【脳梗塞後遺症+変形性頚椎症】レポート・レジュメの作成例【実習】

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、レポート・レジュメの作成例シリーズ。

今回は、「脳梗塞後遺症+変形性頚椎症」の患者のレポート・レジュメです。

実習生にとって、レポート・レジュメの作成は必須です。

しかし、書き方が分からずに寝る時間がほとんどない…という人も少なくありません。

当サイトでは、数多くの作成例を紹介しています。

紹介している作成例は、すべて実際に「優」の評価をもらったレポート・レジュメを参考にしています（実在する患者のレポート・レジュメではありません）。

作成例を参考にして、ぜひ「より楽に」実習生活を乗り切ってください！

トコル

レポート・レジュメの書き方を詳しく知りたい！という方は、この記事（レポート・レジュメの書き方！完全まとめ【記載例70以上】）も参考にしよう！

今回ご紹介するレポートの患者想定

「脳梗塞後遺症+変形性頚椎症」の患者のレポート・レジュメ作成例

Ａ．はじめに

交通事故により変形性頚椎症を呈した患者に対して評価をする機会を得たので、以下に報告する。

Ｂ．症例紹介

【患者氏名】

【性別】

【生年月日】（６０歳代）

【主訴】腰が痛い

【患者のニード】仕事がしたい

【趣味】将棋

【障害名】右片麻痺、失語症

【保険の種類】国保・介護保険

Ｃ．医学的所見

【診断名】脳梗塞後遺症、変形性頚椎症、頚椎捻挫、右肋骨骨折

【現病歴】〇〇年〇〇月〇〇日、脳梗塞を発症。Ａ病院に2ヶ月間入院、その後リハビリテーション(以下、リハビリと略)目的にてＢ病院へ転院。約2年間の入院生活後、退院し自宅へ。〇〇年〇〇月〇〇日、交通事故により本院へ入院。〇〇年〇〇月〇〇日、退院し外来通院。

【既往歴】

〇〇年〇〇月〇〇日、脳梗塞

〇〇年〇〇月〇〇日、変形性頚椎症、頚椎捻挫、右肋骨骨折

【一般情報】

身長：㎝

体重：kg

BMI：22.4

脈拍数：87回／分

血圧：142／98mmHｇ

性格：穏和

食事：良好

睡眠：良好

排尿：問題なし

排便：問題なし

精神状態：安定

障害老人日常生活自立度(寝たきり度)：Ａ１

認知症性老人日常生活自立度：Ⅱ

【他部門からの情報】

Dｒ：本院からの薬の処方は無い。合併症である変形性頚椎症に関しては軟部組織によるものであり日常生活・リハビリ訓練時においての制限等は特に無い。また、右肋骨骨折においてもレントゲン上問題無し。

Ｄ．社会的情報

【家族状況】キーパーソン：妻。　妻・三女・四女と共に暮らしている。対象者の家系は高血圧系疾患の既往が多い。（妻への情報収集にて）

【家屋状況】一戸建て、対象者は主に1階の自室で過ごす。家屋内、手すり設置され、段差除かれている。（妻への情報収集にて）　

【入院前生活】自宅内（自室）での生活が主であり、外出する機会・頻度も少なかった。

Ｅ．理学療法評価

PTS評価開始：〇〇年〇〇月〇〇日

評価場所：リハビリ室にて実施

【全体像】

　リハビリ室には独歩（監視レベル）にて来室。性格はとても穏やかで、リハビリに対しても積極的に自ら進んで行われる。失語症により、発語困難であるがこちらの話しを理解できる能力があり、検査も大変協力的である。体格はよく、がっしりしている。

【検査・測定】

＜バイタルチェック＞

脈拍：87回／分　　　血圧：142／98mmHg　　

＜認知症＞

　改訂長谷川式簡易知能検査（HDS－R）式➜１５点／３０点

・不正解であった項目のみ記載

日時の“年”→懸命に思い出すも時間要す為、打ち切る

計算問題→懸命に考えるも不正解(10～20の差あり）

数字の逆唱→３桁は成功したが、４桁は暫く考え“わからん”と返答

３つの言葉の想起→全く反応せず

５つの物品記銘→５つ中４つ返答

言葉の流暢さ→６つの名称を返答

＜高次脳機能検査＞

►失語：自発語は非流暢、復唱・話し言葉の理解・読解・音読・自発書字・書き取りは可能なことから超皮質性運動失語と考えられる。

►失行：肢節運動失行・観念失行・観念運動失行・構成失行・着衣失行・手指失行、認めず。

►失認：物体認知障害・身体認知障害・空間認知障害、認めず。日常生活（以下、ADLと略）上、目立ったADL阻害因子は無いと考える。

►動作維持困難：認めず。(目を閉じる、舌を出す、ともに10秒以上可能)

