【低酸素性虚血性脳症+四肢麻痺】レポートの作成例【実習】

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、レポート・レジュメの作成例シリーズ。

今回は、「低酸素性虚血性脳症+四肢麻痺」の患者のレポート・レジュメです。

実習生にとって、レポート・レジュメの作成は必須です。

しかし、書き方が分からずに寝る時間がほとんどない…という人も少なくありません。

当サイトでは、数多くの作成例を紹介しています。

紹介している作成例は、すべて実際に「優」の評価をもらったレポート・レジュメを参考にしています（実在する患者のレポート・レジュメではありません）。

作成例を参考にして、ぜひ「より楽に」実習生活を乗り切ってください！

トコル

レポート・レジュメの書き方を詳しく知りたい！という方は、この記事（レポート・レジュメの書き方！完全まとめ【記載例70以上】）も参考にしよう！

今回ご紹介するレポートの患者想定

「低酸素性虚血性脳症+四肢麻痺」の患者のレポート・レジュメ作成例

Ⅰ．はじめに

　今回，低酸素性虚血性脳症の後遺症による痙直型四肢麻痺の患者様に対して行った評価から，問題点の抽出，目標設定，治療プログラムの立案，さらに治療内容の再評価を行う機会を得たので以下に報告する．

Ⅱ．患者紹介

一般的情報

氏名：　　

性別：女

年齢：10歳未満

体重：　　

好きなこと：トランポリン　シーツブランコ　入浴　甘いもの　散歩

出生時状況：出生体重　g　在胎　週

医学的情報

診断名：低酸素性虚血性脳症

障害名：痙直型四肢麻痺

現病歴：視覚障害、頭部外傷による痙攣発作、てんかん、両視神経萎縮、摂食障害、麻痺性側弯症、構音障害、骨粗鬆症、思春期早発病

入所：〇〇年〇〇月〇〇日　訓練目的，保護目的にて入所

手術歴：なし

ＣＴ所見：脳実質部位の萎縮により，側脳室の拡大が認められる．

Ｘ線：脊柱は右凸の側弯（頂椎Th5）、両側股関節高位脱臼

脳波検査：常にボルテージが低く，覚醒していない状態である．

投薬：ミオナール，セルシン，フェノバール，タケプロン，プリンペラン，アローゼン，カマ，リオレサール，アーテン

障害度：重症心身障害児（大島の分類１）

社会的情報

家族構成：キーパーソン母親

手帳制度：身体障害者手帳　１種１級

保険：社会保険

Ⅲ．他部門情報

Dr．より：

現在両側股関節の高位脱臼が生じている．股関節内転筋の筋緊張が高いため，更なる変形が予測される．しかし，手術での処置が行えないため，ボツリヌス菌注射での筋緊張低下を行う計画を立てている段階である．また，頚体角が約160°程度まで変形し，骨頭からの栄養が下肢にいきわたらないため，骨の弱化が認められ，骨粗鬆症も発症している．今後，骨折などの可能性が考えられるため，現在の状況を維持していくことが重要である．

看護師・保育士より：

ADLは全て全介助である．現在胃逆流現象や思春期早発病があるため，二次的な障害を引き起こさないよう気をつけている．また，親とのコンタクトがほとんどはかれないため，手術などの処置をとることができなかった．そのため．股関節脱臼もすすんでしまっている状況である．介助では，股関節内転筋群の緊張が高いことや，股関節脱臼によって外転が制限されているため，オムツ交換時に大変さを感じ，また，骨折などの二次的障害に対して不安感を抱いている．そして，朝は特に全身の筋緊張が高いため，ベッド上でROM-exを行っている．目標としては，「健康管理，筋緊張の低下，好きな食事をいつもとれるようにすること」としている．本児は左下側臥位を好まず，ぐずるときが多い．

OTより：

視覚障害があるため，耳や手の感覚を多く使った，鉄琴たたきや芝生触りを行っている．身体を揺らすことや歌を好み，笑顔や声を出すなどの喜ぶ反応が得られている．目標としては「リラックスでき，自分で支えられ，楽しみを増やしていくこと」としているそうだ．また，現在座位を取らせるにあたり，臀部におもり，側腹にクッションの入った体幹ベルト，左上肢での支持をより見出すためにバンドで固定し，座位の安定をはかっている．

