【後頭葉皮質下出血+片麻痺】レポート・レジュメの作成例【実習】

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、レポート・レジュメの作成例シリーズ。

今回は、「後頭葉皮質下出血+片麻痺」の患者のレポート・レジュメです。

実習生にとって、レポート・レジュメの作成は必須です。

しかし、書き方が分からずに寝る時間がほとんどない…という人も少なくありません。

当サイトでは、数多くの作成例を紹介しています。

紹介している作成例は、すべて実際に「優」の評価をもらったレポート・レジュメを参考にしています（実在する患者のレポート・レジュメではありません）。

作成例を参考にして、ぜひ「より楽に」実習生活を乗り切ってください！

トコル

レポート・レジュメの書き方を詳しく知りたい！という方は、この記事（レポート・レジュメの書き方！完全まとめ【記載例70以上】）も参考にしよう！

今回ご紹介するレポートの患者想定

「後頭葉皮質下出血+片麻痺」の患者のレポート・レジュメ作成例

≪はじめに≫

　右後頭葉皮質下出血(後頭～頭頂葉皮質下)により左片麻痺を呈した症例を担当し，評価，考察することができたためここに報告する．

≪一般的情報≫

【性別】女性

【年齢】80歳代

【身長】cm　

【体重】kg

【BMI】16.5

【性格】非常に心配性

≪医学的情報≫

【診断名】右後頭皮質下出血

【現病歴】〇〇年〇〇月〇〇日，入浴後自室へ戻るが，頭をぶつけた目が見えにくいと長女の家のソファーに横になる．次第に左への傾きが強くなり，ソファーから落ちてあくびをし起きれず，左に感覚がないため救急にて〇〇病院へ運ばれる．〇〇年〇〇月〇〇日，脳内出血開頭血腫除去術(入院)，〇〇年〇〇月〇〇日当院へ入院

【既往歴】HT、白内障、肺癌，Ope(右肺中葉全切除，上葉一部切除)

【CT所見】右後頭葉と頭頂葉の皮質下に高吸収域が認められる．

脳梁体部レベル

頭頂葉レベル

【発症前ADL】入院前では，自分と娘家族の分の洗濯や食事や掃除なども自立で行えていたが，〇〇年〇〇月以降は娘の家で過ごしてから，敷地内の自分の家の部屋に寝に帰る生活であった．

【服薬情報】タケプロンＯＤ(非びらん性胃食道逆流症)，アムロジンＯＤ(高血圧症，狭心症)，ミカルディス(高血圧症，降圧作用)

≪社会的情報≫

【家族構成】敷地内に自分と娘家族(4人)

【キーパーソン】長女

【本人Hope】孫娘と元気になりお寿司を食べること

【家族Hope】住宅改修やサービスを使って在宅生活を希望

【家屋構造】寝室以外はすべてフローリング

【介護保険】要介護４

【他部門情報】

Dr．禁忌は特にないが本人は高齢で右肺中葉全切除しているため，苦しくない範囲でリハビリを行っていくことである．

Nrs．排尿，排便は尿意，便意が曖昧なのでこちら側から誘導している．時間は9時，16時で夜間はおむつをしている．

OT．注意力障害，左半側空間無視があるためリハビリをやりながら注意についても左側から刺激をいれていくようにする．HDS-Rは11点

ST．今後も現在の治療を維持していく．

MSW．こちら側として提供できるサービスを今後検討していく．

≪理学療法評価≫

【全体像】

車いすに乗り，体は左側へもたれかかり頭は右側を向いている．傾眠傾向であるが，覚醒時にはコミュニケーションは良好である．

【意識障害】

JCS：Ⅰ－1　(覚醒時)，JCS：Ⅱ－10　(傾眠時)

