【間質性肺炎+胸椎圧迫骨折】レポート・レジュメの作成例【実習】

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、レポート・レジュメの作成例シリーズ。

今回は、「間質性肺炎+胸椎圧迫骨折」の患者のレポート・レジュメです。

実習生にとって、レポート・レジュメの作成は必須です。

しかし、書き方が分からずに寝る時間がほとんどない…という人も少なくありません。

当サイトでは、数多くの作成例を紹介しています。

紹介している作成例は、すべて実際に「優」の評価をもらったレポート・レジュメを参考にしています（実在する患者のレポート・レジュメではありません）。

作成例を参考にして、ぜひ「より楽に」実習生活を乗り切ってください！

トコル

レポート・レジュメの書き方を詳しく知りたい！という方は、この記事（レポート・レジュメの書き方！完全まとめ【記載例70以上】）も参考にしよう！

今回ご紹介するレポートの患者想定

「間質性肺炎+胸椎圧迫骨折」の患者のレポート・レジュメ作成例

【一般情的情報】

基本情報

氏名：

年齢：

医学的情報

診断名：♯１間質性肺炎、♯２第10胸椎圧迫骨折

発症日：〇〇年〇〇月〇〇日

障害名：歩行障害

現病歴：原因不明の間質性肺炎を発症し病院Ａに入院しステロイド投与にて軽快するも再増悪し再入院。呼吸困難、動悸あり、発作性心房細動と診断。〇〇年〇〇月〇〇日に38.3度の発熱あり。レントゲン上に湿潤影認め抗生剤ＰＳＬ投与も改善なく、呼吸状態が増悪したため病院B紹介。〇〇年〇〇月〇〇日まで気管内挿管され人工呼吸を行う。ＰＳＬ治療にて呼吸状態安定しリハビリ目的にて病院Ｃに転院。中旬に呼吸状態悪化、レントゲン上に湿潤影ありＰＳＬバクター投与も改善なく病院Ｂに転院。酸素投与、ＰＳＬバクター投与にて酸素off、呼吸状態は安定し、リハビリ目的にて当院転院され入院しリハビリ継続中である。

既往歴：虫垂炎手術、消化管出血、腎孟炎、大腸炎、肺炎、右大腿人工骨頭置換術（骨頭壊死）、腎孟炎、心房細動

入院日：〇〇年〇〇月〇〇日

主訴：歩行器やＴ字杖で少し長めに歩くと両膝のあたりがピリピリしてきたりガクガクして膝が不安定で歩くのがきつくなる。

Demands：杖で歩くことが苦にならないようになりたい。

Needs：Ｔ字杖での歩行距離、時間の増大

薬剤状況：

他部門からの情報：

Ｄｒ

リハビリ中に自覚症状として息切れなどが起こったらリハビリを中止する。また、間質性肺炎という呼吸器疾患なので風邪などの感染には十分に気をつける。顔色が悪くなったりきついとの訴えがあった場合サーチュレーションの確認を行う。

ＯＴ

ＡＤＬは自立しており、リハビリにも意欲的である。内容としては自宅復帰後のための立位耐久、筋力増強、家事動作能力の向上である。また右に杖、左に他のもの待っての歩行など高度な動作能力向上も行う。家庭内での役割として主婦業を念頭におきリハビリを行う。

Ｎｓ

自立度は高く病棟内は歩行器での移動が主である。精神的には落ち着いていて不安もあまりない。食欲もあり、三食きちんととっている。性格的には温和な方である。少し耳が遠いがＡＤＬも自立いており自宅復帰できる域まできている。

社会的情報

家族構成：長男と二人暮らし

キーパーソン：長男

要介護度認定：要介護度１

【理学療法評価】

全体像

あいさつすると明るくあいさつを返してくれる非常に明るい方でリハビリにも積極的である。間質性肺炎があり、息切れを起こしやすくリハビリにおいてそのことを自分で把握しているので自分のペースで行うことができる。きつくなった時ははっきりとおっしゃるのでこちらも状況を把握しやすい。

ＲＯＭ－Ｔ

問診に基づき上肢の痛みはなく問題はないので上肢のＲＯＭは測定していない。既往歴に右大腿人工骨頭置換術を行っていてリスク管理として股関節の屈曲との複合運動である外旋、内旋は不良肢位になるため測定していない。また、胸腰部と体幹のＲＯＭ－Ｔはコルセット着用のため胸腰部に負担をかけることになるので、基本的にすべてActiveで行った。右足関節の背屈、底屈、外転、内転などの可動域制限はあるが突出した制限ではないので問題ないと考える。体幹、胸腰部のＲＯＭ－Ｔの顕著な左右差、可動域制限はない。

