【一過性脳虚血発作+関節リウマチ】レポート・レジュメの作成例【実習】

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、レポート・レジュメの作成例シリーズ。

今回は、「一過性脳虚血発作+関節リウマチ」の患者のレポート・レジュメです。

実習生にとって、レポート・レジュメの作成は必須です。

しかし、書き方が分からずに寝る時間がほとんどない…という人も少なくありません。

当サイトでは、数多くの作成例を紹介しています。

紹介している作成例は、すべて実際に「優」の評価をもらったレポート・レジュメを参考にしています（実在する患者のレポート・レジュメではありません）。

作成例を参考にして、ぜひ「より楽に」実習生活を乗り切ってください！

トコル

レポート・レジュメの書き方を詳しく知りたい！という方は、この記事（レポート・レジュメの書き方！完全まとめ【記載例70以上】）も参考にしよう！

今回ご紹介するレポートの患者想定

「一過性脳虚血発作+関節リウマチ」の患者のレポート・レジュメ作成例

Ⅰ．はじめに

　当症例は診断名が一過性脳虚血発作により他院より転所されリハビリテーション(以下リハ)を受けている．現在は右下肢脱力感と診断され，麻痺もほとんどなく神経症状が認められないが，右下肢の筋力低下が認められる．一方で，慢性関節リウマチの罹患と右腕を欠損しており，整形外科領域に近い症例と考えられる．老人保健施設(以下老健)に入所されており，〇〇月中旬に自宅復帰を目指している．そのため機能障害のみならず，自宅復帰を見据えた治療を行う必要がある．このことから今回，これらを考慮した上での評価，治療，情報収集をさせて頂く機会を得たのでここに報告する．

Ⅱ．症例紹介

1．一般情報

【年齢・性別】80歳代，女性

【身長・体重・BMI】cm，kg，BMI：20

【介護度】要介護1

【入所日】〇〇年〇〇月〇〇日

2．医学的情報

【診断名】右下肢脱力感　

【健康状態・主原因】関節リウマチ(以下RA)　

【主訴】右足に力が入らない

【現病歴】〇〇年〇〇月〇〇日より右下肢脱力感出現〇〇年〇〇月〇〇日に救急車にてH病院に救急搬送．CTでは特に問題認められなかったが，リハ希望されたため入院．翌日，ほぼ自立にて退院し〇〇年〇〇月〇〇日より当施設に転入．翌日リハ開始．

【既往歴】

〇〇年〇〇月〇〇日　右腕欠損(戦争時の工場事故)

〇〇年〇〇月〇〇日　RA

〇〇年〇〇月〇〇日　左大腿骨頸部骨折(玄関にて転倒し，人工骨頭置換術施行)

【合併症】特になし

【服薬状況】アズレンスルホン酸ナトリウム2㎎　3p/3×，メトトレキサート2㎎　1c 1×(毎週木のみ)，プレドニゾロン5㎎，フロセミド20㎎　1T

3．社会的情報

【ニード】T-cane歩行自立

【本人Hope】歩けるようになりたい(散歩)，生活の自立，ポータブルトイレを用いらずにトイレ動作自立

【家族Hope】排泄自立(自宅トイレ，ポータブルトイレの使用)

【生活歴】＜喫煙・アルコール＞なし

【家族構成(図1)】義理姉，甥(日中仕事)，甥妻(キーパーソン・主介護者・日中仕事)，甥妻の両親(母は片麻痺)の6人暮らし

【家屋構造・状況(図2・3)】一戸建ての2階建て．バリアフリー化はされているが既存のため，手すりの位置やスロープなど本人の能力に適合するかは不明．玄関外に2段の段差あり(高さ17㎝)．玄関内の左壁には縦手すりあり．上りがまち16㎝．トイレの右側に横手すりと縦手すりあり．寝室は1階の洋室を使用．ベッドの高さは約40㎝．矢印部分が本人の寝室．タンスが2つあり，床に物が置かれている．生活動線は寝室から廊下を通り，台所に行くことが多い．

今後，変更点としては現在の寝室から台所の横にある部屋に移動すること，寝室の移動ができない場合，枕の位置を変えることや床に物を置かないことが望まれる．

図1　家族構成

※矢印は本人，◎はキーパーソン

図2　家屋構造(1階のみ)　