STより：

夕食時は１日の疲れもあり，食事に少し時間がかかる．また，食事介助以外の時間は，側臥位で手を伸ばす運動やトランポリンなどの刺激によって，多くの声を出せるようなプログラムを行っている．目標としては「反応を自ら出せるようになること」である．

Ⅳ．理学療法評価

（初期評価）

第一印象

車椅子がリクライニングされ，頚部や体幹の固定が多いと感じた． タッチや声賭けにも応じず，動いても追視しない事が印象的である．

全体像

追試せず，また明るい所から暗いところに入っても表情の変化が見られない状態であり，耳は少しだけ聞こえている感じである．日中はリクライニング式の車椅子や右下側臥位でいる事が多く，自ら手を動かしたり，姿勢を変化するということはない．リハではPT・OT・STの３面からアプローチしており，身体を揺らしたり，耳元で名前を呼ぶことで，表情がゆるみ，発声することがある．全身の緊張が高く，屈曲姿勢になりやすい，また，股関節脱臼や右凸の側弯症などの変形も合併している状態である．このように本児は自ら動いたり，欲求を示す事はないが，舌の動きは上手で，胃食道逆流現象が生じているが，現在は経口摂取できている．

ADL

※ADLは全て全介助

移動：リクライニング式車椅子使用．介助者に押してもらう．マット上でも側臥位でいる事が多く，這うことはしない．

移乗：抱きかかえで行う．抱きかかえの際，緊張が高まり屈曲姿勢になりやすく，腕から抜ける感覚が生じるため，頚部を伸展させ，頚部・腋窩支持と骨盤の下方から挟み固定させた上体でのトランスファーを行う．また，背臥位からの引き起こしに対しても，肩関節や肘関節の屈曲に伴う筋収縮（協力）は感じられない．

食事：体調の良い時は車椅子に座った姿勢で食事をとるが，嘔吐や体調の悪い時は抱きかかえの肢位で介助を行う．頚部の不安定さから，サークル頚を常に使用する．抱きかかえの際，介助者は片手で体幹を保持しなければならず，介助に負担がかかることもある．また，朝は特に筋緊張が高くなっており，体幹が屈曲位になっているため，座位姿勢も安定せず，食事を与えづらい．食事の形態はペースト状で，ご飯だけは粒を残した粥状のものを食べている．下顎が常に下制し，上げ下げする動きは見られないが，舌の動きがあり，嚥下も行う事ができている．しかし，常に胃食道逆流現象が生じているため，食道炎などのリスクがある．また．誤嚥の恐れがあるため，飲み込みの状態や，表情を観察しながら介助を行う必要がある．

整容：歯磨き時の水が誤嚥につながる恐れがあるため，水気をよく切り行う．うがいを行う事が困難なため，歯磨き粉は使用せず，歯ブラシを濯いで磨く動作を繰り返し行う．洗顔は濡れタオルで拭く．

更衣：上肢・下肢の屈曲の筋緊張が高く体幹が屈曲位になりやすい．そのため，ROM-exを行ってから着替えを行う．股関節内転筋群の緊張が高く，また，股関節を伸展方向へ動かすと痙性の出現により股関節・膝関節の屈曲，足クローヌスを出現させてしまう．これらの緊張が更衣動作を困難にする．筋緊張が高いことで，嘔吐をすることもあると言う．

排泄：オムツ着用

排尿：訴えは無い．

排便：３日に１度浣腸を行っている．

オムツ交換：股関節内転筋群の緊張が高く，股関節外転のROM制限により，下肢を広げることが困難である．これらの緊張が高くなっている状態でのオムツ交換は，下肢の骨折が予測され，リスクの高い動作と考える．

入浴：エレベーターバスを使用．湯船につかうととてもリラックスし，屈曲位であった上肢や下肢が徐々に伸展する．しかし，洗体や洗髪時にとても震え，上下肢の屈筋群の緊張が高まる．また，体幹が屈曲してしるため，頭部をバス台に保持することが困難．その面で介助が特に慎重になる．

ベッドでの姿勢：常に右下側臥位にしている．これは，胃食道逆流現象があるため，背臥位にすると誤嚥の危険性が考えられる．そのため，食後や床，ベッド上では主に右下側臥位をとるようにしている．体位変換のために左下側臥位にすると，就寝中でも起き，ぐずることがある．

