低血糖症，原因不明の発熱

◇ガスター Gaster

適応：

1)胃潰瘍，十二指腸潰瘍，吻合部潰瘍，上部消化管出血(消化性潰瘍，急性ストレス潰瘍，出血性胃炎による)，逆流性食道炎，Zollinger-Ellison症候群　

2)以下の疾患の胃粘膜病変(びらん，出血，発赤，浮腫)の改善：急性胃炎，慢性胃炎の急性増悪期　

【他部門からの情報】

Dr. ：入院時、熱も下がられており、胸写上明らかな肺炎所見等は認められていない。今後ご本人、奥様の希望に沿って１－２ヶ月リハビリテーションをおこないたい。

Ns．：褥創が悪化しないように離床期間を長くし、車椅子自走時は見守り指導を行う。　

OT：筋力訓練、バランス、歩行練習を行い、歩行の向上と巧緻動作の改善を図りたい。

ST ：発話速度の調節訓練を行い実用的なコミュニケーションの向上を狙いたい。

Ｃ．社会的情報

【家族状況】妻（キーパーソン）

【家屋状況】マンションの２階、駐車場から５メートルほど歩き、階段5段＋踊り場＋階段６段昇って玄関まで行かなければならない。トイレ・風呂など手摺りは必要な箇所についている。

【本人の希望】杖歩行可能を希望

Ｄ．理学療法評価

【全体像】

昨年の夏までは、自分で車を運転し歩行はT-caneを使用して病院の外来に通院してリハビリテーションを受診していたが、〇〇年〇〇月○○日に転倒、第2腰椎を圧迫骨折し臥床状態となり、さらに肺炎にかかり、廃用症候群と状態が悪化した。本人・家族の希望により、リハビリテーション開始する。

パーキンソン病による症状や小脳失調のため、移動手段は普通型車椅子を利用し介助により、リハビリテーション室にみえる。ＰＴ・ＯＴ・ＳＴのリハビリテーションを受け、リハビリテーションに対して前向きであり、性格は明るく、時々冗談を言って和ませてくれる。笑顔は見られるが、一点を集中してみるような仮面様顔貌が見られ、随意的な動作である寝返り、起き上がり、歩行などの開始に時間がかかり、動作が緩慢である。安静時振戦は著明にはみられないが、不明瞭発語で意識せず急いで話すと聞き取れないことがある。

精神機能も会話の中で不自然な点はなく認知機能の問題は見受けられない。ＰＴＳの笑顔で挨拶すると笑顔でこたえ、評価にも協力的である。

姿勢は、パーキンソン特有の前傾姿勢で特に歩行時には著明となる。安静時振戦や、突進歩行はみられないが無動、姿勢反応障害、固縮、がみられる。

視覚は瞳孔の収縮があまり見られない、本人も見えにくくなったと訴えるが、日常生活で問題となるほどではない。聴覚は聞こえが悪いとの本人からの訴えがあったが、会話に困ることはない。

言語機能はＳＴ室での訓練場面で、意識してゆっくり話すと聞き取りやすいが、普段の会話は早口で発音も不明瞭である。　

Yahrの重症度分類では、ステージⅣと思われるが、歩行、起居移動動作は一部介助。

元気なときは、ゴルフを趣味としていたが、年をとってからは、近郊の温泉に妻と行くのが、楽しみだったそうである。現在ＰＴ・ＯＴ・ＳＴでのリハビリテーションを行っており、本人・家族ともリハビリテーションに積極的である。

【バイタルサイン】

血圧：122～161／67～89mmHg

脈拍数：60～66回／分

意識レベル：問題なし

ＳＰＯ２：94～97％

【ＵＰＤＲＳ】Unified Parkinson’s Disease Rating Scale

※　35～38、40～42までの項目は、あり＝1 ・なし＝0の２段階評価。

それ以外は、なし＝0・完全障害＝4の５段階評価で採点。点数が高いほど機能障害が重度

Ⅰ.精神機能、および気分

Ⅱ.日常生活活動

Ⅲ.運動能力検査

Ⅳ. 治療による合併症

[assessment]

パーキンソニズムによる認知症は合併していないため、精神機能、および気分の評価では0/16点と障害度が低く、指導内容を意味的、体感的にも覚えられ、反復学習効果が得られるのではないかと考える。

姿勢反応障害、固縮、無動の影響が大きく、運動機能検査で、36/56点の障害度で、このことが日常生活活動にも29/52点という高い障害度になった影響もあると考える。