図3　寝室の見取り図

【入所前ADL】T‐caneにて自立．入所前は当施設のデイケアを利用．入浴はデイケアにて．

4．他部門情報

【主治医】

＜初期＞RAの状態は，現在薬物によって進行は抑えられている状態．予後の判断は難しいが，廃用症候群に気を付けながらリハ介入処方．合併症に関しては詳細を検査することは困難なため，バイタルサインを適宜評価しながらとのこと．

＜最終＞変更なし．

【相談員】

＜初期＞金銭的な面からできるだけ自宅復帰をさせたい．家屋は新築でありこれ以上のバリアフリーは難しい．今後，家屋の詳細を調査予定〇〇年〇〇月〇〇日に近医の病院に受診予定のため，それまでに自宅復帰させたい．要介護度1であるが，現在再度申請中のため変更の可能性あり．

＜最終＞〇〇年〇〇月〇〇日に個室から大部屋に移動．枕の位置の変更は可能．〇〇年〇〇月〇〇日に家族から退所希望．金銭的にあまりお金をかけることは難しいものと考えられる．その他は，初期と変更なし．

【介護士】

＜初期＞移動に関して日中は車椅子フリー．食事は問題なし．トイレは右壁にもたれて衣類を直す．今までは夜間のみ監視にてトイレ動作を行っていたが，〇〇年〇〇月〇〇日よりフリーに移行．入浴は一般浴で拭けない部分を手伝う以外は自立．過去にベッド移乗で1回転倒あり．やや介護依存傾向が強くなってきている．

＜最終＞〇〇年〇〇月〇〇日よりフロアT－cane歩行開始後，杖を着いていないことがあり，持っているだけの時がある．また椅子に座る時に杖を机の上に置いてしまうことがある．他は変わらず．

【看護師】

＜初期＞現在処方している薬剤については今後変更する予定はない．入所時より殿部と大腿後面に発赤が認められた．〇〇年〇〇月〇〇日よりやや表皮剥離と症状悪化したため，薬を塗り様子を見る．かゆみや痛みなく，生活やリハには問題ないと考えている．現在は経過観察中．また，皮膚が弱いため傷が付きやすいので注意とのこと．

＜最終＞本人の希望で時々睡眠薬を投与している．殿部の発赤は薬を塗り経過観察中．その他は変更なし．

Ⅲ．理学療法評価　

(初期：〇〇年〇〇月〇〇日　最終：〇〇年〇〇月〇〇日)

1．全体像

2．血圧

※全て数値はリハ開始前に測定．

3．認知機能検査(Mini-Mental State Examination：以下MMSE)

＜解釈＞

　初期と同様に認知症の疑いも考えられるが，年相応の可能性も考えられる．また，同じような箇所での減点のため，認知症も進行しているとは考えにくい．初期では検査の質問で少し飽きてしまい，投げやりになり回答できなかったこともあったが，最終ではほとんど見られなかった．

4．視診・触診

5．疼痛

6．感覚検査

7．形態測定

初期／最終（単位：㎝）

＜解釈＞

　右上肢について肩関節は残存しており，腋窩レベルよりも断端末が下方にあることからも上腕切断であると判断できる．周径は入所前の事前情報がないため，元からの左右差の可能性も含まれる．初期と比較すると浮腫は僅かながら軽減している．触診からも指圧痕がなくなり浮腫が軽減していることからも，足関節ROM改善の要因となる．しかしリハ以外の活動性は乏しく，循環状態が不良の可能性がある．

8．関節可動域(以下ROM)検査

※P：疼痛，初期／最終（単位：°）

※備考

○初期評価

・上肢：右肩関節は安静時屈曲‐60°．伸展は60°からの動き．左上肢：N．P

・股関節伸展：左右ともに大腿部前面伸長感あり

・膝関節屈曲：左右ともにEly test(＋)．いずれも最終域より出現．

○最終評価

・膝関節屈曲：左のみEly test(＋)．最終域より出現．床面と骨盤部に約3横指のスペース．

＜解釈＞

　足関節と膝関節伸展に制限が認められた．足関節の可動性低下は姿勢制御にも影響する．膝関節伸展制限は立位においてアライメント不良を引き起こす原因ともなる．その後，リハ介入によりROMが改善されたことにより立位姿勢や姿勢制御に改善につながるものと考える．

またEly test(＋)ながら股関節伸展が出る要因として，代償動作が入ることと，腹臥位での膝関節屈曲がそこまで制限がないために伸展のROMが10°確保できているのではないかと考える．