コミュニケーション：名前を耳元で呼んだり，歌を歌ったり，「もう一度？」と声をかけると，「アー」などと発声する．しかし，全てに対してではないため，はっきりと理解をしているかというところは疑問に感じる．表出は言葉ではなく発声で，刺激に対して反応することがある．自ら「もっともっと」といったような反応は起きていない．

遊び：トランポリンやシーツブランコなどのゆれる刺激の強いものが好きなようだ．楽しんでいる時は笑顔がみられ，発声もする．

姿勢分析

背臥位

頚部・体幹・骨盤全てにおいて左回旋が認められる．そのため，重心は左側にある．上肢は，肩の挙上，前方突出が生じている．股関節は，右側屈曲・内転・内旋，左側は屈曲・内転・外旋位，膝関節は両側ともに屈曲位である．下部肋骨が浮いていることから，腹部の低緊張が考えられる．

右下側臥位

食後や就寝時に多くとる肢位．下肢の間に三日月型のクッションを入れた側臥位．上下肢ともに屈曲位で，上方にある左側の肩が前方に落ち，腹臥位に近い姿勢である．体幹は左側屈し，右側背部に隆起が見られる．

左下側臥位

下肢の間に三日月型のクッションを入れた側臥位．上下肢ともに屈曲位で，上方にある右側の肩が後方に落ち，背臥位に近い姿勢．右側背部に隆起が見られ，また，上体が後方に落ちると共に，骨盤も後方へ回旋が起こる．

