【原因不明の歩行困難】レポート・レジュメの作成例【実習】

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、レポート・レジュメの作成例シリーズ。

今回は、「原因不明の歩行困難」の患者のレポート・レジュメです。

実習生にとって、レポート・レジュメの作成は必須です。

しかし、書き方が分からずに寝る時間がほとんどない…という人も少なくありません。

当サイトでは、数多くの作成例を紹介しています。

紹介している作成例は、すべて実際に「優」の評価をもらったレポート・レジュメを参考にしています（実在する患者のレポート・レジュメではありません）。

作成例を参考にして、ぜひ「より楽に」実習生活を乗り切ってください！

トコル

レポート・レジュメの書き方を詳しく知りたい！という方は、この記事（レポート・レジュメの書き方！完全まとめ【記載例70以上】）も参考にしよう！

今回ご紹介するレポートの患者想定

「原因不明の歩行困難」の患者のレポート・レジュメ作成例

Ⅰ．基礎情報

患者氏名：

年齢：90歳代

性別：男

Ⅱ．医学的情報

診断名：歩行困難、糖尿病

障害名：歩行障害、四肢機能障害

現病歴：〇〇年〇〇月中旬頃より歩行困難となり、ADLの低下が始まる。トレーニングパンツを使用していたがほとんど汚染するようになる。食事は自分で摂取できている。筋力低下が見られたため、原因の解明とリハビリテーションを目的に入院された。

主訴：歩行困難

要望：歩けるようになりたい

薬剤情報：

生化学検査：

Ⅲ．社会的情報

家族構成：

Keyperson：長女

家族状況：長女の家族と2世帯で暮らしている

利き手：右

趣味：読書、テニス

嗜好品：特になし

受入れ状況：家族は施設への入所を希望しており、申込みの申請をしている

家族の要望：検査結果や歩行状態を見て、長期療養型施設の入所を希望している

Ⅳ．他部門からの情報

Ns：コミュニケーションにはそれほど問題ないが、時より返答がおかしなときが見られる。また、強情なところもあり、感情の起伏が激しく、日内変動が大きい。食事は自分で食べているが、まったく食べないときもあり差が激しい。

Ⅴ．理学療法評価

全体像

声掛けや話に対しては良好に答えるが、認知症の傾向があり、時折まったく関係のない返答することもある。意思の表示は比較的はっきりしており、訓練や疲労感、疼痛の有無に関しても訴えることができる。

しかし、日内変動が激しく、昼間は比較的、拒否反応があるが、夕方になると素直に受け答える傾向がある。また、食欲があまりなく、摂食の差が激しく、食事が取れているときは意欲や元気もあり、積極的であるが、食事が取れていないときは、元気がなく消極的である。

精神機能

短期記憶の障害があり、数分前に話した内容や自分の言ったこと事柄を覚えていないことがある。その日の昼食の内容なども覚えていないことが多い。会話においても、時折突飛な発言があったり、返答がないこともある。日内変動もあり、昼間は対抗的な発言や態度が見られるが、夕方は比較的素直に応じる傾向が見られる。

ROM－T

（単位：度）

＊すべて背臥位で、passiveにて実施

＊実施した箇所のみ記載

〈Assessment〉特に、右側の股関節、肩関節に大きな可動域制限が見られた。痛みを訴えているが、四肢を動かしただけで痛いということもあり、その時々により訴えの有無があるため、信頼性は低いと考えられる。

MMT

〈Assessment〉右側の肩関節と股関節周囲の筋力に低下が見られた。股関節内転・外転では、測定では3レベルと判断していたが、ベッドへ背臥位となる動作の際に、下肢をベッド上に上げられないことから、3－と判定した。右肩関節の屈曲は、坐位での挙上ができるが不安定であり、動揺が見られたため3－と判定した。

反射テスト

（１）腱反射

（２）病的反射

〈Assessment〉上腕三頭筋腱反射に軽度の亢進が見られたが、他の腱反射には亢進や消失は見られず、病的反射も出現しなかった。

動作分析

寝返り：左上肢にて、ベッドの端や移乗用手すりを使用することで可能である。しかし、上肢、体幹、下肢の体軸内回旋がうまくできず、左手で移乗用バーかベッドの端を握り、肘関節の屈曲により寝返る。また、右側のみしか行えていない。左上肢の筋力のみに頼っている傾向にあり、右上肢の使用がほとんど見られない。