►注意力障害：認めず。(数字を復唱してもらう課題において、３桁以下は障害ありと判断し実施した結果、５桁まで可能。）

＜Brunnstroｍ　stage＞

上肢：(右)stage(Ⅲ～Ⅳの移行期)

下肢：(右)stage(Ⅲ～Ⅳの移行期)

手指：(右)stage(Ⅲ～Ⅳの移行期)

＜反射検査＞

＜感覚検査＞

表在感覚

※非麻痺側を10として麻痺側を検査した。

深部感覚

►位置覚：上・下肢正常

►運動覚：上肢３／５正解、下肢正常

＜筋トーヌス＞

静的

※右上下肢において

動的

上下肢とも中等度亢進

＜疼痛検査＞

部位：腰部・右肋骨部

・腰部　

安静時や夜間には痛みは生じないが、運動時（体幹後屈時）に痛みが生じる。

ⅤＡＳ　7／10

・右肋骨部

安静時・運動時・夜間にジワーっとした鈍い痛みが生じる。

特に右側屈・右回旋時に痛みが生じる。　ⅤＡＳ　9／10

＜脳神経テスト＞

＜四肢周径・四肢長＞

単位：ｃｍ

＜関節可動域検査＞

非麻痺側である左側は目立った関節可動域障害ないため、今回は麻痺側である右側のみを測定した。

＜筋力検査＞

ＭＭＴは各々の筋の分離運動が可能な場合に用いるため、今回は非麻痺側である左側をＭＭＴで実施。麻痺側である右側をＧＭＴ・握力とで実施した。

Ⅰ．徒手筋力検査

Ⅱ．粗大筋力検査・握力

＜姿勢分析＞

静的

背臥位：体幹は正中位、頭部はやや右回旋。両上肢においては、体側に位置し両肘関節軽度屈曲、前腕回内し、手部は体側で手掌は床面に向いている。麻痺により麻痺側手関節軽度掌屈が左右の相違点となる。両下肢においては非麻痺側の左股関節が麻痺側よりも軽度外旋している。足関節においては底屈拘縮が麻痺側足関節にみられるため非麻痺側に比べ底屈している。

端座位：右片麻痺により左殿部の体重支持傾向がみられ、重心がやや非麻痺側側にかかっておりバランスをとるため左肩挙上・体幹右回旋位をとっている。上肢においては、非麻痺側は肩・肘関節軽度屈曲し前腕回内で手掌は大腿面上にある。麻痺側は肩・肘関節軽度屈曲し前腕回内で手掌は大腿面上にあるが、手部の位置がかわるため非麻痺側で麻痺側手関節部を把持し大腿面上に調節す。下肢においては、非麻痺側は股関節屈曲・軽度外転・軽度外旋し膝関節屈曲で足関節外転位。麻痺側は股関節屈曲・軽度外旋・膝屈曲（非麻痺側より屈曲角は大きい）足関節軽度内返しをとる。非麻痺側足部は麻痺側足部より半足分後方に位置する。座位バランスは自力にて維持可能。

立位：重心は非麻痺側側にある。頚部は軽度麻痺側に側屈。体幹は右回旋をとり矢状面において非麻痺側が麻痺側よりも前方に位置する。上肢においては、非麻痺側は自然に垂らした状態。麻痺側では肩関節内旋・肘関節軽度屈曲・前腕回内・手指掌屈。下肢においては、非麻痺側の股関節軽度屈曲・外転・外旋し、膝関節軽度屈曲、足関節軽度外転位をとり麻痺側よりも半足分前方に足部が位置する。麻痺側は膝関節軽度屈曲、足関節軽度外転。両下肢は肩幅程度にひらいている。立位バランスは自力にて維持可能。

＜バランス検査＞

座位バランス

足底を床から離した状態で前後・左右方向に他動的な外乱を加え、その反応をみる。

立位バランス

座位時同様に頚部・体幹の立ち直り反応・平衡反応とも認める。バランスは保たれている。

重心は非麻痺側である左側にあるため、左側への外乱に比べ右側への外乱時には体幹筋群・脊柱起立筋群・腹筋群が強力に働きバランスを保っている。

片脚直立検査

►条件：平行棒内で固視点を設定し、石蹴り姿勢の単脚直立で挙上側の接床がおこなわれた時点で終了とする判定基準で実施。

►平均値：麻痺側、開眼・閉眼１秒未満　　非麻痺側、開眼３６秒　閉眼２秒

ホップ反射

麻痺側においては全て出現せず。非麻痺側においては前後左右の刺激に対して出現。

足背反射

麻痺側においては出現せず。非麻痺側においては出現。

＜動作分析＞

￭　寝返り：背臥位→非麻痺側側への側臥位　(自立レベル)