腹臥位

腹部にクッション使用．肩が挙上し，肩甲帯は外転・上方回旋．体幹の左側屈と背部（上部）に隆起がある．股関節が完全伸展しないため，腹部が浮き，骨盤は左回旋を伴う．

車椅子座位

サークル頚・テーブル・体幹ベルトを使用している．

前額面：頚部・体幹は左側屈し，肩は挙上，足部は左足が高くなっている．

矢状面：頚部は前弯し，頭部は前方・後方に傾く．胸部は過後弯，腰部は過前弯し，骨盤が前傾．上肢は肩挙上，前方突出している．

変形

Dr.からの情報やX線画像により，側弯症と両側股関節高位脱臼が認められる．

側弯症について

体幹の左回旋と右凸の側弯（頂椎：Th5）．

側弯に伴い体幹の左回旋が生じている．

両側股関節高位脱臼について

股関節内転筋群の痙性によって股関節の高位脱臼が生じている．

頚体角は約160°，脱臼により骨頭からの栄養が下肢にいきわたらないため，骨の弱化が起きている．

関節可動域測定

（単位：°）

関節　　　運動　　　　　　右　　　　左

肘関節　　伸展　　　　　－30　　　－15

股関節　　屈曲　　　　　　90　　　 100

　　　　　伸展　　　　　－35　　　－25

　　　　　外転　　　　　　 0　　 　　0

　　　　　外旋　　　　　　15　　　　15

　　　　　内旋　　　　　　30　　　　30

膝関節　　伸展　　　　　－60　　　－70

足関節　　底屈　膝屈曲　　40　　　　30

　　　　　　　＊　伸展　　 0　　　　 0

＊膝最大伸展位にて足関節の底屈を計測．

筋緊張検査

Modified Ashworth Scale

　　　　　　　　　　右　　　左

肩関節　　挙上筋　　３　　　３

　　　　　伸筋　　　２　　　２

　　　　　内旋筋　　３　　　３

肘関節　　屈筋　　　１+　　 １+

　　　　　伸筋　　　１　　　１

股関節　　屈筋　　　２　　　２

　　　　　内転筋　　２　　　２

膝関節　　屈筋　　　１+　　 １+

足関節　　底屈筋　　２　　　２

痙性筋

　僧帽筋・広背筋・大胸筋・上腕二頭筋・上腕三頭筋・腸腰筋・股内転筋・ハムストリングス・下腿三頭筋が考えられる．

低緊張

　下部体幹筋

Ⅴ，問題点

Impairmentレベル

#1．股関節伸展制限（右＞左）→骨盤の左回旋

#2．大胸筋の痙性（右＜左）

#3．僧帽筋の痙性　　　　　　　　

#4．下部体幹屈筋の低緊張

#5．頚部伸筋の筋緊張亢進

#6．下部体幹伸筋の筋緊張亢進

#7．下肢屈筋群の痙性（腸腰筋・ハムストリングス・下腿三頭筋（右＜左））

#8．股関節内転・内旋筋の痙性

#9．右凸の側弯．（#1~3，5）

#10．胸椎過後弯，腰椎過前弯の増強（#2~4）

Disabilityレベル

#11．頭部の不安定性

#12．骨盤の可動性低下

#13．下肢の体重支持困難

#14．上肢を使用困難

Handicapレベル

#15．食事動作時の負担が大きい

#16．オムツ交換困難

#17．意志や欲求伝達の経験不足

#18．遊びの経験不足

本児の問題点として，大きく２つを挙げる．

１：股関節の伸展制限や，上部体幹の屈筋痙性の出現により頸椎の過前弯，胸椎の過後弯，腰椎の過前弯が生じ，頭部が前方に落下する．そのため，座位での安定が保てず，食事動作時に負担がかかる．

２：股関節の内転・内旋筋の痙性が出現するため，オムツ交換時に困難を要している．なお，その際に骨折などの二次的障害が予想される．

Ⅵ．目標設定

〇痙性筋のリラクゼーションにより，座位や頭部の安定を促し，食事動作時の負担軽減をはかる．また，オムツ交換時の負担の軽減にもつながり，さらに側弯や股関節脱臼の変形を助長させない．

〇座位や頭部の安定により，上肢を自由に動かせることにより，座位時，上肢での支持，上肢で遊ぶ，欲求を示すことを促す．

Ⅶ．プログラム

１）胸郭や骨盤の可動性

《目的》

〇股関節の伸展，外転を促し，骨盤の可動性を出すとともに座位の安定やオムツ交換時の介助量軽減をはかる．

〇下部体幹背部の筋緊張を低下させることで，腰椎過前弯を防ぎ，座位姿勢時に骨盤の動き出させ，骨盤の安定性をはかる．

〇上部体幹屈筋の筋緊張をおとし，胸椎の過後弯や肩の緊張による頭部や体幹の固定をなくし，体幹の屈筋や伸筋によって頭部や体幹の安定をはかる．そして，上肢を自由に使えることを目的とする．

《方法》

・クッションの上に背臥位にする

・肩関節は前方突出し床面から浮いた状態になってしまっているため，頚部から肩にかけタオルやクッションをはさみ，接地面を増やすことで，さらに緊張を低下させる．

・股関節は左回旋を伴っているため，骨盤を側方から抑え，中間位に保持する．

・徐々に股関節の伸展，外転のROM-exを行い，骨盤の前傾を防ぐ．（治療者が下肢の間に入り，大腿内側部で股関節の内転を防ぐ）

・下部体幹背部に治療者の手を回し，ゆっくりと伸張させ筋緊張を落とす．そして，腰椎の過前弯を防ぎ，骨盤の可動性を生み出す．

《注意点》

・筋緊張や可動域を対象としているため，ゆっくりと行う．そして，一つ一つSちゃんの反応を手や目で感じとる．

・痙性の出現を減少させるため，無理な動きを起こさせない．

２）ボール上でのリラクゼーション

《目的》

〇揺れることで筋緊張の低下をはかり，骨盤や体幹の可動性を増大させる．そして，揺れる遊びを感じる．なお，少しずつの揺れによって，体幹や頚部の屈筋や伸筋を刺激し，コントロールできるよう促す．それにより，上肢が自由になり，さらに遊びに参加できることを目的とする．

