【大腿骨頸部骨折+陳旧性脳梗塞】レポートの作成例【実習】

6時

8時

13時

19時

21時

起床

食事

食事

食事

就寝

食事：１

更衣：４

家事：４

歩行：４

洗面：１

入浴：４

排泄：４

移動：４

坐位姿勢：４

[第一印象]初期

最終

自ら回りに話しかけたりはしないが，話かければ笑顔で答えてくれる．リハビリの終了後には「ありがとう」と声を常にかけてくれる．全体的に明るい印象をうける．

　顔を出すと「ありがとう」と笑顔で話しかけてくれた．初期のころよりもより明るい印象を受けた．

[全体像] 初期

最終

車椅子で看護師に送られリハビリ室までやってくる．酸素ボンベ2リットル，尿パック，補聴器を使用している．しかし，酸素に関しては○月○日より終日廃止となった．聴覚が弱く，左からは聞こえず，コミュニケーションは，言語により可能で大きな声での話しかけやジェスチャーにより，理解が得られる．

補聴器の使用はしているが，酸素ボンベや尿パックは使用していなかった．聞き取りづらさを訴えることもあるが，補聴器を使用している左から大きな声での声かけをすることでコミュニケーションも良好であった．

[主訴] 初期

最終

左のももが痛い

左のももが痛い

[HOPE] 初期

最終

歩けるようになりたい

歩けるようになりたい

[NEED] 初期

最終

ベッドへの移乗動作自立

ベッドへの移乗動作自立

初期

血圧

脈拍

サチュレーション

安静時

151／67ｍｍＨｇ

78拍／分

94％

運動後

158／84ｍｍＨｇ

82拍／分

93％

最終

血圧

脈拍

サチュレーション

安静時

161／94ｍｍＨｇ

84拍／分

92％

運動後

165／91ｍｍＨｇ

85拍／分

91％

痛み

荷重痛

夜間痛

運動時痛（股関節の運動時，歩行中，移乗動作中）

部位

左大腿部痛

左大腿部

左大腿部痛

大きさ

未評価（数回問診することで，痛みの訴え変化）

未評価（数回問診することで，痛みの訴え変化）

未評価（数回問診することで，痛みの訴え変化）

種類

未評価（良くわからないとのことより）

未評価（良くわからないとのことより）

未評価（良くわからないとのことより）

時期

受傷後より

未評価（良くわからないとのことより）

受傷後より

初期

右（cm）

左（cm）

備考

下肢長

SMD

72

71.8

左は股関節屈曲10度

TMD

66

66

大腿

膝蓋骨上縁

29

29

５cm

30

31

１０cm

32

30.5

１５cm

33

32

下腿

最大（膝蓋骨より下10cm）

26

26

最小（外果より上3ｃｍ）

18

18

最終

右（cm）

左（cm）

備考

下肢長

SMD

72

72

TMD

66

66

大腿

膝蓋骨上縁

30

31

５cm

30

30

１０cm

32

30.5

１５cm

33.5

32.5

下腿

最大（膝蓋骨より下10cm）

27

27

最小（外果より上3ｃｍ）

18

18

ROM-T

初期

右（他動）

右（自動）

左（他動）

左（自動）

備考

股関節

屈曲

130

125

90ｐ

―

伸展

右側，背臥位にて0度は可．

―

左側，背臥位にて－10度まで可．

―

痛み強いため未実施

内転

5

5

10ｐ

―

外転

35

30

10ｐ

―

外旋

45

40

10ｐ

―

内旋

40

40

20ｐ

―

膝関節

屈曲

155

150