頚部軽度屈曲、非麻痺側肩関節外転しベットサイドを把持し体幹を引きつけながら上肢先行パターンをとる。その際、下肢は非麻痺側股関節・膝関節屈曲、麻痺側股関節・膝関節軽度屈曲させ、骨盤帯左回旋し、両下肢同時に屈曲位のまま倒して寝返る。

￭　起き上がり→ベット上座位

※背臥位より非麻痺側側への起き上がり。

(第１相)　背臥位　→　on- elbow　(自立レベル)

頚部軽度屈曲し非麻痺側側肩関節外転させながら頚部非麻痺側に回旋し、下肢においては非麻痺側股関節軽度屈曲・外旋、非麻痺側膝関節軽度屈曲さす。非麻痺側前腕回内させベットサイドを非麻痺側手部にて把持し体幹を引き寄せながら非麻痺側へ回旋。その際、両下肢は浮いた状態となり支持基底面は非麻痺側上肢前腕部（on- elbow）が支持面となる。

(第２相)　 on- elbow　→　ベッド上座位　(自立レベル)

第１相での骨盤帯が主に接した状態で、非麻痺側肘関節屈曲し体幹を非麻痺側に回旋するにつれて骨盤帯も非麻痺側へ回旋する。両下肢がベットサイドより下りると同時期にon- elbow→on -handへと移り、重心は非麻痺側側にある座位となる。

￭　立ち上がり

(第１相)　座位→体幹前傾　(監視レベル)

重心は非麻痺側にある。非麻痺側の手部は座面で支持し頚部軽度屈曲、体幹軽度前屈・左回旋、非麻痺側肘関節軽度屈曲。両股関節・両膝関節屈曲位。矢状面では体幹・重心とも非麻痺側に寄っている。

(第２相)　体幹前傾→立位　(監視レベル)

非麻痺側肘関節伸展しながら股関節・膝関節伸展と同時進行で体幹左回旋、　　頚部・体幹伸展し、非麻痺側に重心をのせた立位となる。

＜歩行分析＞

・10ｍ歩行

速度：22.8(ｍ/min)　　 歩幅：30(cm)〔両側平均〕　　歩行時間：32（秒）

・歩行率：76(steps/min)

・(独歩)：リハビリ室にて段差のない平坦な床面にて実施。

歩行中は進行方向に向かって軽度右回旋しており、軽度分回し歩行となる。歩幅は肩幅に若干届かない程度。視線は足元から1ｍ程度のところにある。骨盤の回旋においては、右回旋に比べ左回旋が乏しい。非麻痺側上肢は麻痺側上肢に比べ肩関節内旋・肘関節屈曲している。

・立脚期

Heel Contact：麻痺側足関節背屈みられず、踵接地無く全足底部接地(外側）で内反を伴う。

Foot Flat：非麻痺側股関節軽度屈曲し体幹は軽度右回旋の軽度前屈位をとる。

Mid Stance：麻痺側においては非麻痺側に比べ短く、膝関節軽度屈曲位である。

Heel Off・Toe Off：非麻痺側においては軽度の踵離地みられるも、ほぼ足底全体離床傾向。

・遊脚期：非麻痺側においては、遊脚相が長く立脚相は短い。体幹は軽度右回旋しており、軽度分回し歩行がみられる。

・６分間歩行テスト

距離：130ｍ　　Borg（原型）スケール：13（ややきつい）　

・障害物歩行（階段歩行等）

自立してはいるが不安定性みられるために近位監視が必要。

＜ADL評価＞

　￭　ＦIＭ　103点

• 本症例の一日のタイムスケジュール

午前　6時に起床　　　　　　午後　13時に帰宅後に昼食

　　　8時に朝食　　　　　　　　　食後～TVを見て過ごす

　　　9時半に外出準備　　　　　　18時に夕食

　　　10時過ぎ来院　　　　　　　　20時に入浴

　　　　　　　　　　　　　　　　　22時に就寝

【問題点】

Impairmentレベル

＃１　右上下肢、随意運動困難　　　

＃２　失語症　

＃３　腰痛

＃４　麻痺側ROM制限　　　　　

＃５　麻痺側筋緊張亢進

Disabilityレベル　

＃６　 ADL能力低下(＃１～５)