〇下肢を治療者の体幹に固定することで，座位姿勢を横に倒した姿勢となるため，下肢での体重支持の練習をボール上で行う．

《方法》

・ボール上に背臥位を取る．

・下肢を治療者の体幹に股関節外転位で固定する．

・頚部から頭部にかけて枕を入れる．

・この肢位で徐々に体幹を起こしていくようボールを転がしていく．そして，下肢や骨盤に体重がのるよう，支持させる．

《注意点》

・股関節が完全伸展しないため，股関節を中に浮かせることでより緊張を高めてしまうため，足底を治療者の体幹に固定する．

・転倒のリスクが高まるため，十分注意する．

・体幹も不安定のため，支える部位は上部体幹の外側．

３）座位練習

《目的》

〇座位姿勢をとらせることで，下肢や骨盤での支持，もしくは上肢での支持を含め，座位姿勢の安定をはかる．そのため，体幹の安定や頭部の安定も必要となる．

〇手で触れることで，手の支持や遊びを経験する．

《方法》

・背部の緊張や骨盤の動きを準備してから，座位姿勢練習を行う．

・治療者は後方から，下顎を把持し，胸椎過後弯，腰椎過前弯を防止する．

・骨盤に重りをつけ，足首にも重りをつけ，体重が下肢や骨盤に移動させる．

《注意点》

・重力によって，胸椎過後弯，腰椎過前弯を助長させないために，背部から体幹や下顎を支える．   

Ⅷ．治療経過

（治療・最終評価）

１）各プログラムを施行して

①胸郭や骨盤の可動性

初期時の目的

・背臥位で胸郭や骨盤の動きを出させる．

・下部体幹背部の筋緊張を低下させることで，腰椎の過前弯を防ぎ，座位姿勢時に骨盤の安定をはかる．

・上部体幹の屈筋の緊張をおとし，胸椎の過後弯や肩の緊張による頭部や体幹の固定をなくし，体幹の屈筋や伸筋によって頭部や体幹の安定性をはかる．そして，上肢を自由に使えることを目的とする．

・股関節伸展，外転を促し，骨盤の可動性を出すと共に座位の安定やオムツ交換時の介助量の軽減をはかる．

治療結果

クッションの上に背臥位をとらせ，頭部から頚部，肩の浮いた部分をうめるように枕を設定した．それは，本児の筋緊張が左右で違い，背臥位時に左回旋をしてしまうためである．左右の筋緊張の違いで，現在起こっている側弯がさらに増強されると考えたため，左右対称に設定することを考えた．

背臥位の状態で股関節の伸展，外転，外旋などの下肢のROM-exや，脊柱のモビライゼーションによって，脊柱や骨盤の動きは起きた．

このことより，オムツ交換時，下肢の痙性が高まっている状態の時は，ゆっくりと股関節外転のROM-exを行ってからオムツ交換を行うなどの配慮が易骨折性の本児にとって大切であると考える．

また，頭部が左をむいているときよりも，正中の状態にしたときに右側から名前を呼ぶと右に目がうつったり，頭部が右回旋することが何度かみられるようになってきた．

②ボール上でのリラクゼーション

初期時の目的

・揺れることを利用し，筋緊張の低下をはかる．そして，骨盤や体幹の可動性を増大させる．なお，その揺れによって，体幹や頚部の屈筋や伸筋を刺激し，コントロールでくるようにする．

・下肢を治療者の体幹に固定することで，座位姿勢を横に倒した姿勢となるため，菓子での体重支持の練習をボール上で行う．

治療効果

上下の揺れにより，体幹や頚部の屈筋や伸筋が刺激され，また，上肢や下肢の屈曲の筋緊張パターンにおいても上下に揺れることで徐々に伸展されていくと考えていたが，反応は全く逆となった．

本児は全身屈曲パターンを示す傾向があり，また胸椎の過後弯が生じているため，背臥位においてもボール上においても接地している面が小さいことが考えられる．そのような状態の中で上下の揺れに対して，不安定になることで，より屈曲への筋緊張が高まってしまったものと考える．なお，揺れの速さにおいても，本児は刺激に対し感じ取る事が遅く，反応が遅くなってしまう．そのため，刺激も徐々にゆっくりと与え本児の反応を見ながら行わないと本児が反応しようとしている間にまた刺激を与えるといった，本児に混乱を与えてしまうと考える．

そのため，上下のゆれではなく，前後・左右の動きに変えてみた．すると脊柱の伸展が促され，上下肢の伸展が生じた．

③座位練習

初期時の目的

・座位姿勢をとらせることで，下肢や骨盤での支持，もしくは上肢での支持を含め，座位姿勢の安定をはかる．

・手での支持や遊びを経験する．

治療効果

股関節を外転させベンチをはさむ肢位での座位練習を行う予定であったが，股関節を外転しようとすると内転の緊張が高まり，その緊張が全身に及び，より座位を取りにくくしてしまう．そのため，股関節の外転は行わず，足を閉じた肢位での下肢の支持を促していった．