起き上がり（背臥位～長座位）：左上肢にて、ベッドの端や移乗用手すりを使用することで可能である。しかし、左上肢の筋力のみに頼っている傾向にあり、右上肢の使用がほとんど見られない。

起き上がり（背臥位～端坐位）：左上肢にて、ベッドの端や移乗用手すりを使用することで可能であるが、かなりの時間を要し、安定性も低い。下肢をベッドへ下ろすタイミングがうまく行えず、左上肢の筋力のみに頼っている傾向にあり、右上肢の使用がほとんど見られない。

端坐位～背臥位：両下肢を自力でベッドへ上げることはできず介助を要する。両下肢を上げた状態から背臥位になる際に、背部や頭部をゆっくりと接地させることができないときもある。

坐位保持：左上肢の支持により安定しているが、体幹が軽度後傾しており仙骨座りになっている。上肢の支持なしでも坐位保持は可能であるが、安定性はなく耐久性も低い。

移乗動作：体重移動がスムーズではないが、指示によりほぼ可能である。しかし、右下肢への荷重移動が不十分であり安定性に欠けている。

立ち上がり：左上肢の支持により立ち上がろうとするが、右膝関節が完全伸展せず、常に屈曲位であり膝折れが見られるため、右膝関節の支持の介助が必要である。また、両足底部に均等の荷重がかけられていない。

歩行：平行棒での上肢の支持により可能であるが、常に右膝関節は屈曲位であり膝折れが見られるため、一部介助が必要であり、転倒の危険性も高く見守りが必要である。また、右足部は常に外旋して足底部全体での接地になっており、右股関節の伸展はほとんど見られず、歩幅も小さくなっている。

ＡＤＬテスト

Barthel Index：合計30点

Ⅵ．問題点

Ⅶ．ゴール設定

Short Goal：立位保持の自立、ポータブルトイレでの排泄の一部介助（移乗動作自立）

Long Goal：平行棒内での歩行自立

Final Goal：福祉用具（杖や歩行器など）を使用しての歩行自立

Ⅷ．治療プログラム

１）ROM制限のためのアプローチ

①四肢のROM訓練：他動運動にて、ゆっくりとした伸張法により痙性を抑制し、ROMの拡大と維持を図る。運動回数は、各々の関節の運動方向に10回程度、1日に2回程度行う。特に、右肩関節、右股関節は制限が大きいため念入りに行う必要がある。

②hold relaxの手技を利用したストレッチ：痙縮筋の拮抗筋が、最大収縮後に弛緩することを利用して、痙性の抑制とROMの拡大と維持につなげる。

２）筋力低下に対するアプローチ

①股関節周囲筋の筋力増強訓練：膝屈曲位でのブリッジ運動を10回、2セット程度実施することで大殿筋の筋力増強を図る。また、背臥位での下肢の外転、内転の抵抗運動を10回、2セット程度実施することで中殿筋、内転筋群の筋力増強を図る。股関節周囲筋群の筋力増強により、起き上がり際の下肢の動作の向上とともに、立ち上がりの際の体重の支持能力の向上を目指す。

②膝関節周囲筋の筋力増強訓練：マッスルセッティングを10秒、5回程度実施することで大腿四頭筋の筋力増強を図る。また、下腿に1kgの重錐を付け、膝関節の屈伸の自動運動を10回、2セット程度実施することで大腿四頭筋、ハムストリングスの筋力増強を図る。それにより、立ち上がりの際の体重の支持能力の向上を目指す。

③上肢の筋力増強訓練：棒に1kgの重錘を付け、両手で把持させて肘関節伸展位で上肢の挙上の自動運動を実施することで、三角筋の筋力増強を図る。

３）移乗動作の自立へのアプローチ

①立ち上がり訓練：平行棒内での立ち上がり動作を行い、動作の方法を獲得させる。また、体重の移動の感覚や運動方向、力の入れ具合などを獲得させると同時に、下肢筋力の増強を図る。

②移乗動作訓練：具体的な移乗動作（車椅子－ベッド間、ベッド－ポータブルトイレなど）を訓練することにより、効率の良い方法や姿勢、動作方法を獲得させる。

４）平行棒内での歩行訓練

上肢で支持を行いながら、右膝の膝折れを起こさないように注意しながら歩行訓練を行う。平行棒内で数回繰り返しながら、歩行の安定性や耐久性を獲得するとともに、次第に上肢に支持を少なくして歩行できるように指導していく。

