【脳梗塞+失語症】レポート・レジュメの作成例【実習】

初期評価(〇〇年〇〇月〇〇日)

最終評価((〇〇年〇〇月〇〇日)

Ⅲ．理学療法評価

1．全体像：病室では日中ベッド上か車椅子上での生活．常に左側を向いている．声かけには目を合わせることは可能であるが，傾眠傾向．指示動作は誘導を用いても不可能な場合が多く，理解力低下．発語はうなる程度で，意味は聞き取れない．意識レベルはE4，Va，M5(GCS)．点滴刺入，尿バルーン挿入されている．

２．バイタルサイン：

３．Brunnstrom Stage(以下BRS)：右上下肢

上肢：stageⅡ　下肢：stageⅡ-Ⅲ　手指：stageⅡ

４．関節可動域検査：著名な制限を示す．

５．筋力検査(MMT)：車椅子座位にて検査．

＊その他動作の指示は入らず検査不可．

６．反射検査：

１）深部腱反射：右PTR，ATR，

上腕二頭筋，三頭筋亢進

２）病的反射：

右バビンスキー反射陽性

７．筋緊張検査：

右上下肢亢進

８．バランス検査：

１）姿勢保持時間計測：30秒以上可（座位）

９．姿勢観察：

1)車椅子座位

　頚部左回旋，左側屈，常に左側を向いている．左肩甲骨下制し，体幹左回旋，左側屈．時間が経つと，体幹の左側屈増大，前屈が見られ，前かがみになる姿勢をとる．

2)立位姿勢(前方から右膝関節をロック．骨盤後方と体幹を中等度介助)

　右下肢を前方から膝折れをしないように介助．体幹は前屈，臀部後退し，介助を要する．右下肢の筋収縮は若干見られるものの，重力に抗した支持性は見られない．

10．動作観察

1)トランスファー(プラットフォームから車椅子):中等度介助

　誘導により，左上肢で遠位アームレストを把持することは可能であるが，離臀動作，方向転換し車椅子に背を向けた姿勢までの動作が困難．中等度介助を要する．

11．歩行観察(平行棒内：LLB着用)

平行棒内で，後方から胸部前面を支えるように介助．右足先行の揃え型．右下肢LLB着用．

　右下肢の振り出し、左側への重心移動介助．左下肢の振り出しは，右下肢への重心移動を介助すれば可能．また Pusher症候群のため，肘関節を伸展し体幹は右側屈となり，左下肢への重心移動を困難にしている．そのため平行棒の高さを低めに設定したところ，体幹のアライメント異常軽減し、介助量軽減。

12．ADL評価(Barthel index)0/100点

Ⅳ．問題点抽出　（ICF）

[心身機能] ＃1:右片麻痺 ＃2:麻痺側上下肢随意性低下

＃3:体幹・下肢筋力低下 ＃4:右半側空間無視 ＃5:Pusher症候群

＃6:関節可動域制限(足・股関節)

[能力] ＃7:立位保持困難(＃1-6) ＃8:座位アライメント異常(＃1-5)

＃9:基本動作能力低下(＃1-6,12) ＃10:歩行能力の低下(＃1-6)

＃11: ADL能力低下(＃1-6,12) ＃12:理解力低下(＃17-19)

[参加] ＃9:家庭内自立困難(＃6-8)　＃10:活動範囲狭小化(＃6-8)

[環境因子] ＃15:入院生活 ＃16:点滴，尿バルーン装着

[個人因子] ＃17:失語症 ＃18:意識障害 ＃19:心房細動 ＃20:心不全

＃21:生活リズム不規則

Ⅴ．目標設定

STG(2W)：立位保持自立(30秒以上:上肢での支持あり)

LTG(1M)：移乗動作軽介助

Ⅵ．治療プログラム

１)筋力増強訓練（①立ち上がり②立位保持）

２)歩行練習(平行棒内歩行，上肢支持なしでの歩行)