【バイタルサイン】

評価開始時：Bp 105/52 mmHg，HR 77 bpm

評価終了時：Bp 114/62 mmHg，HR 84bpm

【片麻痺運動機能検査】

上肢B.R.S Ⅱ，下肢B.R.S Ⅲ～Ⅳの移行期，手指B.R.S Ⅱ

【感覚検査】

右：異常なし，左：手掌，手背：5/10 触痛覚中等度鈍麻，足底，足背，前腕，下腿：1/10 触痛覚重度鈍麻，手指：3/5 深部覚軽度鈍麻，足指：2/5 深部覚中等度鈍麻

【脳神経】

視神経：左同名半盲，他異常なし

【筋緊張】

右：僧帽筋，頭部屈筋群，脊柱起立筋 軽度亢進

左：僧帽筋，頭部屈筋群，上腕二頭筋，股関節内転筋群，ハムストリングス，下腿三頭筋 軽度亢進

　　腹筋群，上肢，下肢筋群低下

【反射検査】

右：正常

左：上腕二頭筋，膝蓋腱軽度亢進，バビンスキー陽性

【ROM】

【亜脱臼】

左肩関節に１横指の亜脱臼が存在し，肩関節90°以上屈曲，外転すると痛みが生じる．関節の動きは，肩甲上腕関節のほかに，上腕上方関節や鎖骨，胸骨，肋骨などの動きと，上腕二頭筋長頭腱機構とを含んだ複合運動であるが，この運動機構を支える筋系に完全または不全麻痺があると肩甲上腕リズムが基本的に障害されやすい²⁾ことから肩関節屈曲，外転すると痛みが生じると考えられる．

関節可動域訓練を行う前は，関節周囲筋の筋緊張を和らげる目的で，温熱刺激(ホットパックなど)を与える．鎮痛目的には寒冷刺激のほうが効果的である．また訓練では上腕骨頭が関節窩から逸脱しないように十分に骨頭を保持しながら行う．また肩関節外転を行う場合は80°を超えたら肩外旋位にして行うことが考えられる．

【MMT】

非麻痺側のみ実施　

股内転筋群：２

頭部屈曲，頸部回旋，体幹屈曲，股伸展・外転・外旋・内旋：３

肩屈曲・外転，肘屈曲，股屈曲，膝伸展：４

【高次脳機能検査】

半側空間無視，注意障害

【基本動作】

すべて軽介助　

座位：指示によって体幹右傾斜し右手をベッドにつくことでごく短時間の座位保持可能であるが，時間がたつと左側へ倒れる，

立位：右上肢で手すりにつかまれば短時間の立位保持可能で監視程度だが，なにもないところでの立位保持は介助者が右側に立ち，右上肢を支えなければ転倒してしまう，

寝返り：股関節，膝関節屈曲し右上肢でベッドをつかみながら体幹を回旋しようとするができないため介助者が肩甲 帯と骨盤帯を支えて引く，

起き上がり：ベッドに手掌をつけたまま肘関節を伸展させon handとなるが介助者が肩甲帯を支えていないと転倒してしまう，

立ち上がり：右上肢で介助者の左上肢をつかむこと，体幹を前屈すること，回転することができるが，下肢に荷重し膝関節伸展していくことが難しい

【歩行分析】

右立脚初期：頭部軽度屈曲し右見ながら，肩甲帯および骨盤が左回旋し左傾斜する．また体幹は軽度後屈する．股関節屈曲，膝関節伸展，足関節背屈した状態でかかと接地する．

左遊脚初期：股関節伸展，膝関節伸展の状態から介助者は殿部を補助して屈曲する．足関節は背屈位のままで下肢の振り出しは介助者が左殿部を右下肢の方向へ押し出す．介助者は患者様の後方に位置する．

【ADL】

FIM：49/126点　

減点項目：食事(器を右側に移す)，整容(洗顔)，清拭(腕，腹以外介助)，更衣上下半身(全介助)，トイレ動作(ズボン上げ下げ，拭く介助)，排尿排便管理(オムツ使用)，ベッド・椅子・車いす移乗(麻痺側介助)，トイレ移乗(手すり使用)，浴槽移乗(手すり使用)，歩行・車椅子(全介助)，階段(非実施)，理解(注意が向かない)，社会的交流(寝ていることが多い)，問題解決(職員をすぐに呼ぶ)，記憶(リハスタッフを覚えていない)

