【くも膜下出血+片麻痺】レポート・レジュメの作成例【実習】

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師を目指す学生に向けた、レポート・レジュメの作成例シリーズ。

今回は、「くも膜下出血+片麻痺」の患者のレポート・レジュメです。

実習生にとって、レポート・レジュメの作成は必須です。

しかし、書き方が分からずに寝る時間がほとんどない…という人も少なくありません。

当サイトでは、数多くの作成例を紹介しています。

紹介している作成例は、すべて実際に「優」の評価をもらったレポート・レジュメを参考にしています（実在する患者のレポート・レジュメではありません）。

作成例を参考にして、ぜひ「より楽に」実習生活を乗り切ってください！

トコル

レポート・レジュメの書き方を詳しく知りたい！という方は、この記事（レポート・レジュメの書き方！完全まとめ【記載例70以上】）も参考にしよう！

今回ご紹介するレポートの患者想定

くも膜下出血+片麻痺のレポート・レジュメ作成例

Ⅰ．はじめに

　今回くも膜下出血により右片麻痺を呈した症例について，評価結果をもとに問題点の抽出，目標設定，治療プログラムの立案を行なう機会を得て，本症例の経過を追い，最終的な問題点と今後の方針について考察したので以下に報告する．

Ⅱ．症例紹介

1．一般情報

【年齢・性別】20歳代・男性　

【身長・体重・BMI】

【職業】無職

【趣味】読書

【発症前生活】：ADL自立．日中は家にいて読書をすることが多かった．

【スポーツ歴】：中学生時代に軟式テニス部に所属．　

【生活歴】＜喫煙＞なし　＜アルコール＞なし

【介護保険】不適応　【障害手帳】なし

2．医学的情報

【診断名】くも膜下出血（左中大脳動脈瘤,CPA），神経原性肺水腫　　　

【障害名】右片麻痺

【現病歴】 〇〇年〇〇月〇〇日，最近めまいがするとの訴えから当院を受診し入院．〇〇日退院．〇〇日深夜2時頃，同居兄が1階本人の部屋からうなり声が聞こえる．意識障害があり救急要請．当院入院．同日手術(コイル塞栓術施行)．

【既往歴】なし

【服薬状況】

①アムロジン(降圧薬:Ca拮抗薬)

②ブロプレス(降圧薬:アンデオテンシンⅡ受容体拮抗薬)

③フェノバール(抗てんかん薬：8月31日より投与開始)

【画像所見】〇〇月〇〇日の画像

＊添付推奨

3．社会的情報

【家族Hope】自分一人で歩けるようになって欲しい．元々の生活をして欲しい．

【家族ニード】独歩の獲得，ADL自立．

【家族構成・キーパーソン】両親，兄と同居．キーパーソンは母親．

【家屋構造・状況】2階建ての持ち家．主な生活場所は1階．本人は１階を寝室として利用していた．寝具は敷布団，トイレ洋式(手すりあり)．

4．他部門情報

①Dr：在宅復帰を考え，今後は通院リハを予定している．

②Ns：排便・排尿時にはナースコールにて旨を伝えることが可能．トイレ動作，食事は自立．以前は夜間眠れていなかったが，最近は夜も眠れており，規則正しい生活を送っている．

③OT：上肢・体幹の筋力トレーニング施行し，筋力増強を目標．更衣，整容動作は促しを要していたが，現在は動作遅いものの自立している．

④ST：失語の程度は中等度から軽度．理解力，発語ともに増えているが，文レベルでの理解，書字能力が低下している．発動性低下は初期時より改善は見られるものの，まだ残存している．

Ⅲ．理学療法評価

○最終時6MWDの歩行距離経過

14．ADL評価 ：

初期：(FIM)51：/126点(＊Barthel index:35/100点)

最終：(FIM)107：/126点(＊Barthel index:90/100点) 

Ⅳ．問題点抽出（ICF）・Ⅴ．目標設定・Ⅵ．治療プログラム

Ⅶ．考察

＜初期＞

本症例は〇〇年〇〇月〇〇日にくも膜下出血を発症．右片麻痺を呈し，〇〇日当院入院．コイル塞栓術を施行した患者様である．発症後ベッド上安静のため運動中脈拍の上昇，前頭葉障害による発動性の低下が見られている．ご家族のHopeは「自分一人で歩けるようになって欲しい，元々の生活に戻って欲しい」であることを考えると，歩行の能力・耐久性の向上，ADL能力の向上が本症例の最重要課題であると考える．今回目標，治療プログラムを立案するにあたって初期評価である現段階では，歩行に繋げるためのベッド上臥位の状態から歩行までの基本動作の自立，歩行能力の向上に焦点を当てた．リハ開始から一週間の本症例の現段階は，安静時心拍数110拍前後，運動時130拍後半と高値を示している．このことは，急性期にでは疾病による初期の絶対安静が酸素運搬系に様々な影響を及ぼすとの報告からも，手術後2週間のベッド上安静によるDeconditioningによる影響が考えられる．そのため，起立耐性能の向上と運動耐容能の向上を獲得する目的で歩行能力向上を目標設定とした．また，早期の歩行はすべてのADLの予後に肯定的な因子として働くとの報告や，臥床状態の発動性低下に対して最も有効な訓練は歩行との報告，若年齢でBRSがⅣ以上あると歩行の予後は良好との報告からも，初期段階で歩行能力の向上を図ることは本症例にとって重要であると考える．