また、治療による合併では、5/23点と出現の回数、程度ともに低い。本症例の場合、服用時間から予期されるoff期はないが、状態が悪いときは無動が著明となる。L-dopaなどの抗パーキンソン薬の血中濃度に変動に合わせて症状が変動するwearing-offと呼ばれる症状やジスキネジアが発現する。これらの副作用は、L-dopa治療開始後平均35ヶ月に発現し、約58％のパーキンソン病患者に見られると報告されている。

【姿勢観察・姿勢筋緊張】

背臥位

Head　Dropping　Test　：　陽性

坐位

〔前額面〕

[assessment]

両肩峰を結ぶ線が両側の後上後腸骨棘を結ぶ線に対して15°回旋していて、右肩が左肩より高く、肩甲骨が外転している。体幹を背部から観察すると左が短く、右が長い台形のような形態をしている。

立位〔平行棒内にて〕

〔前額面〕

〔矢状面〕耳垂から床への垂直線より

[assessment]

矢状面で、重心線より肩峰・大転子・膝蓋骨・外果が後方に位置しており、これは骨盤後傾し、頚部が前傾屈曲位をとるため重心が偏位したものと思われる。

前額面では重心がやや右に偏位しており、体幹がやや右に側屈、骨盤がやや左へ回旋しており、筋力も全体的に左が低下していることが立位安定性の低下につながっていると考える。

以上のことから股関節の伸展制限や、骨盤の後傾が後方への転倒を助長しているのではないかと考える。体幹の傾斜も平衡機能障害によるもので、立位の経験不足や運動量自体の低下が原因となっている可能性があるのではないかと思われる。

【感覚検査】

〔表在感覚〕

• 触覚：示指を使用し、長軸方向に沿ってなでて検査。右側を10とした場合左側はどれくらいで感じるのか答えてもらった。

• 痛覚：針を使用し、右側を10とした場合左側はどれくらいで感じるのか答えてもらった。

〔深部感覚〕

• 運動覚：上下どちらに動いたか答えてもらう。

[assessment]

小脳失調症・神経因性膀胱の合併症や腰椎の圧迫骨折の既往歴があるため、表在感覚や深部感覚の検査も行ったが、知覚の鈍麻は認められない。

【関節可動域検査】

－passive－ 単位：゜ 疼痛：P　

〔assessment〕

胸腰部の回旋は左右ともに40°が参考可動域であるが、本症例の場合は右に20°左に15°と狭く、体幹の回旋の阻害因子になっていると考える。

また股関節の外転制限は、股関節内転筋群の緊張亢進によるものと考えられる。ワイドベースになりがちなパーキンソン病患者が多いが、本症例はワイドベースではなく、立位は非常に不安定である。

ＳＬＲや膝の伸展制限は、全身が屈曲し常に前傾姿勢をとっていることによるものであると考える。

【徒手筋力検査法（ＭＭＴ）】

【握力】

右　15kg　　左11㎏

〔assessment〕

　日によって筋力にばらつきがあり、必ずしも毎回同じ結果ではないが、体幹筋が弱いのが特徴的で、筋固縮や無動による不良姿勢の持続の影響が大きいと考える。左に比べ右のほうが筋力が強い。左側が障害が重度であることが原因であると考える。

　握力は、日本人の体力標準値によると60～69歳男性で34～40kgであることから上肢粗大筋力の低下が認められる。

【反射】

〔assessment〕

腱反射は正常～軽度減弱。バビンスキー反射であきらかな陽性所見が認められた。バビンスキー反射は錐体路障害で出現するが、必ずしも錐体路が器質的に破壊されていることを意味するものではなく、一過性に出現することもあることから他の病的反射が陰性であること、また日にちを変えて検査を行ったところバビンスキー反応は陰性であったことなどより、錐体路障害であるとは考えにくい。

【形態測定】

四肢長

単位：ｃｍ　

四肢周径

単位：ｃｍ

〔assessment〕

四肢長ではTMDに2.5ｃｍの差がでているが、大腿長、下腿長ではあきらかな差はないことから、左の膝関節の屈曲拘縮によるものであると考える。四肢周径では、やや右の上肢の周径が太くっている。全身的に左の固縮が強く、右を頼った生活により筋力が強いため、右の上肢筋が肥大をおしているではないかと考えられる。