また，私が後方に密着することで，本児の反応を感じ，さらに，自分の動きから，本児へ刺激を与えることができた．それは，胸椎の伸展である．本児を後方から支え，私自身が脊柱を伸展することで，本児の脊柱伸展を促すことができた．また，手での支えから，ベルトをつかって，本児の胸部と私の体幹を固定して行っても，同じような反応を得る事ができた．ベルトで行うことで，自分の手は自由になり，本児の手に触れたり，本児の下顎を保持したりすることが可能となった．そして，脊柱の伸展に伴って股関節の屈曲を起こしてしまうため，下肢に0.75kgずつの重りをつけ，より下肢の支持を高めると共に，痙性の出現を抑えた．

胸椎を伸展することで，徐々に頚部が伸展位で保っていられるようになった．私が求めている座位の安定というのは，体幹などをベルトで固定した状態でも胸椎が伸展し，頭部が前方にも落下せず，また逆に頸椎の過伸展が生じないことを座位の安定としている．

２）ROM測定

初期時と最終時で膝関節伸展，足関節背屈において大きなROMの拡大が見られた．膝関節屈筋や足関節底屈筋の痙性が高いため，測定時に急な収縮が入る事があった．また，特に足関節の背屈においては緊張がスーッとぬけるところがあり，それをすぎると緊張を感じず可動域が増える．筋緊張の検査や反射検査においても大きな変化は見られなかったため，初期時にend fealの感じ方が違いで測定ミスをおこしてしまったと考える．

３）筋緊張検査

Modified Ashworth Scale

４）姿勢観察

背臥位：姿勢自体に変化はなし．しかし，頭部を正中位にした時，右側から名前を呼ぶと頭部を右に回旋するような動作がみられるようになった．

側臥位：右下・左下ともに変化なし．

車椅子座位：変化なし．

※姿勢自体に変化はないが，肩の前方突出や，肩の挙上による大胸筋や僧帽筋の筋緊張が高い時は頭部にタオルなどをいれ，頚部の過前弯が生じないよう車椅子座位を取らせている．なお，リクライニング角度を挙げていっても頭部が前方に落下することが少なくなった．

６）全体を統合して

始めは大胸筋や僧帽筋の緊張，体幹・下肢の屈曲位での緊張の利用により，頭部を保持していると考え，さらに頭部や上部体幹の重みによって，胸椎の過後弯を生じていると考えていた．そのため，下肢や上部体幹の筋緊張を落としてから，座位練習を取るようにしていた．その結果，座位を取らせたときに感じる頭部の重みが減少した．しかし，肩甲帯のモビライゼーションなど，大胸筋や僧帽筋の筋緊張を落とすことなく座位を取らせても，同じように頭部の重さは軽くなった．このことより，頭部の不安定性を固定するために，前述したような大胸筋などの上部体幹の屈筋痙性によって強い円背を起こしてしまっているのではなく，頭部や上部体幹の重さによって胸椎の過後弯などの生理的弯曲が増大し，下部体幹の低緊張から上部体幹や頭部を支えられないことによって，体幹が屈曲位になりやすく，これにより，肩が前方突出してしまうことで，大胸筋や僧帽筋など上部体幹の屈筋の緊張が高まっているのではないかという考えに変わった．

座位練習において，頸椎の過前弯，胸椎の過後弯を生じている座位姿勢から胸椎の伸展を行うと徐々に，頭部は後方へひかれ，後頚部の短縮が生じていく．この時，前屈方向へアライメント修正を行うと，その位置での頭部保持が可能であった．しかし，後頚部を短縮しての頭部保持というのは，頚椎の過前弯を引き起こし，胸椎の過後弯，腰椎の過前弯，骨盤の前傾，股関節屈曲といったアライメントになりやすい．また，胸椎が過後弯してしまうことで肩の挙上や前方突出が生じ，筋緊張を高めやすくなってしまう，そして何より，本児の目標としている食事の経口摂取時の嚥下を困難にしてしまうため，不適切な状態であると考える．

これにより，後頚部を短縮しての頭部保持ができるようにはなってきたものの，上記の理由とさらに，目標としている食事動作での嚥下の際，私たちは顎を軽く引くが，過前弯していることで嚥下を困難にしてしまう恐れがあるため，今後も頭部保持の練習を頸椎の過前弯が生じない範囲で行っていくことが必要であると考える．