＃７　歩行・起立時の不安定　(＃１・４・５)

＃８　歩行耐久性の低下

Handicapレベル

＃９　活動範囲の狭小化　　

＃１０　社会参加困難

【ゴール設定】

ＳＴＧ(２週間)：起立・歩行遠位監視レベル、坂道・段差などの応用歩行能力の自立、腰痛の軽減

ＬＴＧ(４週間)：起立・歩行完全自立、歩行耐久性の向上

ＦＧ ：デイケア・ヘルパー等を利用した、外出を通じて社会との結びつきを維持し、生き甲斐をもった地域での生活

【理学療法プログラム】

• 温熱療法(ホットパック)

目的：ストレッチ前に関節周囲筋群を伸張させやすくするため。

方法：麻痺側肩関節(肩関節周囲)・股関節（右外側部）あてる。➜20分間

• 関節可動域運動

目的：麻痺側関節拘縮の予防。

方法：

1)自動・他動運動による関節可動域訓練。伸張訓練による筋のストレッチ。

2)滑車による上肢の関節可動域訓練。➜10分間

3)自転車エルゴメーターによる下肢の関節可動域訓練。➜15分間

• 筋力増強運動

目的：筋力低下により立位・座位バランスの低下、現在の独歩も難しくなってくる。それらがADL能力低下へと繋がるため。

方法：

1)背臥位で股関節・膝関節屈曲し殿部上げ。腰痛を考慮しセラピストが負荷をかける。➜10回を１セット

上記と同じ屈膝臥位で左右に骨盤を回旋。腰痛を考慮しセラピストが負荷をかける。➜10回1セット

2)滑車による体幹・上肢の筋力増強。➜10分間

3)自転車エルゴメーターによる下肢の筋力増強(歩行耐久性向上)。➜15分間

• 物理療法SSP

目的：腰部の鎮痛のため

方法：10分間

【考察】

　本症例は、〇〇年〇〇月〇〇日、脳梗塞を発症。その後リハビリ目的にて転院後、約２年間の入院生活を経て退院し在宅生活を送られていたが、〇〇年〇〇月〇〇日、交通事故により本院へ入院。現在は退院されリハビリ目的で本院に通院されている。右片麻痺・失語症を伴う脳梗塞後遺症の60歳代の方である。本症例はリハビリに対しても積極的で毎日通院されている。在宅においては二階建ての一戸建てに住まわれ本症例は主に1階の自室で過ごしている。

　本症例は在宅生活者でありADLはほぼ自立している。脳梗塞発症後〇〇年近く経過しており、麻痺の回復は難しいと思われ機能的な回復は望めないと思われるが現在の身体能力の維持・強いては向上は、リハビリにより可能であると考える。本症例は年齢的にも、まだ若く今後も本症状のなかで生活していかなければならない。そのような社会的生活の質の確保・向上を考え関わっていくことが重要になってくると考えた。　

本症例は、高血圧があるためリスク管理が必要となってくる。日本高血圧学会によると、正常血圧は＜130／＜85、軽症高血圧は140～159／90～99、中等度高血圧は160～179／100～109、重症高血圧は≧180／≧110とある。本症例は軽症高血圧に当て嵌まると思われる。また神経系疾患に対するリスク管理として、潮見ら¹⁾によると理学療法の中止基準は①収縮期血圧30mmHg以上の上昇または20mmHg以上の低下が認められた場合。②脈拍（安静時）は50～90回／分、120拍／分以上の頻脈や脈拍の30％以上の増加で中止する。危険な不整脈がないことを確認する。これらにより、本症例においてはリハビリ実施前後に脈拍・血圧測定を行い、リスク管理を図る必要があると考える。また、コミュニケーション面においては失語症に対しても、リハビリ時などセラピスト側からの質問等に対する本症例の返答時の表情・身振り手振りなどの返答状況・返答内容を十分考慮し理解的態度で対応することがセラピストと本症例との信頼関係を構築していく上で必要になってくると考える。