【脳神経テスト】

第Ⅴ・第Ⅶ・第Ⅸ・第Ⅹ脳神経・第XⅡについて測定

〔assessment〕

嚥下がしにくいとの訴えから、嚥下機能に関係する脳神経のテストを行なった結果、顔面神経に関しては、触診では、左右差は認められないが、顔つきが左右非対称で左が下がっており、咀嚼も右側で行ったほうが噛みやすいので、右ばかりで噛むという本人の話から、脳神経麻痺はあっても軽度で、日常的な習慣からの症状ではないかと考えられる。

【バランス検査】

マット型プラットホーム端座位にて実施

上肢支持なし：近位監視レベル

外乱の強さ：骨盤に軽度の外力を加えた　

◆頚・体幹の立ち直り反応

後方向への立ち直り：－

前方向への立ち直り： －

左方向への立ち直り：－　

右方向への立ち直り： －

◆保護、伸展反応

前方向への立ち直り： －

後方向への立ち直り： －

左方向への立ち直り： ＋　

右方向への立ち直り：＋

〔assessment〕

バランス検査の結果、頚部・体幹の立ち直りは、一本の棒のような状態でまったく反応が現れなかった。保護伸展反応は前後には全くでなかったが左右の外乱に対しては、手をプラットホームにつこうとする反応が見られた。上肢の残存機能が体幹より高いことを示していると考える。

【FIM（機能的自立度評価法）】

合計　79/126点

セルフケア

食事　 7点　 箸とスプーンを使用し、完全自立で食べている。

整容　 3点 　 すべての整容項目に最小介助が必要

清拭　 1点　　全介助

更衣（上） 3点　　片袖を通してもらい、もう片袖は自分で通すが、その後は介助が必要

更衣（下） 2点　　介助者がパンツやズボンを膝まで通すと残りを自分で行う。靴下は介助　　　

トイレ動作   2点　　最大介助が必要

排泄コントロ－ル

排尿管理　4点   　紙パンツを使用しているが、失敗は週1回未満

排便管理　 7点　　 紙パンツを使用しているが、失敗もなく自立している    

移乗　　　　　　　　　　　　　

ベッド   4点 　 支える程度

トイレ　 3点 　車椅子への移乗時多少引き上げてもらう　　　　　　

浴槽・シャワー  4点　　両足の出し入れを一部介助してもらうが、一部は自分でできる。

移動

歩行　2点 　　15ｍ移動するのに監視、または介助が必要。

階段昇降　2点 　　4-6段を介助してもらって昇降する。

コミュニケーション

理解 　7点　　　複雑・抽象的な会話も問題ない

表出 　7点　　　すべての共通の会話について可能

社会的認知

社会的交流　　7点　　　他者と良好な関わりを保っている

問題解決　　　7点　　　退院計画に参加している

記憶　　　　　7点　　　人を認識でき、命令に答えられ、日課や週間のスケジュールをいえる

【動作分析】

◆寝返り　＜プラットホーム＞

左への寝返り　

第１相　背臥位から膝を立てるまで

左上肢は伸展位、右上肢は肩関節・屈曲・内転・内旋し、前腕を屈曲させながら体幹の前に右上肢をもってくると同時に、股関節屈曲、膝関節屈曲で膝を立てる。

第2相　膝を立ててから側臥位になるまで

左股関節外転・外旋、右股関節外転・内旋しながら右足部でプラットホームを蹴って両下肢を左へ倒し、頭部・体幹が一本の棒のように側臥位になる。

終了肢位

頭部挙上・頚部屈曲・体幹屈曲。左上肢は体幹の下に位置しており、肩屈曲・内転外旋位。前腕は屈曲・回外している。右上肢は肩屈曲・内転・内旋位。前腕は屈曲軽度回外位となっている。両下肢は膝より遠位がプラットホームから出ている。

〔assessment〕

頚部、肩甲帯、骨盤の回旋が見られず、身体が固まった状態で寝返る。体軸内回旋の欠如によるものと思われる。終了肢位では、下肢はプラットホーム外に出ているが、骨盤を回旋・体幹側屈の動きができていないため、その状態で動きが止まり、上肢・体幹の余分な筋緊張が高まることで、起き上がりにつながりにくくしているのではないかと思われる。

◆起き上がり　＜プラットホーム＞　　軽介助レベル

第１相　側臥位からon elbowになるまで

側臥位になった後、両下肢はプラットホームからはみ出しているが、体幹の下になっている左上肢を屈曲するもon elbowを取り、右上肢で体幹を押し上げ端座位になるという連続した動きを行うことができず、その状態で動きが止まる。頚部を左より下部体幹を右から介助してもらい、左上肢をon elbowの状態まで起こしてもらう。