７）最終的なプログラムのまとめ

①背臥位

○目的

・脊柱のモビライゼーション（座位練習において胸椎の伸展を促したいため）

・股関節のROM-ex

・クッションに枕を使用した背臥位：枕は頭部から頚部，肩の浮いている状態を埋めるよう設定し，顔が正面を向くようにする．

○方法

・治療者は本児の足の間に入り，股関節外転のROM-exを行う．

・脊柱のモビライゼーションを，脊柱の可動性がでるのを目安に行う．

②座位練習

○目的

・座位時に頭部を前方に落下することや後方に過伸展することなく保持することができ，食事動作時に本人や介助者への負担の軽減をはかる．

・頭部が安定することで，肩の前方突出が起こりにくくなり，上肢を支持に使えるようにすることを学習する．

○肢位

・30cmのベンチ

・下肢に0.75kgずつの重りをつけ，下肢を重くし，筋緊張がたかまらないようにする．

・本児の臀部の後ろに高さ10cmのブロックをのせ，そこに治療者がすわる．

・本児を密着させて，本児の胸部を抱きかかえるまたはベルトで固定する．

○方法

・自分の脊柱をゆっくりと伸展させ，本児が胸をはったような姿勢にする．

・頭部の位置を一側の手で保持しながら，顎をひいた状態での保持をうながすため，頭部が保持できる範囲で少しずつ体幹を動かしていく．

Ⅸ．問題点

１．頭部や上部体幹の重さによって，腹部の低緊張から支えにくい状態になっている．そのため，胸椎の過後弯を生じることで，屈曲姿勢となりやすい．さらに肩の挙上，前方突出といった姿勢をとりやすい．そのため，上下肢ともに屈筋に痙性が出現している状態である．なお，胃食道逆流現象があるため，緊張が高まることで嘔吐や嘔気が頻発し誤嚥の危険性が考えられる．

２．股関節の内転・内旋筋の痙性が存在するため，両側股関節脱臼を生じ，股関節の外転制限を生じている．そのため，オムツ交換が困難であることや骨折の危険性が考えられる．

Ⅹ．目標

食事時の負担を軽減し，経口摂取を続けられるようにすることを目標とし，そのため，胸椎伸展方向への運動を促すことで，頸椎を過前弯せずに頭部を保持する事や，上肢を支持に使うことを学習する．

Ⅺ．考察

　本児は低酸素性虚血性脳症の後遺症による痙直型四肢麻痺児である．障害は重度であり，現在センター内では生活全般を全介助で行っている状況である．上下肢ともに屈筋の緊張が高まり，体幹を屈曲しての姿勢でいる事が多い．また，本児は胃食道逆流現象や両側股関節脱臼，胸椎の右凸の側弯症を患っており，さらなる変形をきたさないためにもこれらに対するアプローチを行っていく必要があると考える．なお，前述した通り，本児は全介助で生活しており，自ら反応や欲求を示すことがなく，常に受動的になってしまっている部分があるが，食事動作に関しては，舌を上手に使い嚥下も行えている状態である．胃食道逆流現象があるため，今後食道炎や誤嚥を頻発してしまうことで，現在行えている経口摂取が行えなくなってしまう可能性が考えられるため，経口摂取を行い続けていくことを大きな目標と考えた．そこで，食事時の座位姿勢に着目した．食事時は車椅子座位にて行うが，本児の車椅子座位姿勢というのは，頸椎を過前弯，胸椎の過後弯，腰椎過前弯といった姿勢をとっている．そのため，初期時の問題点を，頭部が不安定なために僧帽筋や大胸筋の上部体幹屈筋の緊張を高め固定し，上部体幹が屈曲してしまうことで，脊柱の生理的弯曲が助長されてしまったと考えた．

　以上のことをふまえプログラムを２つ面から考えた．１つめは，下肢や上部体幹の筋緊張を落としてから，座位練習をとることを設定した．その結果，座位を取らせたときに感じる頭部の重みが減少した．しかし，肩甲帯のモビライゼーションなど，大胸筋や僧帽筋の筋緊張を落とすことせずに座位を取らせても，同じように頭部の重さは軽くなった．このことより，頭部の不安定性を固定するために，大胸筋などの上部体幹の屈筋の痙性によって肩が前方突出してしまい，胸椎の過後弯が生じているという初期の考えから，頭部や上部体幹の重さによって，下部体幹の低緊張さから支持できず，体幹屈曲姿勢をといりやすい．そのため，胸椎の過後弯などの生理的弯曲が増大し，肩が前方突出してしまうことで，大胸筋や僧帽筋など上部体幹の屈筋の痙性が高まっているのではないかという考えに変わった．