その他の関節に関してはスクーリニングより著名なROM制限は認められない． 一方，右上肢に関しては動きに問題はないが安静時でも屈曲60°となっている．これは残存筋の三角筋，大胸筋の影響により屈曲しているものと考える．

9．筋力検査(徒手筋力検査：以下MMT)

初期／最終

※備考

・体幹伸展：動作および，端座位での徒手抵抗により判断．

○初期評価

・股関節伸展：持ち上がるものの，全可動域を動かせないため(‐)と表記．

○最終評価

・中等度の抵抗にはわずかに抗しきれないため4^－と表記．

・体幹屈曲は3であるが，初期と比較すると容易に動作が可能．

＜解釈＞

リハ介入により下肢筋力が向上したものと考える．また体幹筋もMMTの数値上は変化がないものの，動作においてスムーズさが出てきていることからも向上しているものと考える．このことから下肢筋力，体幹筋が向上することにより安定した立位や立ち上がり，起き上がり，歩行の獲得につながってくるものと考える．しかし，依然として左右の中殿筋が抵抗には打ち勝つことが難しいことからも片脚立位や歩行においてのまたぎ動作，歩行における代償動作も出現してくるものと考える．

10．バランス検査

①timed up and go test(以下TUG)

T-caneを使用．速度は快適歩行．

＜解釈＞

　20秒がカットオフ値であり，この数値が地域での実用歩行の目安となる．初期と比較すると数値的に向上が認められる．左回りでは着席前にスピードを落としてしまったことや着座のときの方向転換に時間がかかったこと，コーンを回るときに軽度ながら膨らみながら歩行したことによって左右差が出現しているものと考える．だが体調などにより変化することも念頭に入れる必要がある．また方向転換も大回りすることがなくなってきた．これは振り向き動作や急激な方向転換に対し体幹を立て直す能力が向上してきたものと考えられる．

②Functinal Balance Scale

(以下FBS)

＜解釈＞

　45点を基準とし，それ以下が転倒の危険性が高くなる．初期と比較すると静止時立位や閉眼立位に関しては長時間安定して可能となった．これは様々な要因が考えられるが下肢・体幹筋力の向上，ROM制限の改善が要因と考えられる．しかし段差昇降や片脚立位，Mann肢位になるとバランスを崩したり動作困難となる．これは中殿筋の筋力低下や支持基底面が1足分に減少すると転倒の危険性があることが分かる．そのためまたぎ動作や歩行，方向転換時に注意が必要となる．

③外乱刺激(骨盤・肩甲骨プッシュ)

＜解釈＞

　初期では背屈反応やステップ反応が出現しなかったが，最終において反応が出てきている．また体幹の動揺に対しても減少し安定した立位保持が可能となっている．反応が出てきたことにより，バランスを崩したときにステップにより転倒を防ぐことができる．しかし，2－3歩出てしまい，その時につまずきや加速がついて転倒の危険性があり注意が必要となる．

11．姿勢分析

①座位

②立位

12．動作分析

①起き上がり動作(背臥位‐端座位)

1)プラットホーム上

2)居室のベッド上(手すりなし)

3)居室のベッド上(手すりあり)

②立ち上がり動作(端座位‐立位)

13．歩行分析(T‐cane使用)

14．日常生活動作(以下：ADL)検査

Ⅳ．リスク管理

①左股関節の人工骨頭置換による禁忌肢位：術方法が不明なため詳細な禁忌肢位は明確ではないが，内転動作は控える．

②RA：著明な変形，疼痛はないものの，関節破壊が進んでいることも考えられるため，リハや生活において極力負担をかけないようにする必要がある．

③皮膚が弱いため，傷の注意．

Ⅴ．問題点抽出(ICIDH)

Ⅵ．理学療法目標

Ⅶ．治療プログラム・治療経過

①治療プログラム

②治療経過

ROM－ex．

〇〇年〇〇月〇〇日：右肩甲骨挙上，前方回旋，肩甲挙筋，僧帽筋，三角筋緊張強く短縮傾向により肩関節周囲筋ストレッチ・マッサージ開始．

〇〇年〇〇月〇〇日：膝・足関節ROM制限によりストラテジー減少の可能性示唆．

♯ROM評価　足関節背屈　0°／0°，外がえし　0°／0°

〇〇年〇〇月〇〇日：膝・足関節伸展でハムストリングスストレッチ追加．

♯ROM評価　膝関節伸展 ‐10°／－10°．End feel：farm．

〇〇年〇〇月〇〇日：左右膝関節ほぼ伸展．end feel：hard．ハムストリングスの緊張なし．end feelからも完全伸展とし膝関節へのアプローチは終了．

〇〇年〇〇月〇〇日：「足が少しむくんでいる」という訴え．下腿部把持痛(－)，足部むくみなし．下腿最大周径に初期と比較し軽度増加．休日明けのため活動量低下と考えられる．