　本症例のWalkerを用いた歩行の特徴として，歩幅は小刻みであり，麻痺側遊脚期に足指の床への引っ掛かり，耐久性の低下が挙げられる．これら原因は麻痺側下肢の随意性低下，筋力低下，不動によるSLR・足関節背屈制限，筋持久力の低下，発動性の低下が挙げられると考える．特に能力低下の見られる耐久性については，動作自立の指標とされている膝関節伸展筋力が著名な低下を示していることから，下肢筋力低下が主として影響していると考えられる．そのため治療プログラムとして，筋力増強訓練，歩行訓練を中心に立案した．

　バランスについて本症例の立位時のFRTは10cmであり，FRTの転倒カットオフ値が15.3cmであることから，前方に支えのない歩行様式にレベルアップした際の転倒が示唆される．そのため随時FRTを評価し，転倒リスクに注意しながら，Walkerから点滴棒把持歩行へとレベルアップを図りたいと考える．

　STGの寝返り，起き上がり，立ち上がり，トランスファー自立は繰り返し各動作を行っていただき，動作パターンの習得を学習することが重要であると考える．

　また心拍数の高値は夜間眠れていないという不規則な生活リズムから生じているのではないかという点も考えられる．そのため，生活場面への促しも含めて，リスク管理として心拍数の急激な上昇に注意をしてリハビリを進めていくことが重要であると考える．

＜最終＞

本症例は〇〇年〇〇月〇〇日にくも膜下出血を発症．右片麻痺を呈し，同日コイル塞栓術を施行した患者様である．家族のHopeが「自分一人で歩けるようになって欲しい」であることや，早期の歩行はADLの予後に肯定的な因子として働くとの報告，若年齢で発症時のBRSがⅣ以上あると歩行予後は良好との報告から歩行訓練を中心にリハビリを行った．結果として最終評価時では，基本動作能力，歩行能力耐久性，ADL能力の向上が得られた．

初期評価時の主な問題点として心拍数の高値が見られていたが，最終評価時では急激な心拍数の上昇が消失した．これらは発症から約3週間目の時期に見られた．先行研究によると，脳損傷により傷害されていた恒常性が働き始めるのは約3週目の時期であるとの報告があることから，初期に考えられたDeconditioningの影響よりも恒常性が本症例の心拍数に影響していたと考えられる．

歩行動作の初期評価時は，Walkerを用いた歩行で歩幅は小刻み，麻痺側遊脚期に足趾の床への引っ掛かり，耐久性の低下が主として見られていた．これら原因は麻痺側下肢の随意性低下，動作自立の指標とされている膝関節伸展筋力低下，筋持久力低下，不動によるSLR・足関節背屈制限，覚醒レベルの低下を考え，アプローチとして発症初期から歩行訓練による抗重力位での運動，下肢筋力増強訓練を中心に取り入れた．その結果，下肢筋力の増強，麻痺側分離運動の改善，覚醒レベルの向上が得られ，初期時に見られていた歩容が改善したと考えられる．FRT，片脚立位などの立位バランス能力が著名に低下していたが，現在ではFRT，BBS，片脚立位ともに転倒カットオフ値を上回っていることからバランス能力が向上し，独歩が自立されたと考えられる．

基本動作能力は，初期時では主に立ち上がり時の離殿動作介助，もしくは促さなければ次の動作に入らない事が，筋力低下とともに理解力低下，発動性低下を原因として認められていた．次の動作の促しは，随時練習中に次はどうするのかという問いを続け，繰り返し練習したことにより動作の流れを理解し，各動作の流れを習得したと考えられる．これら動作に対する理解力向上は整容，更衣においても同様で，次の動作を促さなくても行えるようになった．しかし，現在でも自分から行動に移す場面は少ないことが見られている．これらは，本症例の身体機能は自立出来る能力を有しているため，病前の患者様の性格，前頭葉障害による発動性の低下が影響していると考えられる．この問題点に対して，自発性を促す目的でプログラムを組み，自ら決められた時間にリハ室に来て頂くことや，自主トレを訓練に取り入れることが重要であると考えられる．

病前は家にいる時間が多かったが，年齢も若いことから今後の社会復帰を考えると歩行，ADLに関する予備能力が必要になると推察される．今後の課題は，ADLで階段昇降が見守りであるため階段昇降自立を目標とする．指標として膝関節伸展筋力の階段自立上限値は50％との報告があることから，階段練習に加えて下肢筋力増強訓練を続けて行う．また，6MWDで外出に制限が生じる基準(400m)を下回っていることから，歩行練習を行い，まずは中高齢者の平均距離値である630mを目標とする．これら目標を達成するため，続けて積極的なリハビリを進めたいと考える．

Ⅷ．おわりに

学生という立場ではありますが技術，知識等に関してまだまだ未熟なところが多々あり痛切さを感じている．このような経験からさらに上のレベルに近づけるように努力していきたいと考える．今回担当させていただいた利用者様，ご家族，またご多忙の中ご指導して下さったスタッフの先生方に大変深く感謝申し上げます．

Ⅸ．参考・引用文献

1)市橋則明　他：運動療法学-障害別アプローチの理論と実際-．文光堂，2008，2，pp435-449

2)渡辺丈眞：高齢者転倒の疫学．理学療法，18(9)，pp841-846，2001

3)笠原美代子・他：片脚立位と下肢筋力の関係．理学療法25，142，1998

4)柏木正好：環境適応-中枢神経障害への治療的アプローチ-．青梅社，2004，pp174-186

5)末廣健児　他：トイレ動作について考える．関西理学，8:7-11,2008

レポート・レジュメの作成例をもっと教えて欲しい！

今回は、「くも膜下出血+片麻痺」のレポート・レジュメの作成例を紹介しました。

当サイトでは、数多くのレポート・レジュメの作成例を紹介しています。

おそらく、あなたが実習で担当するであろう疾患のほとんどを網羅しているので、ぜひ参考にして実習に望んでください。