140ｐ

伸展

－5

－5

－5

－15

足関節

底屈

50

45

50

45

背屈

１5

10

15

10

SLR

90

50

80ｐ

―

ROM-T

初期

右（他動）

右（自動）

左（他動）

左（自動）

備考

股関節

屈曲

130

130

100ｐ

―

伸展

0度は可

0度は可

―

体動困難のため

内転

5

5

10ｐ

―

外転

30

30

10ｐ

―

外旋

40

35

20ｐ

―

内旋

45

40

10ｐ

―

膝関節

屈曲

155

155

145ｐ

―

大腿前面のつっぱり感

伸展

-5

－5

－5

－5

足関節

底屈

45

40

45

45

背屈

20

15

20

15

SLR

80

60

80ｐ

―

MMT

右

左

備考

体幹

腹筋

2＋

腹斜筋

2＋

2＋

股関節

屈曲

4

2ｐ

伸展（膝伸展位）

4

疼痛のため股関節屈曲位のため実施せず

背臥位で別法にて実施

内転

軽度の抵抗で可能P

軽度の抵抗で可能P

背臥位

外転（股屈曲位）

軽度の抵抗で可能P

軽度の抵抗で可能P

背臥位

外転（股伸展位）

軽度の抵抗で可能P

軽度の抵抗で可能P

背臥位

外旋

5

―

坐位，左は協力得られず

内旋

5

―

坐位，左は協力得られず

膝関節

屈曲

坐位にて強い抵抗に対して抵抗可能

坐位にて，軽度の抵抗に抗することができる．

伸展

5

2

足関節

底屈（膝伸展位）

最大の抵抗に対して抵抗可能

最大の抵抗に対して抵抗可能

坐位

背屈

5

5

MMT

右

左

備考

体幹

腹筋

2＋

腹斜筋

2＋

2＋

股関節

屈曲

4

2ｐ

伸展（膝伸展位）

4

―

背臥位で別法にて実施

内転

軽度の抵抗で可能P

軽度の抵抗で可能P

背臥位

外転（股屈曲位）

軽度の抵抗で可能P

軽度の抵抗で可能P

背臥位

外転（股伸展位）

軽度の抵抗で可能P

軽度の抵抗で可能P

背臥位

外旋

5

動かそうとすると股関節部疼痛出現し協力得られず

坐位

内旋

5

動かそうとすると股関節部疼痛出現し協力得られず

坐位

膝関節

屈曲

坐位にて強い抵抗に対して抵抗可能

坐位にて，軽度の抵抗に抗することができる．

伸展

5

3

足関節

底屈（膝伸展位）

最大の抵抗に対して抵抗可能

最大の抵抗に対して抵抗可能

坐位

背屈

5

5

初期

平衡反応：外転反応，保護伸展反応，立ち直り反応良好

端坐位：坐位で足底接地なし，両手支持なしでは，ふらつき見られ坐位保持困難．足底接地にて支持なしでも保持可能．外乱に対しては抵抗弱く倒れる．閉眼にて保持可能．両上肢の支持なしにより，足底は接地し，外乱を加えた．

左右―殿部が浮く前にふらつき大幅にバランスを崩し，上肢で支持を行おうとした．

後方―軽度の外乱により大幅にバランスを崩し，上肢で支持を行おうとした．

前方―頭部が膝よりも前に出る前にふらつき，上肢での支持を行おうとした．

片脚立位：両手を平行棒に把持し右支持では可能だが，左下肢疼痛の訴え有り不可能．

立位：平行棒内にて両上肢の把持があれば，ふらつきがなく可能であった．

最終

平衡反応：外転反応，保護伸展反応，立ち直り反応良好

端坐位：坐位で足底接地なし，両手支持なしで坐位保持可能．足底接地にて支持なしでも保持可能．外乱に対しては抵抗弱く倒れる．閉眼にて保持可能．両上肢の支持なしにより，足底は接地し，外乱を加えた．