〇〇年〇〇月〇〇日：左右肩甲骨周囲筋の筋硬結減少(特に僧帽筋)．

立ち上がり・着座‐ex．

〇〇年〇〇月〇〇日：座位から立ち上がり 5回，起き上がり(体幹屈曲MMT3)

〇〇年〇〇月〇〇日：立ち上がりで離殿時に両膝関節が内側に入る．外転筋の筋力低下示唆．

〇〇年〇〇月〇〇日：

①50㎝台(座面が柔らかい)で立ち上がり．上肢を大腿部に支持ありで可能．

②マット外しての40㎝台は可能だが困難．膝内側を接着させる．

③膝が内側に入ることに対し足部外転，ワイドベースで行った．pain(－)，体幹動揺(＋)，立ちづらいと訴えている．従来通りの方法で指導．

〇〇年〇〇月〇〇日：30㎝台起立不可能(大腿部上肢支持でも)．腰を持っての軽介助で可能．着座で勢いよく座ってしまう．

〇〇年〇〇月〇〇日：40㎝台で上肢支持なくとも起立可能．膝内側移動も減少(右knee in強)．着座は右手を床や手すりに置いて支えながら，座っていくように指導．

〇〇年〇〇月〇〇日：

①30㎝台は手すりありで立ち上がり可能．着座は手すり使用でゆっくり可能．

②かがみこみ動作評価．スクワット動作(平行棒)．手すりありでは膝関節60－70°前後で体幹前傾．無しは膝関節50－60°前後で体幹前傾増加．股関節屈曲角度増加で殿部を後ろに突き出すような姿勢．手すり無しで軽度動揺認め，前後に転倒の危険性．落ちた物を拾う動作はリスクがあり指導しない．

〇〇年〇〇月〇〇日：いざり動作(プラットホーム上)．長座位で座位保持困難．左上肢で支持．左右への移動困難．前後はわずかに進む程度．体幹筋力低下，右上肢欠損によるバランスと推進力低下，下肢がうまく使用できていない.立ち上がり・着座練習は安定してきたので終了．

筋力増強－ex．

〇〇年〇〇月〇〇日：重錘1.5㎏　股関節屈曲，膝関節伸展20回×1セット開始．左右股関節屈曲時体幹伸展の代償出現

〇〇年〇〇月〇〇日：股関節屈曲，膝関節伸展10回×2セット．本日から徒手抵抗．右側は指2本で行う．左側の方が抵抗量強め．

〇〇年〇〇月〇〇日：♯MMT股関節外転　3／3

〇〇年〇〇月〇〇日：ブリッジ運動10回×2セット，座位での後方からの起き上がり10回.股関節屈曲，膝関節伸展の抵抗は全指に変更．ブリッジ運動に介助必要．起き上がりはどの方向においても可能(30°前後)．

〇〇年〇〇月〇〇日：着座のときの大腿四頭筋遠心性収縮弱化によりスクワット(平行棒内)追加．

〇〇年〇〇月〇〇日：

①股関節外転5秒保持(側臥位)プログラム追加．中殿筋収縮あり．保持可能．徐々に股関節屈曲が伴う．

②SLR約60°保持．大腿四頭筋収縮あり．体幹伸展での代償動作あり．

〇〇年〇〇月〇〇日：ブリッジ運動は介助なしで離殿可能(3横指ほど)となる．

バランス－ex．

〇〇年〇〇月〇〇日：立位保持，バランスマット(平行棒内)．

♯評価：立位での外乱刺激(前後左右)：保護伸展反応(＋)，後方刺激背屈反応(－)，左右前後ステップ反応(－)，股関節ストラテジー優位，前方は膝関節屈曲でバランスをとる

〇〇年〇〇月〇〇日：立位での上肢動作(床面)，ボールを取るリーチ動作(前方)．上肢動作で開脚時は安定． 閉脚時では肩屈曲100°－120°で動揺(＋)．ボールを取るときに足部を動かしてしまうが動揺(－)．