ＭＭＴ

ＲＯＭ－Ｔと同じく股関節の内・外旋は股関節屈曲の複合運動を伴うので測定していない。左右差として右の股関節内転筋群の筋力低下が観察される。また、左の股関節の屈曲、外転、膝関節屈曲位での外旋と股関節外旋運動の著明な筋力低下がみられる。筋力低下の筋として考えられるものは縫工筋、外旋六筋（外閉鎖筋、内閉鎖筋、大腿方形筋、梨状筋、上双子筋、下双子筋）、大殿筋が考えられる。原因として間質性肺炎による半年以上の安静臥床による廃用が筋力低下につながったと考えられる。

感覚検査

表在感覚

触覚　　　　右　　　　　　　左

上肢　　　　10／10　　　　８／10

下肢　　　　10／10　　　　８／10

痛覚　　　　右　　　　　　　左

上腕　　　　10／10　　　　10／10

前腕　　　　10／10　　　　８／10

手背　　　　10／10　　　　６／10

大腿　　　　10／10　　　　10／10

下腿　　　　10／10　　　　10／10

足背　　　　10／10　　　　８／10

左側の触覚、痛覚の鈍麻の原因として、薬物の影響、中枢・末梢神経の障害はない。また、Th10の圧迫骨折での影響によるTh10だけの感覚領域が鈍麻していることもない。さらに、日によっても感覚の違いが現れる。このように原因という原因が特定できないため左側の触覚、痛覚の鈍麻の原因は原因不明と考える。

深部感覚

位置覚、運動覚ともに左右両方異常なし。

疼痛検査

主訴である歩行後に両膝のあたりが痛くなるとのことなので詳細を下記に示す。

部位：両大腿骨内側面から関節裂隙、脛骨内側上部

種類：鋭痛（ピリピリ）

強さ：ＶＡＳにより評価　　右　1／10　　左　2／10

時：歩行時、歩行後

我慢できないような痛みではないがピリピリする痛みで、やや左右差があり左のほうが痛みを感じるそうだ。痛みの原因としては、間質性肺炎による息切れで筋への酸素供給が減少し筋疲労が起き膝関節に負担がかかったことと三横指の内反膝による膝関節に負担がかかったことによる痛みだと考える。

四肢長・四肢周径

左右の脚長差はなく大腿部の周径の差はみられるも痛みはなく浮腫や腫脹の原因ではないと考える。また、圧痛もみられないのでここでは問題ないと考える。

動作分析

右手Ｔ字杖での歩行

右立脚初期、股関節屈曲角度、足関節の背屈角度が小さく膝関節の伸展角度も小さいためヒールコンタクトがはっきりしておらずほぼフットフラットに近い状態で足底面が床面をとらえている。立脚後期、足関節の背屈、底屈の順に運動が起こっていないため蹴り出しのヒールオフ、トーオフがほぼ同時に起こっている。左側の立脚初期、後期でも同様のことがいえる。また、たまにではあるが立脚初期の足底が床に接地する時に軽度であるが股関節外転、外旋の運動が起きる。原因としては、間質性肺炎による息切れにより、筋への酸素供給が減少し十分な筋力が発揮できなくなり股関節屈曲の代償として外転、外旋が起こるのではないかと考える。また、杖をついた時に杖側の方へ体重移動がおこりやや体幹が杖側に傾斜する。原因として、左側へ体重があまり乗っておらず杖と右側での支持が強くなっているためだと考える。歩行時の体幹や頸部の状態は著明な屈曲や伸展といった動揺はみられず歩行に影響しているところはないと考える。

さらに、歩行距離がながくなると膝関節の伸展が小さくなってきて、ヒールオフ・トーオフ時の蹴りだしが減少する。原因として、間質性肺炎による息切れで筋への酸素供給が少なくなり膝関節伸展筋群である大腿四頭筋が十分な筋力を発揮できなくなったと考える。

階段昇降

右手Ｔ字杖での階段昇降

昇りの場合左足と杖を同時にだし左手で手すりを保持し一段目を昇る。二段目に上がるとき左手は手すりを保持し左足が二段目につく、この時体幹は右の杖、右足の方へ傾斜しており体重がかかっている。原因として感覚鈍麻や筋力を十分に発揮できないことの左膝の不安定であると考える。三段目以降は繰り返しである。

降りる場合右足と杖を同時にだし左手で手すりを保持し一段目を降りる。ついた右足の膝は一瞬伸展した後すぐに屈曲する。二段目に降りるときに左手で手すりを保持し右手の杖で支持し左足を降ろす。ここでも左足は一瞬伸展した後すぐに屈曲する。原因として、筋力を十分に発揮できないということと、重心を下げることにより安定させようとする制御的反応と考える。三段目以降は繰り返しである。また、昇りも降りも共通していることは下肢だけの昇降では安定感が得られないので、上肢の支えが強く力が入っていることが観察される。