第2相　on elbow からon handになるまで

左上肢を前腕回内位にして前腕全体で支えるように誘導してもらうと自力でゆっくりとon handになるまで押し上げる。

第3相　on handから終了肢位まで

頚部・体幹の右方向への側屈は見られず、体幹前傾・頭部屈曲にした状態で重心を低く保ちながら、右の上肢を左体幹側で体幹に近づける。正中位になり、右上肢を右体側へ持ってきて、両手掌をプラットホームにつける。両手掌、足底の爪先を床につけて坐位バランスを保つ。頭頚部屈曲、体幹は前屈し、仙骨座り。

〔assessment〕

重心移動を伴った動作を行うことが困難なため、同時に下肢と体幹・上肢を動かす起き上がり動作が困難になっているのではないかと思われる。動作を1つ1つ行うようにしていくことで介助量が減るのではないかと考えた。また、終了肢位の座位は腹筋力の低下のため、仙骨座りで後方へ移動した重心を頭頚部屈曲、体幹は前屈しバランスをとっているのではないかと思われる。足部への体重負荷を増やすことで骨盤が前傾し、頚部・体幹が伸展方向への伸び、アライメントが整うのではないかと考えた。

移乗　＜プラットホーム上端坐位から車椅子＞　　軽介助レベル

第１相　座位から殿部離床まで

プラットホームにたいして、車椅子は右側に止めている位置から開始する。右上肢で車椅子の左アームレストを把持し左上肢で右のアームレストを把持する。両上肢で把持したまま肘関節を屈曲し体幹を前傾し重心を斜前方に移動させる。

第2相　殿部離床から方向転換まで

右上肢を右アームレストに握りかえ肘を伸展しつつ、左上肢をアームレストから離し体幹をやや伸展させ、右下肢を軸にゆっくり左へ回転し、このとき左上肢を軽く把持してもらい殿部を車椅子の座面に向けていく。

第3相　方向転換から終了肢位まで

座面の縁に膝が届いた状態で股関節・膝関節を屈曲位にしてゆっくりと座る。同時にアームレストを把持している。車椅子座位姿勢は、骨盤後傾、仙骨座りで、頚部・体幹屈曲して円背になっている。促すと深く腰掛け直しやや頚部・体幹か伸展する。

〔assessment〕

両上肢でアームレストを保持したまま立位になるのは、下肢筋力の低下により、体重を下肢だけで支えられず、上肢で体重を支えているためだと考えられる。また下肢筋力の低下によるバランスや安定性の低下により、両上肢で安定性を補っているとも思われる。方向転換が苦手。

◆歩行　＜介助レベル＞

矢状面　　

遊脚後期～ＨＣ

ＨＣはみられず、対側の足部1/2の位置に踵がくるような、爪先接地となる。このとき体幹を前傾していることによる股関節屈曲と膝は完全伸展しておらず、足関節軽度底屈。上肢の振りは見られない。