〇〇年〇〇月〇〇日：立位外乱刺激(左右前後)．背屈反応軽度(＋)，前方ステップ反応(＋)3回出現．ステップをしすぎて2歩ほど出てしまう．

〇〇年〇〇月〇〇日：円形バランスマット上での座位開始．両足底を床面に接地．動揺(＋)(右側強い)．上肢動作で動揺強くなる．両足踵上げ可能．

〇〇年〇〇月〇〇日：円形バランスマット座位で上肢支持なしでも動揺はさほどない．重心を左右に偏らせても動揺少ない．頸部・体幹の立ち直り(＋)．バランスマット上の立位(開脚)．体幹動揺減少し安定．19秒32保持可能(支持なし)．

〇〇年〇〇月〇〇日：円形バランスマット座位において片脚を上げた状態でも動揺なく保持可能になる．

〇〇年〇〇月〇〇日：外乱刺激で骨盤をプッシュ．前後方向にステップ反応が認められる．

〇〇年〇〇月〇〇日：外乱刺激で肩甲骨・骨盤にプッシュ．前後左右方向にステップ反応(＋)．後方は2 歩ほど動いてしまう．立ち直り反応(＋)．刺激では股関節屈曲をあまり伴わず，姿勢を制御．

〇〇年〇〇月〇〇日：

①円形バランスマット上で座位が安定してきたためバランスボールに変更．手すりありでは体幹動揺(－)．なしでは動揺あるが大きくバランスを崩すほどではない．頸部立ち直り(＋)．

②2分間安全に立位可能(肩幅ほどの開脚)．閉眼立位時も大きな動揺なく，10秒保持可能．閉脚立位は(3横指ほど足部を空ける)1分間安全に立位可能．

歩行‐ex．

〇〇年〇〇月〇〇日：屋内歩行．

♯評価：T‐caneなしでは右mid-stanceで体幹右側屈．歩幅減少(約1足半)．T－caneうまく使用できず．歩行速度が速くなる傾向あり．

〇〇年〇〇月〇〇日：2点1点支持歩行の指導．平行棒内で横歩き開始．体幹が回旋してしまう(骨盤は正面に向いている)．中殿筋収縮あり(左弱)

〇〇年〇〇月〇〇日：コーン間の8の字歩行行う．動揺(－)，回る時に内側を小刻みに歩行．杖の使用が上手に行えず．

〇〇年〇〇月〇〇日：

①横歩きで右mid-stance時に体幹が右側屈してしまう．

②コーン間の8の字歩行，小回り安定してきたためプログラム終了．

③4点支持杖をまたぐ．左swing-phaseのときに右側へ動揺．転倒の危険性があるので平行棒へ．平行棒内では動揺(－)可能．

④居室での伝い歩きは安定して可能．

〇〇年〇〇月〇〇日：

①横幅の狭い場所の歩行．体幹動揺(－)．杖を使用しない時あり．

 ②片脚立位で手すりがあれば両下肢持ち上げ可能．ない場合は左右ともに困難．中殿筋の筋力低下示唆．

〇〇年〇〇月〇〇日：伝え歩きでは体幹軽度前傾．壁が右側ならば横歩きで行う．動揺なく行えている．

〇〇年〇〇月〇〇日：

①T－cane屋内歩行．体幹動揺減少．曲がる動作も動揺(－)．右mid-stance時の右側屈は認められるが減少．wide－baseで歩くことを指導．

②横歩きから継ぎ足歩行(平行棒内)へ変更．手すりを離すと右側に動揺しバランスを崩してしまう．

③またぎ動作．40㎝間隔のテープをまたぐことは困難(振り出せない)．ひとつのテープをまたぐことは可能．体幹の動揺(－)．

〇〇年〇〇月〇〇日：

①日中のみ(9時‐15時)フロア内T－caneでフリー開始．それ以外は車椅子．下肢筋力向上，ステップ反応，保護伸展反応，立位姿勢安定してきたため対応変更．

②T－caneを床に置いてのまたぎ動作．動作可能．またぎ終えて右後方へ動揺(＋)．上肢平衡反応，立ち直り(＋)．杖を先に出し，その後に右足を振りだすように指導．

③独歩可能．歩幅約1足分．歩隔は広め．左上肢肩外転・屈曲位．右mid－stanceで左下肢を振り出すときに体幹右側屈．右に軽度動揺(＋)．

〇〇年〇〇月〇〇日：屋外歩行(約100m)開始．軽介助．約50m休憩．体幹動揺なく歩行可能．

ADL－ex．

〇〇年〇〇月〇〇日：洗面台で整容動作．洗面台の端に寄りかかり安定させる．うがいや洗顔で体幹軽度屈曲(20°前後)．端に寄りかからなくとも歯磨きは可能．動揺(－)．

