【股関節の痛み+THA施行】レポート・レジュメの作成例【実習】

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、レポート・レジュメの作成例シリーズ。

今回は、「股関節の痛み+THA施行」の患者のレポート・レジュメです。

実習生にとって、レポート・レジュメの作成は必須です。

しかし、書き方が分からずに寝る時間がほとんどない…という人も少なくありません。

当サイトでは、数多くの作成例を紹介しています。

紹介している作成例は、すべて実際に「優」の評価をもらったレポート・レジュメを参考にしています（実在する患者のレポート・レジュメではありません）。

作成例を参考にして、ぜひ「より楽に」実習生活を乗り切ってください！

トコル

レポート・レジュメの書き方を詳しく知りたい！という方は、この記事（レポート・レジュメの書き方！完全まとめ【記載例70以上】）も参考にしよう！

今回ご紹介するレポートの患者想定

「股関節の痛み+THAを施行」の患者のレポート・レジュメ作成例

Ⅰ　はじめに

本症例は，息子と2人暮らしで，家庭での役割はスーパーでの買い物を含め家事全般である．その為，生活をしていく上で,より効率的な歩行動作獲得が必要である．歩行の効率化を目標にして理学療法評価を行い，評価結果より問題点を抽出した．理学療法プログラムを立案・治療を行ったので以下に報告する．