　２つ目として，背臥位で脊柱のモビライゼーションや股関節外転・外旋，伸展のROM-exを行い，もう一つの問題点である，オムツ交換時の困難さや骨折などのリスク面を考慮し取り入れた．そして，座位練習において，胸椎伸展での頭部保持の練習を行うため，脊柱のモビライゼーションでは胸椎の可動性がでるまで行うこととした．

　座位練習では，もともと頸椎の過前弯，胸椎の過後弯を生じている座位姿勢から胸椎の伸展を行うと徐々に，頭部は後方へひかれ，後頚部の短縮が生じていく．この時，前屈方向へアライメント修正を行うと，その位置での頭部保持が可能であった．後頚部を短縮しての頭部保持は，頚椎の過前弯を引き起こし，胸椎の過後弯，腰椎の過前弯，骨盤の前傾，股関節屈曲といったアライメントになりやすい．また，胸椎が過後弯してしまうことで肩の挙上や前方突出が生じ，筋緊張を高めやすくなってしまう，そして何より，本児の目標としている食事の経口摂取時の嚥下を困難にしてしまうため，不適切な状態であると考える．そのため，今後も頭部保持の練習を頸椎の過前弯が生じない範囲で行っていくことが必要であると考える．また，リクライニングで脊柱を伸展し，体幹を前方に起こしてくることでの頭部の前方への急激な落下が減少し，落下する速度が落ちたため，徐々に頭部を支持するということを学習してきていると考えた．

頭部を支持している脊柱伸展の状態というのは，本児の胸部を前後左右の面から支え，特に右凸の側弯の影響により左側屈する傾向があるため，左側の支えを強くした状態である．これは体幹下部の腹筋群の低緊張から，このような支えなしでは体幹が崩れてしまう状態を引き起こしてしまうと考える．支えありの中では本児は頭部を保てるようになっており，頚部の回旋も出てきているため，車椅子においてもそのような肢位を取れるよう，現在ついている胸部ベルトの固定や，側方についているパットを当てる位置を的確にし，スムーズな移乗が行うことのできるようシーティングさせる必要があると考える．また，脊柱伸展の状態というのは，肩甲帯の内転が生じ，肩が下がる．上肢の緊張が落ちやすいため，その体幹を支えた中で上肢を支持として利用する事ができるよう今後の練習に取り入れていき，頭部を保てる範囲を学習し，徐々に支えを少なくしていく練習など，今後のさらなる目標を考えアプローチしていく．

　また，車椅子に乗せる際，筋緊張が高まりやすく，屈曲姿勢になってしまう事が多い．そのようになってしまうことで，車椅子の中で姿勢が崩れることが考えられるため，車椅子に乗せる際に，臥位で軽く脊柱を伸展させることで車椅子への移乗がスムーズに行うことができるため，今後も本児を介助する際，以上のことを踏まえて接触していきたいと考える．

　そして，さらなる目標として上肢を支持に使えるようになることや，遊びに使えるようになる事と考えている．

Ⅻ．おわりに

　今回，重症心身障害児を担当させていただき，本児の生活を見ていき，さらにそれらのことから問題点を抽出していくという評価の流れに対し，はじめはすごく戸惑ってしまいました．特に今までは，本人の希望などから目標を絞っていたのですが，今回は，本児が目も見えない，言葉がしゃべる事ができないなど重度の子どもであったため，目標設定をどのようにしたらよいのかというところが一番難しく感じました．しかし，毎日本児や，本児の周りの方々と接していくことで，本児のことを知り，状態をすこしずつ把握していくことで本児にどのようになってほしいかという事が自分の中で確立していけたように思います．ADLの中で本児のできることを大切に伸ばしていくことで，他の機能へのアプローチを行っていくことの重要性を学べました．

参考文献

1. 理学療法評価学：松澤正，金原出版株式会社
2. 写真でみる乳児の運動発達：木本孝子　他，協同医書出版社
3. 子供のリハビリテーション医学：陣内一保　他，医学書院
4. 基礎運動学：中村隆一　他，医歯薬出版株式会社
5. 脳性まひ児の早期治療：今川忠男，医学書院
6. PTOT運動療法学　各論：吉尾雅春，医学書院
7. リハビリテーション医学全書15　脳性麻痺　第２版：五味重春，医歯薬出版株式会社

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