〇〇年〇〇月〇〇日：

①引き出し練習．リーチ動作可能，2㎏を台に乗せても可能．体幹動揺(－)．

②冷蔵庫の開け閉め．上段から下段まで引き出し可能．体幹屈曲，膝関節軽度屈曲で物を取る．足部移動なし．

③ドアの開閉．ドアよりやや後方に立ち上肢の動きで開く．開くときも同様．体幹動揺(－)．

〇〇年〇〇月〇〇日：自宅の玄関を考慮し階段昇降(17㎝)のプログラム追加．昇る時は右足，降りる時は左足から．右側の手すりのみ使用．昇る時に足がもつれそうになり転倒の危険性あり．

〇〇年〇〇月〇〇日：

①冷蔵庫からのお椀の取り出し．ドア開閉のときに後方ステップ動揺なく可能．方向転換動揺(－)．お椀に水が入っていてもこぼさず運ぶことが可能．

②手すり無しでのトイレ動作(ズボン着脱)．動揺なく可能．体幹前傾，股関節屈曲，膝関節屈曲させ膝程度の高さからズボンを上げることも可能．

○治療介入によって変化したこと

【できるようになったこと(向上した能力)】

＜iｍpairmentレベル＞

・下肢,体幹筋力の向上(特に右下肢)：左右差がなくなってきている

・膝関節,足関節のROM改善

・平衡反応，ステップ反応の出現増加

＜disabilityレベル＞

・車椅子生活からT－cane歩行の獲得(入所前のADLに戻りつつある)

・独歩，伝え歩きの動作獲得

・安定した立位(閉脚・閉眼時も)

・手すりや杖，左上肢を用いながら制御しての立ち座り(ゆっくり座ることで腰部への負担，後方への転倒のリスク軽減)

・階段昇降が可能(左右の手すり付き，昇りのほうから見て右側にある手すり付き階段で17㎝の高さ)

・ドアの開閉(引き戸)

・整容動作(洗顔・歯磨き)

・手すり無しでのトイレ動作(ズボンの着脱：膝くらいまでの高さ)

・冷蔵庫の開閉とお椀(水入り)の運搬可能

【残っている問題点】

＜iｍpairmentレベル＞

・下肢筋力(特に中殿筋)と体幹筋の筋力低下(もう少し向上が必要)

・足関節ROMの制限(外がえし)

・平衡反応とステップ反応が出てきたが，2－3歩出てしまった時のつまずき

・振り向きや右腕が欠損のため保護伸展反応がなく，右への動揺により転倒する可能性が高い

＜disabilityレベル＞

・年齢的に高齢なため体力的に今後低下していくことが予測される

・体力低下により転倒のリスクが増加する可能性あり

・杖の使い方，またぎ動作の方法を指導しても忘れてしまう．活動量低下により認知機能の低下が進んでしまう可能性あり

＜handicapレベル＞

・ベッドの高さや枕の位置，部屋にあるものの整理(つまずきの原因となる)

・日中は誰も自宅におらず，一人きりになってしまうため，社会的交流が少なくなる．結果として寝たきりや活動性低下により体力が低下してしまう

・ご飯は家族が作ってくれる．それをレンジで温めるため，熱いものを持つことができるかどうか，レンジを開く動作は可能か判断できない

・屋外歩行可能だが，対向車を避けたり，傾斜がある道路ではバランスを崩すことがある

・自宅に帰りたいが，家族に迷惑をかけられない．少し遠慮している．帰るならしっかり歩けるようになってから帰りたいと訴えている

【今後の生活を含めた提案】

・デイケアによる外出と社会的交流の促進，ならびに体力・機能維持の継続

・趣味を作りだす(問診によって興味を与える)

・町内会などの行事の参加(社会的交流の促進)．そのためには家族の協力も必要

・部屋の整理整頓，家族がいる時はなるべく家族団らん，部屋も家族が居るところに近づける

Ⅷ．考察

当症例は一過性脳虚血発作により下肢筋力低下が出現したが，麻痺がほとんどなく神経症状も認められない．一方で，RAを罹患しており，右腕も欠損しているため整形外科領域に近い症例であり，右下肢脱力の診断でアプローチを行った．また〇〇月中旬に在宅復帰の方向で話が進んでおり，それを見据えたアプローチが必要となってくる症例である．