ＨＣ～ＦＦ

体幹前傾による股関節屈曲・膝関節軽度屈曲・足関節やや背屈位。

ＦＦ～ＭＳ

右への重心移動が最大となる。

体幹が前傾しているため股関節は伸展せず、重心を前方におとしている。

ＭＳ～ＨＯ

股関節の伸展は見られず、底屈も不十分で、左下肢は右足部の1/2の位置に踵がつくような非常に短い一歩である。

ＨＯ～ＴＯ

下腿三頭筋による床を蹴る動作が見られない。

ＴＯ～加速期

爪先が床から離れるときと、つま先を擦り付けたままで離れないこともある。股関節外転・外旋、膝関節屈曲位。

加速期～遊脚中期

遊脚期は短く、爪先が離床せず床をすって前へ進む時もある。股関節屈曲・外転・外旋、膝関節屈曲位。

遊脚中期～減速期

床接地が対側の足部より前方へ行くことはない。

すり足のまま立脚期へ移行する。

前額面

遊脚後期～ＨＣ

ＨＣはみられず、股関節屈曲・外転・外旋位で膝屈曲、足部外転で足底接地する。

ＨＣ～ＦＦ

骨盤より上の体幹・上肢の動きは見られず、右への重心移動を左の爪先で行っている。

ＦＦ～ＭＳ

右への重心移動が最大となる。股関節は屈曲したままである。

ＭＳ～ＨＯ

左股関節・膝関節屈曲で下肢を挙上したのち、足底面全体で床接地する。右側の膝の伸展は見られない。

ＨＯ～ＴＯ

振り出しに働く、下腿三頭筋の活動が弱く、爪先で床を蹴る動作が見られない。

ＴＯ～加速期

右の下腿三頭筋の振り出しによる慣性の力が働かず、膝を屈曲することで、足部を前へ運ぶ。

加速期～遊脚中期

遊脚期は短く、爪先が離床せず床をすって前へ進む。

遊脚中期～減速期

左の膝に軽度の膝の動揺がみられるときもある。

〔assessment〕

重心移動の上下・左右の振幅を少なくし安定した歩行を実現するための上肢の振りや骨盤の回旋が見られず、安定を得るために小刻みな歩幅で前進している。股関節が常に後方に位置しており、腹筋群の弱化により体幹が前傾しているので股関節が屈曲している。

◆平行棒内での車椅子からの立ち上がり

第１相　車椅子座位から殿部離床まで

体幹を前傾して重心を前方移動し、立ち上がりの準備を行い。殿部をあげる。

第2相　殿部離床から立ち上がるまで

重心移動を前上方へ行い、上腕二頭筋を使い体幹を前方へ引き寄せ、頚部屈曲・体幹前傾、股・膝関節屈曲位のまま立ち上がり、体幹・股関節・膝関節を伸展していく。

第3相　終了肢位

頭頚部屈曲、体幹前傾、股関節・膝関節屈曲で立位保持している。

〔assessment〕

上肢を使用して押し上げる上腕三頭筋を使用した動作より、上腕二頭筋を使用した引き寄せて立ち上がる動作が行いやすい様子が見られる。前方の手すりにつかまって立ち上がる動作も、介助なしで行えるが、上腕二頭筋を使用して行っている。手すりなどがあれば、立ち上がりについては問題ない。

立ち上がった姿勢は殿部が後方へ引けているため、重心が後方に残っていて、後方転倒を起こしやすい立位姿勢となっている。

◆平行棒内での歩行　　<片手のみ手すり使用>　　

第１相　右手を前方へ滑らせ左下肢を接地まで

まず、右手を手すりの前方へ滑らせ、左の下肢を一歩踏み出す。左の下肢は揃え型で接地する。

第2相　左下肢を接地から右下肢接地まで

左の足部の爪先部と右の踵が同じくらいの位置に、右の下肢を振り出す。

◆平行棒内での歩行　　<両手すり使用>　　

第１相　右下肢の振り出し右手を前方へ滑らせるまで

足長より1/2程度前方へ右下肢を振り出す。右手を手すり前方へ出す。

第2相　左下肢の振り出し左手を前方へ滑らせるまで

左足は側長の1/3程度の振り出しに留まる。左手を手すり前方へ持ってくる。

〔assessment〕

手すり使用での歩行は、いずれにしても、揃え型か後ろ型で実用歩行につながるものではないが、室内での移動を自立に近づけるだけの能力は引き出すことができるのではないかと考える。

【１０メートル歩行】

〔介助歩行〕

〔assessment〕

健常成人64名から得られた種々の歩行周期は、自然歩行が速さは82.5m/min、歩行率は男性の平均が110steps/min、歩幅の平均は男性が74.2ｃｍである。健常成人の歩行と本症例を比較すると、まず歩行速度は75.53 m/minの差があり、本症例の方が遅い。歩幅においても53.3 cmほど本症例が短い。歩行率では47.8 steps/min少ない。以上のことから、現在の本症例の歩行は、ゆっくりと小刻みに一歩一歩を踏み出す歩行であることがわかる。

E．問題点

Body Functions&Structure(心身機能・身体構造)

＃1．異常姿勢

＃2．重心移動困難

＃3．筋力の低下（体幹、下肢）

＃4．ＲＯＭ制限（肩甲帯伸展・股・膝・足関節）

＃5．筋の固縮

Activity limitation(活動制限)

＃6. 基本動作能力低下（寝返り、起き上がり、立ち上がり、移乗） [#1.2.3.4.5]

＃7．歩行能力低下［#1.2.3.4.5.6]

＃8.　起居移動動作困難［#1.2.3.4.5.6.7]

Participation restriction(参加制約)