訓練動作（体位）においては、本症例は不安定な状態であると筋緊張は強く亢進した状態となる。リハビリ時においても、通路の障害物を極力なくす(障害物の無い通路を通る)・人混みは避ける・立位での床からの物を拾う動作などは注意が必要な動作・状況と考える。これら同様に腰痛の訴えに対しても、脳梗塞を発症し〇〇年近く経つ本症例は右回旋位で重心は非麻痺側にある姿勢であり、これらの姿勢が長年続いたことやこれまでの生活スタイルの影響からか脊椎への負担となり発生した痛みと考えられる。だが・今後さらに持続・増悪することも考えられるため、これらにおいても移乗時・運動姿勢など脊椎への負担を考慮し、リハビリ場面においては滑車施行時の姿勢・自転車エルゴメーター実施時などの安楽な良い姿勢など、ADL場面を通じては床からの物の持ち上げ時は腰椎部の可動性と筋力をより必要とし、腰痛の発生を促しやすい。出来るだけ上半身の直立姿勢を維持し、背筋を主体とし体幹筋をうまく使える方法を指導するなど動作・肢位などにも配慮が必要になってくると考える。また可動域制限においてはADLがほぼ自立し在宅生活を送っている本症例において関節可動域は可動域拡大が可能な関節は可動域拡大を図り、残りの関節は拘縮・変形を生じさせないように可動域訓練を行い、維持させていく必要がある。

筋力においても筋力低下を来たすことで立位・座位バランスの低下、現在の独歩も難しくなってくる。それらがADL能力低下へと繋がり、今日の生活様式の変化が示唆される。日常生活における動作は全て自力レベルであり、長年の病床生活により自己でのパターンで行われているのが現状である。木山らによると「脳血管障害患者においてADL能力に影響を与える因子の一つとして「年齢」が挙げられ、起居・移動・排泄・食事動作と年齢の関係について高齢であるほどADLが低下する傾向がみられた。この理由として、高齢になるとともに増加する老化現象、例えば全身的な体力や筋力の低下、中枢神経の回復の限界などが挙げられる」とある⁵⁾。本症例も日頃のADL上でも行われている現パターンを出来るだけ変更させずに今日の在宅生活を維持・向上できるよう関節可動域訓練・筋力訓練を進めていくことが必要になってくると考える。

以上により、今回、本症例の問題点としてImpairmentレベルでは右上下肢、随意運動困難・失語症・腰痛・麻痺側ROM制限・麻痺側筋緊張亢進を挙げ、DisabilityレベルではADL能力低下・歩行および起立時の不安定、Handicapレベルでは活動範囲の狭小化・社会参加困難を挙げた。

このような問題点を踏まえて、ＳＴＧとして起立・歩行遠位監視レベル、坂道・段差などの応用歩行能力の自立、腰痛の軽減。ＬＴＧとして起立・歩行完全自立・歩行耐久性の向上。ＦＧ としてデイケア・ヘルパー等を利用した、外出を通じて社会との結びつきを維持し、生き甲斐をもった地域での生活。以上の問題点を考慮し治療を進めていくことが必要と考える。

これらに対する理学療法プログラムとして、①ストレッチ前に関節周囲筋群を伸張させることを目的とした温熱療法(ホットパック)。②麻痺側関節拘縮の予防を目的とした関節可動域運動。③筋力低下により立位・座位バランスの低下、現在の独歩も難しくなってくる。それらがADL能力低下へと繋がることへの防止の目的で筋力増強運動。④腰部の鎮痛の目的で物理療法SSPを考えた。

【参考文献】

１）田崎義昭　他著：ベッドサイドの神経の診かた．南山堂．ｐ67～130． 2004．

２）松澤正：理学療法評価学．金原出版．ｐ216～222．2004．

３）千住秀明　他編：理学療法評価法．神陵文庫．ｐ68～113．2000．

４）福井圀彦　著：脳卒中・その他の片麻痺　第２版．医歯薬出版．ｐ57～122．2005．

５）米本恭三　他編：リハビリテーションにおける評価Ⅴer.２．医歯薬出版．ｐ20～22．2004．

６）嶋田智明　他編：関節可動障害―その評価と理学療法・作業療法．メディカルプレス．P12～179．2004．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

７）江藤文夫　他．高次脳機能障害のリハビリテーション　別冊．ｐ38～43．1995．

【引用文献】

1. 理学療法科学　20(1)　2005　神経系疾患に対するリスク管理　ｐ75～79．
2. PTジャーナル　24(1)　1990　脳卒中と廃用症候群　ｐ4～7
3. PTジャーナル　32(4)　1998　片麻痺患者の動作分析　ｐ253～263
4. 理学療法科学　17(1)　2001　脳血管障害の歩行分析　ｐ3～10
5. 理学療法科学　13(1)　1998　脳血管障害患者においてADL能力に影響を与える因子　ｐ3～10

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