初期評価での問題点としては①下肢・体幹筋の筋力低下，②右上肢切断，③右肩関節周囲筋の筋硬結，④平衡・姿勢調節機能低下，⑤ROM制限，⑥認知機能低下が挙げられた．座位姿勢は安定しているものの立位や振り向き，物を取るといった動的立位，歩行においての安定性に欠けていた．これは下肢・体幹筋力の低下により身体の安定を保つことが困難なこと，平衡機能や姿勢を調節する能力が低下してきたこと，右肩関節周囲筋の筋硬結によりアライメント不良を起こしていること，下肢のROM制限が要因となっていると考えた．バランスにおいては加齢や一過性脳虚血発作に伴う筋力低下が背景にあると考えた．また足関節のROM制限のために外乱刺激を加えバランスを崩した時に足関節ストラテジーが十分に活用できていないことも要因と考えられた．その他にもステップ反応や平衡反応の低下，右上肢切断による保護伸展反応の欠如，筋のアンバランスが少なからず影響を及ぼしているものと考えた．このような機能障害により転倒やADL障害を引き起こすものと考えた．

　ここからは初期評価で挙がった問題点を踏まえて治療介入を行った結果，どのように変化したかを述べていく．当症例はバランスを崩し転倒の危険性があるため車椅子の生活をしていた．渡辺^１）は高齢者転倒の疫学を調査し，ほとんどの方に下肢筋力低下があったことを報告している．その他，山田^２）によると高齢者のバランス能力低下には足関節のROM制限により足関節ストラテジーで維持する比率が減少することで姿勢制御機能が低下し転倒が起きると報告している．そのような報告を加味しバランスや筋力向上，ROM運動のアプローチを行った．その結果，機能面においては下肢・体幹筋力の向上したこと，膝・足関節のROMが改善されてきたこと，平衡反応やステップ反応の出現が見られるようになってきたことが成果として挙げられる．筋力に関しては初期と比較すると左右差がなくなってきている．藤澤^３）は下肢・体幹筋の筋力向上により転倒の危険性は軽減することを報告している．今回のケースにおいても初期と比較すると急激な上昇はないものの，下肢筋力が向上している．また膝・足関節のROM制限を取り除いたことで足関節の動きが拡大され，ストラテジーが活用できるようになったものと考える．加えて，大きくバランスを崩した時に平衡反応やステップ反応が出現するようになったことで姿勢制御機能の向上や転倒のリスクの軽減につながる．これらの機能が改善されてきたことにより転倒のリスクが軽減され，安定した立位保持，姿勢制御が可能になってきたものと考える．

歩行や日常生活は外乱刺激や重心移動などでバランスを崩したり，移動させながら生活をする．バランス能力が向上したことにより今まで転倒の危険性があるために車椅子生活を行っていたがT－cane歩行へと移行することが可能になった．その他にも独歩，伝え歩き，手すり付きで17㎝の階段昇降の動作獲得にもつながったと考える．また安定した立位が得られたことにより整容動作(洗顔・歯磨き)，ドアの開閉，手すり無しでのズボンの着脱，冷蔵庫の開閉と物の運搬が可能になったものと考える．特に洗顔動作では目を閉じての立位もある．FBSにおける閉眼立位は安定して可能であったことからも行えるものと考える．しかしもしものことを考え，洗面台の端に寄りかかるといった安全策も指導した．立ち上がりや着座においては筋力向上が影響し，手すりや杖，左上肢を用いながら制御しての動作であるがゆっくり座ることで腰部への負担，後方への転倒のリスク軽減することができたものと考える．

　一方で治療介入を行ったが解決されていない問題点もある．機能面では一つ目として下肢筋力と体幹筋力のさらなる向上である．下肢筋力では中殿筋が特に強化が必要である．筋力が向上しているとは言え，確実な安定が得られたとは言い難い．動作においても片脚立位が壁に触れながらではないと困難なことが挙げられる．これは日常生活において物や地面にスペースがありまたぐ時に片脚になる機会がある．そのような場面に遭遇すると片脚立位が困難なことからも触れるものがない場合，最悪転倒につながってしまうことが考えられる．歩行においては中殿筋の筋力低下により出現するTrendelenburg signの代償動作であるDuchennne歩行が出現していることが挙げられる．Trendelenburg signが著明に出ているわけではないが中殿筋の筋力低下は否めない．Duchennne歩行が出現することにより体幹の動揺が増え，転倒のリスクも増加してしまうことが考えられる．