ＡＤＬ評価

Bartel Index

合計９５／１００

ＡＤＬはほぼ自立しているが、長距離の歩行、階段昇降は本人の不安もあり見守りが必要である。

【問題点】

Impairment

♯１：股関節外旋筋群の筋力低下

♯２：下肢の筋持久力低下

♯３：膝の疼痛

♯４：左側の表在感覚の消失

Disability

♯５：歩行障害

Handicap

♯６：自宅復帰困難

【ゴール】

Ｓ・Ｔ・Ｇ：独歩の獲得

Ｌ・Ｔ・Ｇ：自宅復帰

【治療プログラム】

下肢筋力増強訓練（♯１）

目的：下肢の筋力増強

方法：下肢に重錘巻き等尺性収縮運動を行う。

リラクゼーション（＃３）

目的：疼痛の軽減・筋緊張の緩和

方法：痛みがある所を中心にその周辺の筋を摩擦法、圧迫法、伸張法で弛緩させる。

歩行訓練（♯１・２・５）

目的：正常歩行に近づけアライメントの改善を図る。

方法：正常歩行により近くなるように指導しながらの歩行を行う。

エルゴメーター（♯１・２）

目的：下肢の筋力増強と持久力向上

方法：１０分程度エルゴメーターをこいでもらう。

【考察】

本症例は原因不明の間質性肺炎を発症し病院Ａに入院しステロイド投与にて軽快するも〇〇年〇〇月〇〇日再増悪し再入院。〇〇年〇〇月〇〇日呼吸困難、動悸あり、発作性心房細動と診断される。レントゲン上に湿潤影認め抗生剤ＰＳＬ投与も改善なく、呼吸状態が増悪したため〇〇年〇〇月〇〇日病院Ｂ紹介。〇〇年〇〇月〇〇日まで気管内挿管され人工呼吸を行う。ＰＳＬ治療にて呼吸状態安定し〇〇年〇〇月〇〇日リハビリ目的にて病院Ｃに転院。〇〇年〇〇月中旬に呼吸状態悪化、レントゲン上に湿潤影ありＰＳＬバクター投与も改善なく〇〇年〇〇月〇〇日病院Ｂに転院。酸素投与、ＰＳＬバクター投与にて酸素off、呼吸状態は安定し、リハビリ目的にて〇〇年〇〇月〇〇日当院転院され入院された。

　本症例のDisabilityとして歩行障害があげられる。MMTでの股関節外旋筋群の低下、感覚検査での左側の感覚鈍麻、間質性肺炎による息切れや筋への酸素供給量減少による筋力の発揮低下と筋疲労、三横指の内反膝による膝関節への負担で膝の不安定感が生じそれらが原因で歩行障害が起きていると考える。そのため、Ｔ字杖での長距離独歩は危険なため見守りが必要である。またＬ・Ｔ・Ｇでもある自宅復帰をした場合、二人暮らしであり長男は仕事をしていて手伝うとしても限界があり普段は料理、洗濯、掃除、買い物など家事全般を行う必要がある。そこで、Ｓ・Ｔ・Ｇである独歩の獲得は非常に重要なものでありすべての基本動作につながっていると考える。

アプローチとして、独歩獲得に向けての訓練でまず下肢筋力の増強が考えられ等張性収縮運動を行う。『筋力増強運動の効果を上げるには、基本的負荷量、収縮時間、頻度の三大条件が必要である。Hettingerによると日常の生活では自分のもっている最大の筋力の20～30％の力を発揮していている。さらに筋力を増強するにはこの力以上、つまり30％以上の負荷を必要とし50％の負荷で強さの条件は満たされるのである。しかし、臥床している患者のリハビリテーションの場合は20％以下でも過負荷といえる。』１）よって、本症例の場合最大筋力の30％程度の負荷量で筋力増強が望めると考える。また、等張性収縮運動は心・循環器系への負担が少なく本症例でのリスク管理を踏まえた運動として有効であると考える。膝の痛みには筋疲労も一要因であるので運動前と運動後に両膝の痛みの部位を中心にリラクゼーションを行う。さらに、歩行分析での歩行障害の原因である正常歩行のアライメントの崩れを改善させるために正常歩行により近づくように上肢、体幹、骨盤、下肢の動きの指示または矯正をすることにより歩行訓練を行う。間質性肺炎による息切れや歩行分析、階段昇降の分析での下肢筋力の筋力低下に対して10分程度エルゴメーターをこいでもらい心肺機能の向上とともに下肢筋力の持久力を改善させる。リスク管理として息切れやきついなどの訴えがある場合はすぐに運動を中止してもらいサーチュレーションにより酸素飽和度を確認する。このような訓練により自宅復帰したときの役割を一つでも多く仕事ができるように独歩の獲得は大切なものであり本症例にとってアプローチすべきところである。よって独歩の獲得により自宅復帰が臨めると考える。

【参考文献】

１）吉尾雅春：標準理学療法学　運動療法学　総論　医学書院

２）理学療法科学学会：臨床運動学　第４版　ｉPEC

３）冨士武史：整形外科疾患の理学療法　金原出版株式会社

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