左右―殿部が浮く前にふらつき大幅にバランスを崩し，上肢で支持を行おうとした．リーチ動作左に比べ右のリーチが若干ではあるが安定していた．

後方―軽度の外乱により大幅にバランスを崩し，上肢で支持を行おうとした．

前方―頭部が膝よりも前に出る前にふらつき，上肢での支持を行おうとした．

片脚立位：両手を平行棒に把持し右支持では可能だが，左下肢疼痛の訴え有り不可能．

立位：平行棒内にて片側上肢の把持があれば，ふらつきがなく可能であった．

初期

最終

背臥位

左の膝，股関節は屈曲位となっており，膝の下に枕等がないと痛みが出現する．

背臥位

左大腿部への枕無しでも疼痛出現なく，背臥位をとることができた．

車椅子坐位（自立）

バックレストにもたれており，重心線は後方にあった．バックレストから背面を離すときには，上肢の牽引力を利用し離していた．

車椅子坐位（自立）

バックレストにもたれていた．重心は後方となっていた．上肢による牽引力を使用せず，体幹をバックレストから引き離すことができた．

端坐位（自立）

両上肢でベッドの淵を把持し足底接地にて坐位保持可能となっていた．体幹は屈曲位となっており，骨盤後傾，股関節内外転中間位となっていた．重心はやや後方であった．

端坐位（自立）

両上肢でベッドの淵を把持しなっていた．体幹は屈曲位となっており，骨盤後傾，股関節内外転中間位となっていた．重心はやや後方であった．

平行棒内立位（自立）

両上肢の支持にて立位可能．片側上肢のみの指示では介助要していた．口頭指示をしないと体幹が前傾し骨盤は後傾位，円背となり，重心は後方にあった．「胸を張って」と指示することで体幹を伸展，骨盤前傾を増強し重心を正中方向へと移動しており，円背は非構築性のものであった．左の膝股関節は屈曲位をとっていた．左下肢での接地を矯正すると骨盤帯を後方へ移動し，股関節を屈曲位としようとしていた．重心はやや後方であった．下肢は左での接地が少ないようであった．

平行棒内立位（自立）

片側上肢の支持にて立位可能だが近位監視が必要となっていた．

両上肢支持では，口頭指示無しでも胸を張り立位をとっていた．左膝股関節は屈曲位をとっていた． 重心はほぼ正中であったが，下肢は左下肢への接地が少ないように感じた．左下肢での接地を矯正するため膝を伸展位とすると骨盤帯を後方へ移動し，股関節を屈曲位としようとし，重心も後方へ移動していた．

初期

最終

寝返り：介助無しでは寝返りできず，左方向への寝返りは骨折部が下になるため実施せず．

車椅子―ベッド（介助）：左からのアプローチ．ベッドは座っている位置から右方向へあるものとした．

1相：立ち上がりは上肢でベッドの柵，アームレストを押し，スムーズに立てている．口頭指示がないと体幹を前傾させずに，手の力で立とうとしているが介助無しで行えた．

2相：車椅子からベッドへ座るまでは口頭の指示と方向変換時に左下肢の支持時左股関節部周辺へ疼痛出現し，介助要していた．そのため，回りきらずに座り込み動作へ移行しようとしていた．

3相：座り込み時両上肢の支持があれば自立で可能．

4相：坐位からベッドに寝転がるまでは，左下肢をベッド上へ持ち上げる際に，介助無しでは股関節周辺へ疼痛出現，体幹は介助していないと後方への倒れこみが生じた．体幹の筋力低下によるものと考えた．

車椅子―ベッド（介助）：左からのアプローチ．ベッドは座っている位置から右方向へあるものとした．

1相：立ち上がりは上肢でベッドの柵，アームレストを押し，スムーズに立てている．口頭指示がないと体幹を前傾させずに，手の力で立とうとしているが介助無しで行えた．

2相：車椅子からベッドへ座るまでは口頭の指示と方向変換時の左下肢の支持が疼痛出現により軽介助し可能．そのため，回りきらずに座り込み動作へ移行しようとしていた．

3相：座り込み時両上肢の支持があれば自立で可能．

4相：坐位からベッドに寝転がるまでは，下肢を介助なしでは，股関節周辺へ疼痛出現，体幹は後方への倒れこみが生じたが，口頭で上肢の指示をするように促すことで急激な後方への倒れこみを制御していた．