Ⅸ．考察

　本症例は、歩行困難となり精密検査とリハビリテーションのため入院された、右上肢と右下肢に主な筋力低下がみられる男性である。ADLに関しては食事以外は部分介助もしくは全介助を要している。コミュニケーションや意思表示には大きな問題はないが、短期記憶の障害があり、数分前に話した内容や自分の言ったことを覚えていないことがある。

その日の昼食の内容なども覚えていないことが多い。会話においても、時折突飛な発言があったり、返答がないこともある。日内変動もあり、昼間は対抗的な発言や態度が見られるが、夕方は比較的素直に応じる傾向が見られる。本人は歩けるようになりたいと望んでいるが、リハビリテーションには消極的であり、疲れやすく、すぐに何らかの痛みを訴える傾向が強い。家族は歩行状態によっては施設での入所を希望しており、施設への申し込みも済ませている。しかし、以前のように歩行が改善され、ADLの介助量の軽減ができれば、在宅復帰も可能ではないかと考えられる。

　本症例では立ち上がりや移乗動作の安定性に欠けており、歩行が困難であるため、介助の必要性がでてきている。昼夜ともにオムツ使用の状態であるため、排泄は全介助を要している。ポータブルトイレへの移乗動作が可能となれば、排泄も一部介助レベルになるのではないかと考えられる。

立位保持を困難にしている要因としては、右上肢、右下肢の筋力低下が考えられる。筋力増強により体重の支持性を向上させ、安定性と耐久性を図る必要がある。歩行を困難としている要因は、右下肢の筋力低下とROM制限にあると考えられる。現状は右の膝関節に膝折れが見られ、股関節の伸展制限のため、下肢の振出が十分に行われず、歩幅が小さくなっている。筋力の増強とROMの可動域の改善により体重の支持性を高め、下肢の運びがスムーズに行えるよう、歩行動作の獲得を目指す。ADLの自立を困難としている要因は、上・下肢の筋力低下が考えられる。筋力の増強を図るとともに、現実的なADL動作の訓練を実施することにより、動作の獲得を目指し、介助量の軽減を図る。

これらの要因に対してアプローチするために、下記のような治療プログラムを立案した。ROM制限のためのアプローチとして、①四肢のROM訓練、②hold relaxの手技を利用したストレッチにより、ROMの維持・拡大を図る。筋力低下に対するアプローチとして、①股関節周囲筋の筋力増強訓練、②膝関節周囲筋の筋力増強訓練、③上肢の筋力増強訓練により、起き上がり際の下肢の動作の向上とともに、立ち上がり、歩行動作の際の体重の支持能力の向上を目指す。移乗動作の自立へのアプローチとして、①立ち上がり訓練、②移乗動作訓練により移乗動作の方法を獲得させ、体重の移動の感覚や運動方向、力の入れ具合などを獲得させると同時に、下肢筋力の増強を図る。また、平行棒内での歩行訓練を行い、歩行の安定性や耐久性を獲得するとともに、耐久性の向上を図る。

本症例では、高齢であることや、本人のモチベーションが低く、リハビリテーションに消極的であることから、はじめから多くのことを実施せず、少しずつリハビリテーションを行っていく必要がある。また、精神機能に関しては、日内変動があることからも、比較的受け入れが良好な夕方の時期に実施することが効率的であると考えられる。しかし、全身的な体力の低下も見られ、食事の有無により状況も大きく変化していることから、食事の摂取状況を考慮しながらリハビリテーションを実施していく必要があると思われる。

残念ながら、現在は体力の消耗が著しく、リハビリテーションを実施する状況ではなくなったが、体力が回復次第、徐々に開始していくことが望まれる。

【参考文献】

1）米本　恭三，他：リハビリテーションにおける評価　Ver．2，医歯薬出版（株），2004

2）奈良　勲，他：運動療法学各論，（株）医学書院，2005

3）田崎　義昭，他：ベッドサイドの神経の診かた，（株）南山堂，2004

4）市橋　則明，他：筋力低下の予防，総合リハビリテーション33巻7号，2005

5）千住　秀明：運動療法Ⅰ　第2版，（株）神陵文庫，2005

6）市橋　則明，他：筋力低下に対する運動療法の基礎，PTジャーナル38巻9号，2004

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