【脳梗塞+重度片麻痺】レポート・レジュメの作成例【実習】

初期評価(〇〇年〇〇月〇〇日)

最終評価(〇〇年〇〇月〇〇日)

Ⅲ．理学療法評価

1.全体像：病室では日中ベッド上か車椅子上での生活．常に右側を向いており，傾眠傾向．正面や左側からの指示にも従えるが，目を合わせることは少ない．リハビリ中に，辺りを見回したりと注意障害が疑われる．リハビリには意欲的に取り組む．意識レベルはE3，V4，M6(GCS)．点滴刺入，尿バルーン挿入．

2.バイタルサイン：

3.HDS-R：16/30点

4.BRS：左上肢：stageⅡ　左下肢：stageⅢ　左手指：stageⅡ

5．筋緊張検査：左上下肢ともに低下

6．姿勢観察：

1)端座位(プラットフォーム)：左上肢スリング使用

　頚部右回旋・軽度屈曲し，右側を向いていることが多い．右上肢は外転し手掌でプラットフォーム上を支持．右下肢は股関節外転・内旋．体幹右側屈．｢右足をもっと内側に寄せてください｣の指示により，寄せることはできるが，すぐに戻ってしまう．Pusher症候群が疑われる．

2)平行棒内立位姿勢(後方から胸部前面を介助：LLB着用)

　頚部軽度右回旋により，視線は右を向くことが多い．右上肢にて平行棒把持．介助している胸部前面を離すと，体幹前屈して頭から前方に倒れこみそうになり，把持していても介助なしだと立位不可．

7．動作観察

1)立ち上がり(車椅子座位から右上肢にて平行棒を把持)：軽介助

　座位から体幹を前屈，右膝関節を屈曲し，立ち上がり動作の準備段階は確認できるが，離殿動作が困難なためズボン後方を把持し離殿を介助．

8．歩行観察

　平行棒内で，後方から胸部前面を支えるように介助．左足先行の揃え型．左下肢LLB着用．：中等度介助

　左下肢の随意性低下のため，振り出しを介助．その際，自ら右下肢に重心を移動することが困難であるため，重心移動も介助を要す．左下肢振り出しを介助すれば，右下肢の振り出しは可能であるが，左下肢への荷重は少ない．平行棒を把持した右上肢は，「もっと前を掴んでください」の指示がないと，同じ場所を掴んだままで体幹が前屈し，前方に倒れこむような姿勢をとる．Pusher，殿筋群，体幹の筋力低下の影響が考えられる．

9．ADL評価 ：5/100点(Barthel index)

＜加点＞：椅子とベッド間の移乗(5)

Ⅳ．問題点抽出　（ICF）

[心身機能] ＃1:左半側空間無視　＃2:Pusher症候群

＃3:麻痺側上下肢随意性低下　＃4:殿筋群・体幹筋力低下

＃5:血圧変動あり

[能力] ＃6:歩行能力低下(＃1-5)　＃7:座位・立位アライメント異常(＃1-4)

＃8:ADL能力低下(＃1-4)

[参加] ＃9:家庭内自立困難(＃6-8)　＃10:活動範囲狭小化(＃6-8)

[環境因子] ＃11:入院生活　＃12:点滴刺入，尿バルーン挿入

＃13:妻が車椅子生活(肝硬変)

[個人因子] ＃14:注意障害　＃15:意識障害　＃16:構音障害

Ⅴ．目標設定

STG(1M)：平行棒内歩行見守り(LLB着用)

LTG(2M)：Side-cane歩行見守り(LLB or SLB着用)

Ⅵ．治療プログラム

１)筋力増強訓練（①殿筋群・体幹筋トレーニング②立ち上がり練習）

２)歩行練習(平行棒内：LLB着用)

Ⅲ．理学療法評価

1.全体像：病室では車椅子上での生活が多い．視線はまだ右を向いていることが多いが初期よりも軽減．正面や左側からの指示にも目を合わせて応答できる．意識レベルはE4，V5，M6(GCS)．点滴刺入．

2.バイタルサイン：

3.HDS-R：17/30点

4.BRS：左上肢：stageⅡ　左下肢：stageⅢ　左手指：stageⅡ

5．筋緊張検査：左上下肢ともに低下

6．姿勢観察：

1)端座位(プラットフォーム)：左上肢スリング使用

　頚部軽度右回旋し，正中よりやや右側を向いていることが多い．右上肢は大腿部上にて姿勢保持可能(30秒以上)．右下肢は正中位保持可能．時間が経ち，疲労が見られると，体幹右回旋・前屈姿勢をとる．動的動作(Kicking)を行っても転倒なし．麻痺側膝伸展は2~3回まで可能．

2)平行棒内立位姿勢：LLB着用

　頚部軽度右回旋により，視線は右を向くことが多い．右上肢にて平行棒把持．介助なしで支持可能(30秒以上)であるが，時間が経ち，疲労が見られると，体幹右回旋・前屈姿勢をとる．右上肢を離すと，約5秒立位保持可能．

7．動作観察

1)立ち上がり(車椅子座位から右上肢にて平行棒を把持)：自立

　座位から体幹を前屈，右膝関節を屈曲し，離殿可能．

8．歩行観察

　平行棒内で，後方から胸部前面を支えるように介助．左足先行の揃え型．左下肢LLB着用．：軽介助

　歩幅は狭いが，左下肢の振り出し可能．その際，体幹が前屈・右回旋してしまうため胸部前方からの介助と，右下肢への重心移動の介助を要す．疲労が見られると，振り出し消失．右下肢の振り出しは可能であるが，左下肢への荷重は少ない．左下肢の立脚期では，臀部後退してしまうため股関節伸展方向への介助を要する．平行棒を把持した右上肢は，自ら前方へ移動可能．

9．ADL評価 ：30/100点(Barthel index)

＜加点＞：食事(10)，更衣(5)，トイレ(5:下衣のみ)，

椅子とベッド間の移乗(10)

Ⅳ．問題点抽出　（ICF）

[心身機能] ＃1:左半側空間無視　＃2:麻痺側上下肢随意性低下

＃3:殿筋群・体幹筋力低下　

＃4:Pusher症候群

[能力] ＃5:歩行能力・耐久性低下(＃1-4)　＃6: ADL能力低下(＃1-4)

＃7:座位・立位アライメント異常(＃1-4)

[参加] ＃8:家庭内自立困難(＃5-7)　＃9:活動範囲狭小化(＃5-7)

[環境因子] ＃10:入院生活　＃11:点滴刺入

＃12:妻が車椅子生活(肝硬変)

[個人因子] ＃13:注意障害　＃14:構音障害

Ⅴ．目標設定

STG(1M)：平行棒内歩行見守り(LLB着用)

LTG(4M)：平行棒内歩行見守り(SLB着用)

Ⅵ．治療プログラム

１)筋力増強訓練（①殿筋群・体幹筋トレーニング）

２)歩行練習①平行棒内LLB着用②平行棒内LLB膝ロック解除歩行

③平行棒内SLB歩行