ベッド―車椅子（介助）

1相：起き上がり時は，頭部を挙上させる事ができるが，ベッドを押すことや，柵を把持して牽引力を利用しても体幹を起こすことができなかった．

2相：長座位よりベッドの淵に下肢を投げ出し端坐位を取るまでに左大腿部に疼痛出現し，左下肢を持つ介助無しでは困難となっていた．

3相：立ち上がりは柵を把持することでスムーズに立てていた．

4相：車椅子座面までの方向変換時，足踏みをする際の左立脚時，疼痛出現し困難となっており，方向変換が困難となっており車椅子方向へ殿部が向く前に座ろうとしていた．

足踏みをして，方向変換する際に介助必要としていた．

5相：座り込み時，アームレストを両上肢で把持し自ら座ることが可能であった．

ベッド―車椅子（介助）

1相：起き上がり時は，頭部を挙上させる事ができるが，ベッドを押すことや，柵を把持して牽引力を利用しても体幹を起こすことができなかった．

2相：長座位よりベッドの淵に下肢を投げ出し端坐位を取るまでに左大腿部に疼痛出現し，左下肢を持つ介助無しでは困難となっていた．

3相：立ち上がりは柵を把持することでスムーズに立てていた．

4相：車椅子座面までの方向変換時，足踏みをする際の左立脚時，疼痛出現し困難となっており，方向変換が困難となっており車椅子方向へ殿部が向く前に座ろうとしていた．

足踏みをして，方向変換する際に介助必要としていた．しかし、方向変換をする前に座る動作がスムーズに行えていた．

5相：座り込み時，アームレストを両上肢で把持し自ら座ることが可能であった．

歩行器歩行（軽介助）：歩行器にもたれながら連続歩行4～5ｍは可能．歩行中，左立脚期大腿部疼痛出現． 介助なしでは移動方向が定まらず，左側への移動が見られる．

左足部は常に右足部より前に接地する．前腕部による支持が強いが，左下肢の運びはスムーズであり，右下肢はスムーズさがない．これらは，左下肢への荷重時に痛みが出現すること，また，筋力低下が見られること，あるいは左股関節伸展制限が見られることが原因となっていると考えた．

歩行器歩行（軽介助）：歩行器にもたれながら連続歩行4～5ｍは可能．歩行中，左立脚期大腿部疼痛出現． 介助なしでは移動方向が定まらず，左側への移動が見られる．

左足部は常に右足部より前に接地し，右下肢が左下肢を超えることはない．前腕部による支持が強いが，左下肢の運びはスムーズであり，右下肢はスムーズさがない．これは左立脚期の疼痛出現により，左下肢の支持困難となっているため右下肢が振り出せていないためと考えた．

車椅子駆動（軽介助）：車椅子をまっすぐこぐことができず，また車椅子のハンドリムの位置を探していた．

車椅子駆動スピードも２秒で１ｍ程度であった．

車椅子駆動（軽介助）：車椅子駆動スピードも２秒で１ｍ程度，変化はあまり見られなかった．

初期

バーサルインデックス　45／100点

減点項目：

車椅子からベッド　－5　点：上記を参照．

トイレ動作　　　　－5　点：ナース情報より．

入浴　　　　　　　－5　点：ナース情報より．

平面歩行　　　　　－15点＝歩行器介助レベルにて５～６ｍ歩行可能．

階段歩行　　　　　－10点＝未実施．

更衣　　　　　　　－5　点：ナース情報より．

排尿　　　　　　　－5　点＝時々尿失禁あるとのこと．

排便　　　　　　　－5　点＝1回便失禁あったとのこと．

最終

バーサルインデックス　50／100点

減点項目：

車椅子からベッド　－5点＝上記を参照．

トイレ動作　　　　－5点＝手すりを持ち，自ら立ち上がることができた．座り込み時に介助要するが，他は監視において可能であった．

入浴　　　　　　　－5点＝ナース情報より．

平面歩行　　　　 －15点＝歩行器介助レベルにて５～６ｍ歩行可能．

階段歩行　　　　 －10点＝未実施．

更衣　　　　　　　－5点＝　上着は自ら着脱可能．しかし，ズボンは着脱中転倒の危険があるため，坐位にて前方へ椅子を置き片手でつかまりながら行った．患側から履いた方がいいとの指示を出しても，再び健側からはこうとしており，指示がないことにはできなかった．ズボンを着脱するときに軽介助な状態であった．

排尿　　　　　－5　点＝尿意あるが，時々尿失禁あるとのこと．

初期

最終

本症例は受傷後，手術予定であったが，心不全のためリスクを考慮し保存療法となった．そのため左下肢の疼痛による体動困難で1ヶ月程度経過し下肢，体幹の筋力低下が生じていた．受傷によりADLレベルも低下していた．