＃9. 行動範囲の狭小化[#6.7.8]

Environmental Factors(環境因子)

＃10．自宅がアパート2階でエレベーターがない

Personal Factors(個人因子)

＃11．外向的

F．ゴール設定

S.T.G（2W）：起居移動動作の介助量の軽減

L.T.G（4W）：杖歩行・階段昇降軽介助レベルの獲得

F.G (2M)：自宅内で自力で歩行器や手すりを利用した、安全な移動動作能力の獲得。

G．理学療法プログラム

• 筋のリラクゼーション　[#1.2.3.4.5.6.7]　　
• 関節可動域運動[#1.2.3.4.5.6.7]
• 筋力増強運動　[#1.2.3.4.5.6.7]
• 基本動作練習（寝返り・起き上がり・立ち上がり） [#1.2.3.4.5.6.7]
• 座位・立位のバランス練習[#1.2.3.4.5.6.7]
• 平行棒内で手摺りを使った歩行　[#1.2.3.4.5.6.7.8]　
• 手すりを使った階段昇降の練習　[#1.2.3.4.5.6.7.8]

【具体的な治療内容】

①　肩・体幹や股関節・膝関節周辺の筋のリラクゼーション

目的：筋スパズム、筋硬結による痛みの軽減、筋緊張の軽減

方法：首から肩関節、大腿部周辺、膝関節周辺に関して摩擦法または圧迫法にて刺激を加える。

②肩・体幹や股関節・膝関節周辺の関節可動性の確保

目的：固縮や姿勢、精神的問題などで全身の筋や関節の固さが増していくため、ＲＯＭ．exを他動と自動運動で行う。

方法：他動で頚部の回旋運動、肩甲帯・肩関節にかけて他動で動かす。　　　　

• 足関節は踵骨を把持して底・背屈方向へ動かしていく。
• 膝関節は伸展制限があるため背臥位で膝屈曲２５°の肢位で両手で脛骨を前方へ引く→伸展制限に適応。
• 股関節側臥位にて伸展方向へのモビライゼーションを行う。

③筋力増強訓練

目的：筋力の維持、低下予防

方法：徒手を用いた抵抗運動

• 下肢を中心に、大腿四頭筋・ﾊﾑｽﾄﾘﾝｸﾞｽ・中殿筋・大内転筋・下腿三頭筋・前頚骨筋 に対して抵抗を加える。

④寝返り・起き上がりの動作練習

目的：繰り返し行うことで、運動学習により、動作を行なうタイミングや行いやすさを身体で学んでもらう。

方法：寝返りに移りやすいよう、他動で、背臥位で体幹回旋の練習を両上肢を持って左右へ回旋させ、下肢も膝を立てた状態で左右に倒す。その後どちらも自動で行ってもらう。

重心の前方移動から上方移動のタイミングを会得し、寝返りや起き上がり・立ち上がり動作時自立を目指す。行う動作を1つ1つ明確にし、タイミングや運動軌道に手がかりを与える。

⑤座位・立位のバランス練習

目的：バランスの向上を図る。体幹筋群の活動性を高める。

方法：座位・立位で姿勢を前額面で頭部体幹を正中線上に、矢状面で耳垂から降ろした重心線に位置するように調整しその状態を意識させる。2分間保持する。

⑥平行棒内で手摺りを使った歩行練習、歩行器を使っての歩行練習

目的： 基本動作能力を向上させる。

方法：平行棒：１日2往復、歩行器：1日15ｍ坐

⑦手摺りを使った階段昇降練習

方法：１日５段ずつ×２

H．考察

本症例は、パーキンソン病を基礎疾患にもち、後方への転倒により第2腰椎圧迫骨折した後、肺炎になり臥床療養の結果、廃用症候群を呈した。在宅復帰を希望しており、奥様と２人暮らしで介護者は奥様のみであることを考えると、介護量を軽減していくことは大切である。入院された理由として、肺炎は完治し、一旦退院するも、坐位保持も不可能であるほど常に介護が必要な状態であり、負担が大き過ぎたためである。寝たきり状態となり、動かない・動かせないことによって、廃用症候群が重度化し、さらにパーキンソン特有の無動・固縮も重度となっていく悪循環に陥っており、入院してリハビリテーションを行うことで、可能な限りの残存能力を引き出し、在宅復帰後も、介護量が軽減することで活動量が増し、身体機能の維持・向上を図り、安心した在宅生活を送るため、転倒を予防することを目的としている。