【問題点】

心身機能・身体構造

♯1注意力障害

♯2 左上下肢随意性低下

♯3傾眠

♯4左半側空間無視

♯5記憶障害

♯6左同名半盲

♯7 pusher症候群

♯8左腹筋群，下肢筋群の緊張低下

♯9足底，足背，前腕，下腿の表在感覚重度鈍麻

♯10右股関節内転筋群筋力低下

♯11左肩関節亜脱臼

活動

♯12起居動作自立困難

♯13トイレ動作自立困難

♯14上下更衣自立困難

♯15車いすによる移動の自立

♯16手すりにつかまっての長時間立位保持困難

♯17歩行困難

参加

♯18孫娘とお寿司を食べにいく

個人因子

♯19 高齢である

♯20非常に心配性

環境因子

♯21住宅改修する必要がある

【ゴール設定】

STG(2W)：下肢・体幹への注意の向上，体幹筋群の筋力増強(MMT3→4)，寝返り動作監視レベル，起き上がり動作監視レベル，縦手すりを利用した立ち上がり監視レベル

LTG(6W)：ベッドから車椅子移乗監視レベル，在宅でトイレ動作の軽介助(パンツの上げ下げ介助)

【治療プログラム】

・関節可動域運動

・立ち上がり動作練習

・筋力強化練習

・バランス練習(座位・立位)

・ストレッチング

・立位保持練習

・寝返り動作練習

・歩行練習

・起き上がり動作練習

・プリズム療法

【統合と解釈】

本人は自宅復帰しお孫さんとお寿司を食べに行くなど自宅での生活を考えている．現在は日常生活に介助者一人が必要な状態である．家族は在宅で社会サービスを使うことを考えているが，キーパーソンが長女でありその子供が脳性麻痺であるため退院までにベッドから車いす移乗監視レベル，トイレ動作時の移乗を監視レベルにすることで介助者の負担を軽減することを要点とする．ベッドから車いす移乗監視レベルにしていくにはまずベッドの背臥位からベッド上端座位になりそれから，車椅子へ移乗しなければならない．このため寝返り，起き上がりなどの基本動作の獲得をしなければならない．よって，起居動作練習が必要となる．トイレ動作を軽介助とするため，トイレでの方向転換のために立位でのバランス練習が必要となってくる． 手，前腕，左下腿，足部の表在，深部感覚障害により歩行，寝返りでは左腕が寝返ったあとに残ってしまうなどの影響がある．また，左同名半盲によって視野が狭窄され，さらに注意障害によって下肢に注意が向けられないことで下肢の筋力を発揮できないため立ち上がりや歩行が困難などの問題が出てくる．注意を促すことや半側空間無視に対して左側から刺激を入れることが必要になってくる．手すりを使って立位をとれるが集中力が低下し下肢への注意が向かなくなってしまうことで長時間の立位保持は不可能でありまた左上肢は使えないのでトイレでのパンツの上げ下げができないなどの問題が現れる．トイレでのパンツの上げ下げなどを介助者に行ってもらうようにする．そのためにはバランス練習によって立位保持を安定させる必要がある．在宅での生活は車椅子が必要となり、家屋改修によってトイレに縦手すりをつけることが必要となってくる．このようにトイレ動作の中でも移乗を獲得し，手すりの取り付けによって手すりにつかまりながら立位保持ができ，在宅でも介助者の負担をできるだけ軽減できるようアプローチしていく必要がある．

レポート・レジュメの作成例をもっと教えて欲しい！

今回は、「後頭葉皮質下出血+片麻痺」の患者のレポート・レジュメの作成例を紹介しました。

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おそらく、あなたが実習で担当するであろう疾患のほとんどを網羅しているので、ぜひ参考にして実習に望んでください。