機能面：

脳梗塞の影響は病的反射の陰性，ブルンストロームステージすべてⅥなこと，受傷前の生活に目に見える後遺症がなかったことから，影響はあまりないと考えた．しかし，臥床に伴い認知面の低下が生じていた．本症例の左股関節痛はホットパックにより痛みの軽減が生じたが荷重時，股関節自動運動時に疼痛が出現することより，大腿前面の筋による疼痛と関節包内の骨折部の影響による両方に原因があると考えた．筋力低下も体幹から下肢に生じていた．これらは，受傷前から良く座って休むことが多かったことより，以前より体幹や下肢は低下が見られており，今回の臥床により更に低下したものだと考えた．また左下肢は，疼痛により自動運動が困難なことによりさらに著明に低下していたと考えた．

能力面：

立位平行棒内で両手把持をしなければ保てない状態であり，左大腿部痛により，左下肢支持が出来ない状態であった．また，右接地による片脚立位バランスも低下していた．坐位腹筋群筋力低下しているため，バランスが悪く不安定となっていたと考えた．

移乗自ら，体幹を引き起こすこと，ベッドへの左下肢の上げ下げ，方向変換がうまくできなかった．また車椅子の使用に関しても注意障害といった認知の障害が生じていたため，あるいは介助者への依存のためにフットレストをあげる，ブレーキをする，といった動作を行う前に立ちあがろうとしていたと考えた．

方向変換は，左大腿部痛や片脚立位・立位バランスの低下により生じているためと考えた．また，これらの動作が困難となっているために方向変換し終わる前に殿部のみ方向変化し座ろうとしていると考えた．

トイレ動作は、移乗動作と同様で方向変化しきる前の座り込みに問題があるとか考えた．

起き上がりに関しては、体幹の引き起こしは腹筋の筋力低下，左大腿部痛により体幹を持ち上げることが出来ないためと考えた．また，体幹を引き起こした後も坐位バランス能力が低下しているために後方への倒れ込みが生じていたと考えた．

ベッド上の左下肢の上げ下げは左下肢自動運動が出来ないことや坐位バランス能力の低下，腹筋群筋力低下により体動困難となっているためと考えた．

歩行器介助にて４～５メートル可能であった．これらは立位バランスの低下や左大腿部痛，左股関節自動運動困難，のためであると考えた．

車椅子駆動はまだ車椅子の使用方法が理解できていないため今後使用法を理解していただく必要があると考えた．

その他排尿や便失禁は体動困難により生じていたと考えた．

本症例のADLは初期と最終で大きな変化はみられなかった．

機能面：

疼痛は夜間痛がなくなったものの荷重時や左股関節自動運動による疼痛は変化がなかった．認知面も変化が見られなかった．筋力は左膝伸展の筋力の向上が見られた．これは下肢筋力トレーニングの効果だと考えた．

能力面：

立位初期，立位は，平行棒内で両手把持をしなければ保てない状態であり，左大腿部痛により，左下肢支持が出来ない状態であった．また，右接地による片脚立位バランスも低下していた．しかし，最終では平行棒内での片手把持にても立位保持が可能となった．これは立位保持練習によりバランスの向上したためと考えた．坐位腹筋群筋力低下しているため，バランスが悪く不安定となっていたと考えた．しかし最終では初期に比べ坐位保持が安定し，足底での接地がなくとも上肢の支持があれば保持していられた．

移乗最終においてもあまり変化は見られず，自ら，体幹を引き起こすこと，ベッドへの左下肢の上げ下げ，方向変換がうまくできなかった．また車椅子の使用に関しても注意障害といった認知の障害，あるいは介助者への依存のために，フットレストをあげる，ブレーキをする，といった動作を行う前に立ちあがろうとしていた．そのため，今後口頭での支持で繰り返し注意するよう促すことが必要と考えた．

方向変換は，左大腿部痛や片脚立位・立位バランスの低下により生じているためと考えた．また，これらの動作が困難となっているために方向変換し終わる前に殿部のみ方向変化し座ろうとしていた．

トイレ動作は変化なく，移乗動作と同様で方向変化しきる前の座り込みに問題があるとか考えた．

起き上がりに関しては、体幹の引き起こしに関しても変化は見られず，腹筋の筋力低下，左大腿部痛により体幹を持ち上げることが出来ていなかった．また，後方への倒れ込みも生じていた．