３)基本動作訓練(移乗) ４)関節可動域訓練

Ⅲ．理学療法評価

1．全体像：病室では日中ベッド上か車椅子上での生活．常に左側を向いている．声かけには目を合わせることは可能であるが，傾眠傾向．指示動作は誘導を用いても不可能な場合が多く，理解力低下．発語はうなる程度で，意味は聞き取れない．意識レベルはE4，Va，M5(GCS)．点滴刺入，尿バルーン挿入されている．

２．バイタルサイン：

３．Brunnstrom Stage(以下BRS)：右上下肢

上肢：stageⅡ　下肢：stageⅡ-Ⅲ　手指：stageⅡ

４．関節可動域検査：著名な制限を示す．

５．筋力検査(MMT)：車椅子座位にて検査．

＊その他動作の指示は入らず検査不可．

６．反射検査：

１）深部腱反射：右PTR，ATR，

上腕二頭筋，三頭筋亢進

２）病的反射：

右バビンスキー反射陽性

７．筋緊張検査：

右上下肢亢進

８．バランス検査：

１）姿勢保持時間計測：30秒以上可（座位）

９．姿勢観察：

1)車椅子座位

　頚部左回旋，左側屈，常に左側を向いている．左肩甲骨下制し，体幹左回旋，左側屈．時間が経つと，体幹の左側屈増大，前屈が見られ，前かがみになる姿勢をとる．

2)立位姿勢(前方から右膝関節をロック．骨盤後方と体幹を中等度介助)

　右下肢を前方から膝折れをしないように介助．体幹は前屈，臀部後退し，介助を要する．右下肢の筋収縮は若干見られるものの，重力に抗した支持性は見られない．

10．動作観察

1)トランスファー(プラットフォームから車椅子):中等度介助

　誘導により，左上肢で遠位アームレストを把持することは可能であるが，離臀動作，方向転換し車椅子に背を向けた姿勢までの動作が困難．中等度介助を要する．

11．歩行観察(平行棒内：LLB着用)

平行棒内で，後方から胸部前面を支えるように介助．右足先行の揃え型．右下肢LLB着用．

　右下肢の振り出し、左側への重心移動介助．左下肢の振り出しは，右下肢への重心移動を介助すれば可能．また Pusher症候群のため，肘関節を伸展し体幹は右側屈となり，左下肢への重心移動を困難にしている．そのため平行棒の高さを低めに設定したところ，体幹のアライメント異常軽減し、介助量軽減。

12．ADL評価(Barthel index)0/100点

Ⅳ．問題点抽出　（ICF）

[心身機能] ＃1:右片麻痺 ＃2:麻痺側上下肢随意性低下

＃3:体幹・下肢筋力低下 ＃4:右半側空間無視 ＃5:Pusher症候群

＃6:関節可動域制限(足・股関節)

[能力] ＃7:立位保持困難(＃1-6) ＃8:座位アライメント異常(＃1-5)

＃9:基本動作能力低下(＃1-6,12) ＃10:歩行能力の低下(＃1-6)

＃11: ADL能力低下(＃1-6,12) ＃12:理解力低下(＃17-19)

[参加] ＃9:家庭内自立困難(＃6-8)　＃10:活動範囲狭小化(＃6-8)

[環境因子] ＃15:入院生活 ＃16:点滴，尿バルーン装着

[個人因子] ＃17:失語症 ＃18:意識障害 ＃19:心房細動 ＃20:心不全

＃21:生活リズム不規則

Ⅴ．目標設定

STG(2W)：立位保持自立(30秒以上:上肢での支持あり)

LTG(1M)：移乗動作軽介助

Ⅵ．治療プログラム

１)筋力増強訓練（①立ち上がり②立位保持）

２)歩行練習(平行棒内歩行，上肢支持なしでの歩行)

３)基本動作訓練(移乗) ４)関節可動域訓練