Ⅱ　一般的情報　

1.性別：女性

2.年齢：70歳代

3:趣味：華道

4.BMI：21.9（正常）

5.主訴：1歩目が痛い．歩き続けると腿の外側が痛くなる．

6.ホープ：自由に歩けるようになりたい．

7.ニード：効率的な歩行．

Ⅲ　医学的情報

1.診断名：右変形性股関節症

2.現病歴：３年前に右大腿痛出現．歩行時に大腿の疼痛が強くなり，入院に至る．

3.手術日： 〇〇年〇〇月〇〇日

4.既往歴：40歳代・右腎摘出．60歳代・胆石

5.服薬状況：ウラリット・ウルソ・アミノンカプセル

6.画像所見：病期分類：進行期股関節症

術前（〇〇月〇〇日）

術後（〇〇月〇〇日）

＊術中脱臼角度（°）

Ⅳ　社会的情報

1.家族情報：長男との2人暮らし．

Key parson：長男．

2.家屋構造 ：2階までの階段は14段．1段約25cm．玄関の上がり框は約15cm．

Ⅴ　他部門情報

Drより：一人で買い物をして杖を使用せず日常生活が不自由なく行えること．

OTより：自立歩行を目標にして，起居動作や立ち上がり．ＡＤＬ動作を指導している．

Nrsより：食事・更衣・整容・排泄自立．入浴が出来ないため，清拭を行うがこれも自立して行っている．

Ⅵ　理学療法評価　

（術後〇〇月〇〇日・最終〇〇月〇〇日）

1.全体像

身体状態としては端坐位保持ができ，体幹も正中位に保持ができていた．自立歩行・会話可能である．こちらからの指示が入りやすいが，一方的に話してくることがある．

２.視診・触診

術創部

3.疼痛評価　　　　　　

術後：創部の圧痛あり．動作時疼痛無し．

最終：全てにおいて疼痛無し．

4.関節可動域測定（°）

5.形態測定（cm）

6.徒手筋力検査・右

＊段階2はすべて，等尺性収縮を行えば段階4・5である．

7.下肢荷重量

＊体重50kg

＊膝関節屈伸時に，術後左側の振幅が増し，右側の振幅は減った．最終では両側とも振幅は同じ

8.右片脚立位

9.10Ｍ歩行

10.歩行分析・右側

＊2動作歩行前型

＊立脚初期

術後：右股関節屈曲・軽度内転・内旋．膝関節は屈曲．

最終：右股関節屈曲・軽度内転・外旋．膝関節は屈曲．

＊立脚中期

術後：頸部・体幹右側屈．骨盤帯は前傾で右挙上．右股関節軽度屈曲・内転・内旋．膝関節伸展．足関節は軽度底屈し内転．

最終：頚部・体幹右側屈．骨盤帯は前傾．右股関節軽度」屈曲・内転・内旋．膝関節軽度屈曲．足関節は軽度背屈．

＊立脚後期

術後：骨盤帯は前傾し軽度右挙上位．右股関節軽度内転．膝関節屈曲，足関節背屈．

最終：骨盤帯は軽度左挙上．右股関節軽度伸展・内転，膝関節屈曲．足関節背屈．

＊遊脚前期

術後・最終：大きな問題点はない．

＊遊脚後期

術後：右股関節屈曲・内転・内旋．

最終：右股関節屈曲・内転・外旋

11.日常生活活動評価

FIMにて評価　術後117／126　　最終126/126

術後，浴槽・シャワーへの移動は試すことが出来ないため0点．入浴は出来ないが，清拭をしていることで6点．歩行は，サークル使用で６点とした．最終は全て自立．

Ⅶ　問題点

Ⅷ　ゴール設定

短期ゴール（2週）

右股関節伸展自動可動域拡大

長期ゴール（4週）

右立脚中期体幹の右側屈改善

Ⅸ　治療プログラム

①足関節底背屈運動

②大腿四頭筋等尺性運動

③股関節外転筋促通

④腹筋強化

⑤術創部へアイシング

⑥右腰方形筋ストレッチ

⑦右股関節屈筋ストレッチ

⑧右股関節伸展他動・自動介助可動域練習

⑨右股関節屈筋群ホットパック

⑩右腰方形筋高周波

【治療経過】

Ⅹ　考察

術前の生活は息子と二人暮らしで，本人の役割は買い物を含め家事全般である．疼痛は歩行時に出現し，生活をしていく上で支障をきたす恐れがあると感じたため手術に至った．最終評価時，術前と同じような生活を行うと，疲れて体がもたないため息子に手伝ってもらうことがあり，全てを行うことは出来ない．よって，一日の生活動作を維持するため，非効率である歩行を効率的にさせる必要があると考えた．

　術後，歩行での問題点は①右遊脚後期から立脚前期に起きる右股関節内旋②右立脚中期の膝関節伸展③右立脚中期の右骨盤挙上④右遊脚後期の股関節伸展制限である．

①・②・③の主な原因は術後，問題点#1右股関節外転筋出力不全と考えた．これらは，片脚立位でAIREXを使用し，股関節周囲筋を促通させることで改善するのではないかと考えた．最終で①は改善した．②は片脚立位により大腿四頭筋の促通がされ，改善したのではないかと考えた．③は，術後・問題点#1右股関節外転出力不全により，左骨盤が下制し，右腰方形筋により体幹を右側屈させていると考えた．腰方形筋に高周波を施行し，徒手的にストレッチを行い緊張を落としてから，外転筋を促通すれば改善が見られるのではないかと考え治療を行なった．その結果，③は改善した．しかし，歩行時に股関節の過内転が起きてしまった．これは内転筋で立位を取っているためではないだろうかと考えた．術後の右股関節内転筋のMMTは等尺性で段階4，最終では5に上がったことからも考えられる．片足立位評価では改善しているが，歩行中での立脚中期では改善が見られなかった．④は屈筋の伸張性低下が問題と考え，ホットパックを施行し，自動介助で伸展可動域練習を行うことにより，可動域は広がったが，自動での可動域が足りず，最終でも歩幅に左右差が見られたことから，今後もこの治療を継続していかなければならないと考えた．片脚立位の治療は①・②に対して有効であったが，③では効果は見られず，新たな問題点が出た．④に対しての治療は今後も続けていく．最終評価での問題点は，立脚中期の股関節支持性低下と体幹の右側屈．立脚後期の股関節伸展制限が残っている．新たな問題点，右立脚中期股関節過内転に対しての治療として，右股関節外転運動を求心性・遠心性で働かせ，Closed-Kinetic-Chainで立脚中期の股関節外転筋を強化・促通させなければならないと考えた．

術後から治療を行い，能力障害は改善しているが最終評価でいくつかの問題点が挙がった．それらを改善させることで，より歩行効率が上がり本症例のホープである「自由に歩けるようになりたい」へ繋がると考えた．家庭での役割は家事動作全般であるので，効率的な歩行をすることにより，ADL動作での疲労度を最小限に抑え，一日の生活動作継続へと繋がっていくのではないだろうかと考えた．

【終わりに】

　息子と2人暮らしのため，早期に生活内動作向上が必要と考え，歩行に対して治療を行ってきた．今後も継続的に行えるようなホームプログラムを取り入れ，一日の活動量を落とさず，体力の維持も視野に入れて趣味の華道を続けていただきたいと考えた．

レポート・レジュメの作成例をもっと教えて欲しい！

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