ベッド上の左下肢の上げ下げも左下肢自動運動が出来ないことや坐位バランス能力の低下，腹筋群筋力低下により体動困難となっていた．

歩行器介助にて４～５メートル可能であった．これらは初期と同様，立位バランスの低下や左大腿部痛，左股関節自動運動困難のためであると考えた．

車椅子駆動は、まだ車椅子の使用方法が理解できていないため今後も繰り返し口頭で指示し使用法を理解していただく必要があると考えた．

排尿や便失禁も生じていた．

更衣立位が片手の支持のみで保持できるようになっていたので，更衣動作を坐位で前方へ椅子を置いた状態で行ったところ，手順を口頭で指示しながらであれば可能であった．しかし，後方への倒れこみは生じるため，介助が必要であった．

以上のことより最終においても，生活範囲が狭小している状態であった．また指示がないと行動を自発的に行おうとするようすがみられないので，介護者への依存があると考えられた．

初期

最終

Ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ

＃１．左大腿部痛

＃２．左下肢筋力低下

＃３．体幹筋力低下

＃４．理解力の低下

＃５．注意障害

＃６．記銘力低下

＃７．介護者への依存

Ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ

＃１．左大腿部痛

＃２．左下肢筋力低下

＃３．体幹筋力低下

＃４．理解力の低下

＃５．注意障害

＃６．記銘力低下

＃７．介護者への依存

Ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ

＃８．起き上がり

＃９．背臥位―長坐位

＃１０．坐位

＃１１．ベッド上への下肢上げ下ろし

＃１２．立位

＃１３．足踏み方向変換

Ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ

＃８．起き上がり

＃９．背臥位―長坐位

＃１０．坐位

＃１１．ベッド上への下肢上げ下ろし

＃１２．立位

＃１３．足踏み方向変換

Ｈａｎｄⅰｃａｐ

＃１４．マンパワーの不足

＃１５．生活範囲の狭小化

Ｈａｎｄⅰｃａｐ

＃１４．マンパワーの不足

＃１５．生活範囲の狭小化

初期

治療実施

最終

治療実施

左大腿痛

ホットパック10分

左大腿痛

ホットパック10分

下肢筋力低下

（坐位）重り1．5kg右足のみに巻き，膝関節伸展運動，左重りなし，自動介助にて実施．

下肢筋力低下

（坐位）重り1．5kg右足のみに巻き，膝関節伸展運動，左重りなし，自動介助にて実施．

（坐位）両前側部へ1.5kgの重りを巻き，足底背屈

（坐位）両前側部へ1.5kgの重りを巻き，足底背屈

股外転（坐位）セラバンドを股関節部へ巻き外転運動

股外転（坐位）セラバンドを股関節部へ巻き外転運動

左大腿部痛

マッサージ，下肢の疼痛の緩和

左大腿部痛

マッサージ，下肢の疼痛の緩和

坐位バランス練習

端坐位によるリーチ練習

立ち上がり動作 練習

棒押し（平行棒内）立ち上がり時，大腿四頭筋，腹圧の促通

移乗

ベッドの起き上がりから車椅子の移乗動作練習

立ち上がり（平行棒内）

移動

車椅子駆動

足踏み：歩行や移乗動作の方向変換へつなげる．

歩行器歩行

移動

歩行器歩行

足踏み：歩行や移乗動作の方向変換へつなげる．

初期

最終

2週： ベッド上への下肢上げ下ろし、背臥位から長坐位への動作獲得、上肢支持での足踏み獲得

2週：ベッド上への下肢上げ下ろし、背臥位から長坐位への動作獲得、上肢支持での足踏み獲得、車椅子使用方法獲得

4週： 移乗動作監視レベル

4週：移乗動作監視レベル

○日

○日

○日

○日

○日

○日

○日

○日

○日

○日

○日

○日

○日

○日

○日

○日

ホットパック

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下肢筋トレ

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立ち上がり

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マッサージ

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棒押し

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立位保持

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足踏み

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歩行器歩行

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坐位保持練習

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移乗練習

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車椅子駆動

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