Yahrの重症度分類では、stageⅣ（ただし、自立歩行は不可能）と高い。姿勢を観察してみると、全体的に右に比べて左が下がっており、筋緊張も右より左が固く、MMT､粗大筋力（握力）、ROM､などの検査においても右の機能が左に比べよいことがわかる。また形態測定においても、TMDの左右差が2.5ｃｍもあり、左下肢が短い、大腿長、下腿長は左右差がほとんどないことから、左膝伸展のROM制限による屈曲拘縮が原因であると考える。奈良は、パーキンソン病による拘縮は筋固縮、無動、姿勢反射障害、振戦などによる運動量の低下による二次障害といえる。独特な前傾姿勢を続けるうちに強固な拘縮をきたす。としている。本症例におけるＳＬＲや膝の伸展制限は、骨盤後傾位と膝屈曲位を長期にわたってとり続けて、頚部・腰部・脊柱筋の過剰活動と腹筋群の筋力低下、それにハムストリングスの伸張性が失われるとともに股関節の伸展方向に制限をきたし、運動範囲を狭めているのではないかと考える。また肩甲帯伸展が右-5°左-10°の制限は、大胸筋群の緊張が亢進し肩甲帯が屈曲し、腹筋も弱化していることによるものではないかと考える。耳垂から床への垂直線より肩峰は2横指後方。大転子は3横指後方。円背で股・膝関節ともに屈曲していて重心が後方に残っているため、後方へ転倒しやすい。

バランス検査においては、体幹・頚部の立ち直り反応は見られず、保護伸展反応も左右方向にでるが、前後方向ではでないため、前方や後方への転倒は、上肢で支持することなく、そのまま倒れてしまうことが予想される。

動作分析において、全体的に緩慢で体軸内回旋消失するため基本動作に支障をきたすことが多い。寝返りでは、体幹の立ち直り反応が出ないために一本の棒のように寝返りを行っていると思われる。

起き上がりは、重心移動を行うのが困難なため筋の緊張が高まり、全身に余計な力が入り、十分な筋出力が行えず側臥位の状態で動きが停止してしまうように思えた。

移乗については、両上肢でアームレストを保持したまま立位になるのは、下肢筋力の低下により、体重を下肢だけで支えられず、上肢で体重を支えているためだと考えられる。また下肢筋力の低下による安定性の低下により、両上肢で安定性を補っているとも思われる。

立ち上がりについては、上肢を使用して押し上げる肘伸展筋を使用した動作より、肘屈筋を使用した引き寄せて立ち上がる動作が行いやすい様子が見られる。前方の手すりにつかまって立ち上がる動作も、介助なしで行えるが、肘屈筋を使用して行っている。手すりなどがあれば、上肢で下肢の筋力低下を代償し、立ち上がりについては介助の必要はない。立ち上がった姿勢は股・膝関節が屈曲したまま殿部を後方に残した姿勢であるため、重心が後方に残っていて、後方転倒を起こしやすい立位姿勢となっている。それを代償するように、頚部・体幹の前傾姿勢をとっているように思われる。

歩行においても常に体幹や肩を支えるなどの介助が必要。ＨＣ時足底全体で接地するのは、前頚骨筋の筋力低下と、膝伸展位での可動域の背屈制限によるものだと思われる。歩行に最低限必要な背屈角度は10°とされているが、左右ともに背屈の可動域が不足している。左下肢のＨＣ時に膝折れが見られるのは、大腿四頭筋の筋力低下によるものだと思われる。歩幅が小さく、すり足のであるのは、筋力低下や可動域制限に加えて、骨盤の動きが乏しく、回旋や傾斜が行われないことによる重心の上下、左右の振幅を最小にした安定した歩行が不可能なため、安定を得るための代償でもあるのではないかと考えた。

動作を毎日観察するうちに、動作の組み立てを意識しないと動けなかったり、複数の動きを同時に行うことが困難であったりするように思われた。上肢・骨盤・股関節の連動した動きの練習はかなり考えなければならない様子が伺えた。声掛けや合図により、止まっていた動きが可能となることもあり、その場に応じた声掛けや誘導の必要性を感じた。

以上のような異常姿勢や重心移動困難、筋力の低下、ＲＯＭ制限が寝返り、起き上がり、立ち上がり、移乗や歩行などに影響を及ぼしていることがわかる。  

本症例は在宅復帰を希望しており、安心して生活するためには、転倒の予防が必要である。体幹の柔軟性と筋力増強・バランス能力向上にアプローチした訓練プログラムを立案した。姿勢反応障害や異常姿勢によりバランスを崩しやすいパーキンソン病患者に対しての訓練をあげる。