二つ目は足関節ROMの制限である．渡辺^４）らは60－80歳未満の健康人の可動域について足関節は平均背屈21°であると報告している．当症例は80歳代と対象から外れてはいるものの年齢が近いことからもこの数値を考慮する必要があると考える．筋の柔軟性や浮腫によりROM制限が認められていたが，end feelが筋性のもののため，さらなる向上が望めると考える．ROMが改善することにより姿勢制御機能がより向上するものと考える．

三つ目は平衡反応とステップ反応についてである．反応は出てきたが，強い外乱刺激を与えた時に2－3歩のステップが出てしまうことがある．初期ではステップ動作が出現しなかったため，出現するようになったことはひとつの成果である．しかしステップが何歩も出てしまうことで，その間につまずきや加速がついて転倒の危険性も考えられる．また右腕が欠損のため保護伸展反応がなく，右への動揺により転倒する可能性が高いことも考えられる．

　これらを改善するために今後も積極的な介入は必要であるが，在宅復帰によって現在の運動量を維持することは難しくなるものと考えられる．年齢的にも高齢なため体力的に今後低下していくことが予測される．そこで体力低下により転倒のリスクが増加する可能性も考えられる．在宅では日中は誰もおらず，一人きりになってしまうため，社会的交流が少なくなる．現在入所時でも寝ていることが多く，在宅では，なお寝ていることが多くなり結果として寝たきりや活動性低下により体力が低下してしまう．活動量低下により認知機能の低下にも影響を与える可能性が考えられる．また現在は屋外歩行可能だが軽介助が必要であり，今の段階でも対向車を避けたり，傾斜がある道路ではバランスを崩すことがあるため，体力低下が進むと難しくなるものと考える．

本人は「自宅に帰りたいが，家族に迷惑をかけられない」と少し遠慮しており，「帰るならしっかり歩けるようになってから帰りたい」と訴えている．そのため体力維持の環境設定は必要となってくる．

今後の生活を含めた提案としては在宅復帰後もデイケアによる外出と社会的交流の促進，ならびに体力・機能維持の継続をしていくことが必要であると考える．しかし，デイケアを毎日利用するのは経済的にも厳しい面がある．そのため町内会などの行事の参加によって社会的交流の促進し，閉じこもり生活から脱却する必要がある．そのためには家族の協力が必要となってくる．また自宅において一人でもできる趣味を作りだすことで活動量や役割を見出すことができるものと考える．これは問診によって聞き出す必要がある．その他にもベッドの高さや枕の位置，つまずきの原因となるため居室の整理整頓，家族がいる時はなるべく家族団らんを行い，居室も家族が居るところに近づけるべきと考える．一方で特別養護老人ホームへの入所や身体障害者手帳取得の申請を検討していく必要があると考える．

　機能面の維持や改善に留まらず，在宅復帰に向けた環境整備や協力体制も並行して行う必要があるのが今後の課題となる．

Ⅸ．おわりに

80歳代と高齢でありバランス能力低下，右腕欠損による筋硬結やアライメント不良によりADL障害が起きているものと考えられた．これらに対し，バランス練習，筋力増強練習，歩行練習，アライメント矯正といったアプローチを行いつつ，機能面だけでなく自宅復帰といった面も考慮しながらアプローチを行った結果，下肢・体幹筋力の向上，ROM改善，バランス能力が向上した．しかし，年齢や体力面，環境からも今後在宅に向けて整備や機能維持が課題となってくる．

学生という立場であり評価手順や技術，知識等に関してまだまだ未熟なところが多々あり痛切さを感じている．最後になりましたが，今回担当させていただいた患者様，ご家族，またご多忙の中ご指導して下さったスタッフの先生方に大変深く感謝申し上げます．

Ⅹ．参考・引用文献

1)渡辺丈眞：高齢者転倒の疫学．理学療法，18(9)，pp841-846，2001

2)山田拓実：高齢者の平衡機能と運動療法．PTジャーナル，41(1)，pp25-33，2007

3)藤澤宏幸：バランス障害の改善．総合リハ，33(7)，pp621-626，2005

4)渡辺英夫　他：健康日本人における四肢関節可動域について．日整会誌，53，275-291，1979

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