パーキンソン病の患者は、長時間同じ姿勢をとることで、筋の固縮がますますひどくなり、2次障害である拘縮や筋力低下を引き起こす可能性がある。筋スパズム、筋硬結による痛みの軽減、筋緊張の軽減をまず目的とし肩・体幹や股関節・膝関節周辺の筋のリラクゼーションとして首から肩関節、大腿部周辺、膝関節周辺に関して摩擦法または圧迫法にて刺激を加える。（辻井による）Schenkmanらの報告もリラクゼーションと日常生活機能訓練により、パーキンソン患者の脊柱の柔軟性、上肢機能のリーチに有意な改善があったとしている。次に固縮や姿勢、精神的問題などで全身の筋や関節の固さが増していくため、肩・体幹や股関節・膝関節周辺の関節可動性の確保の目的で他動で頚部の回旋運動、肩甲帯・肩関節にかけて他動で関節を動かす。その後筋力増強訓練と、バランス訓練を行う。Hirschらによれば、バランス訓練に筋力増強訓練を組み合わせることで、転倒予防を図ることができると述べている。

基本動作練習（寝返り・起き上がり・立ち上がり）を行った後、平行棒内で手摺りを使った歩行、手摺りを使った階段昇降の練習といった在宅復帰で必要となるＡＤＬ訓練を行う。Pacchettiらの報告ではストレッチ、歩行訓練を行うと固縮に対して有意な改善がみられたとしている。

本症例はパーキンソン病を呈しており、廃用症候群による介助量も多い。今後自宅へ帰った際に介助、介護を行うのは妻のみであることを考慮し、長期ゴールを杖歩行・階段昇降軽介助レベルの獲得とした。

評価を進めていく中で、日によって身体能力に変動が見られ、無動や振戦が悪化するが、認知面での問題がなく、リハビリテーションに本人もご家族も積極的であることから、短期ゴール、長期ゴールに結びつけていけるようなリハビリテーションを進めていきたい。在宅復帰された後も、訪問リハビリテーションを利用して、移動は自宅での補助具を使っての見守り～軽介助レベルを維持し、移動が可能であれば、本症例は排泄に関する問題はほとんどないため、介護負担も少なくてすむ。入浴は今まで訪問介護に依頼していたが、あまり必要性を感じなかったということから、手すりをつければ妻に洗髪・洗体をしてもらえば移動、移乗は軽度の介助で可能だとご本人は考えているようだ。もし不可能であれば、通所リハビリテーションや訪問介護などの社会資源を利用して家族の負担を軽減し、またリハビリテーションを続けることで残存能力を維持・向上し、ご本人やご家族のQOLの高い在宅生活を送られることを願っている。

【参考文献】

1. 千野　直一：脳卒中患者の機能評価SIASとFIMの実際：ｼｭﾌﾟﾘﾝｶﾞｰ・ﾌｪｱﾗｰｸ東京株式会社：2004：Ｐ19-96
2. 著者　田崎　義昭：ベットサイドの神経の診かた：株式会社南山堂：2004：Ｐ67-151
3. 編者　米本　恭三：リハビリテーションにおける評価：医歯薬出版株式会社：2004：Ｐ215-219
4. 奈良　勲ほか：拘縮の予防と治療：株式会社医学書院：2004：Ｐ54
5. OTジャーナル：vol39．NO．2：2005.2月：Ｐ127
6. 編者　奈良勲：運動療法学：株式会社医学書院：2005：Ｐ130-131
7. 編者　奈良勲：理学療法ハンドブック３巻：株式会社協同医書出版社：2005：Ｐ38-41
8. 著者　中村　隆一：基礎運動学：医歯薬出版株式会社：2005：Ｐ331-336、361-382
9. 著者　中村　隆一：運動学実習：医歯薬出版株式会社：2004：Ｐ104-105
10. 編者　奈良勲：理学療法ハンドブック1巻：株式会社協同医書出版社：2005：Ｐ609-610、701-707
11. 藤澤宏幸：ＰＴジャーナル：第38巻第9号：2004-9
12. 黒柳律雄ほか：総合リハ：32巻3号：2004-3
13. 尾花正義：総合リハ：32巻5号：2004-5

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