【脳梗塞+半側空間無視】レポート・レジュメの作成例【実習】

初期評価(〇〇年〇〇月〇〇日)

最終評価(〇〇年〇〇月〇〇日)

Ⅲ．理学療法評価

1.全体像：病室では日中ベッド上か車椅子上での生活．常に右側を向いており，両眼球も右方偏倚．傾眠傾向であるが，右側から挨拶をしたり呼びかけを行うと，返答見られる。意識レベルはE4，V4，M6(GCS)．点滴，酸素吸入，尿バルーン装着．「歩けるようになりたい」と話し，リハビリには意欲的に取り組み，自分で出来るようになると笑顔を見せる．左肩，左下腿外側，左大転子周辺に褥瘡あり．

2.バイタルサイン：

3.HDS-R：15/30点

4.BRS：左上肢：stageⅣ　左下肢：stageⅤ　左手指：stageⅤ

5．筋力検査(MMT)：

6．感覚検査：

１）表在感覚：左上下肢を強く触ってもよく分からないとの訴え．

２）深部感覚：運動覚：手指4/5

7．反射検査：

１）深部腱反射：左下肢亢進

２）病的反射：左バビンスキー反射陽性

8．筋緊張検査：左上下肢ともに低下

9．姿勢観察：

1)車椅子座位

　頚部右回旋，右側屈し常に右側を向いている．体幹右回旋，右側屈．両上肢はアームレスト上．時間が経つと体幹右側屈増大，前屈が見られ，前かがみになる姿勢をとる．プラットフォーム上座位は不可能。

2)立位姿勢(ズボン後方，左腋窩を介助状態)

　頚部右回旋，右側屈．体幹は過度に前屈し，視線は下方．上肢は軽度外転し，肘関節は軽度屈曲．膝関節軽度屈曲．介助状態から左腋窩を離すと，頭から前方に倒れこみそうになり，ズボン後方を離すと，後方の車椅子に膝折れをし，勢いよく座り込む．

10．動作観察

1)立ち上がり(車椅子座位から右上肢にて歩行器を把持)：軽介助

　座位から体幹を前屈，膝を屈曲し，立ち上がり動作の準備段階は確認できるが，膝関節伸展をさせ離殿動作が困難なためズボン後方を把持し離殿を介助．

2)立位姿勢からの下肢振り出し(右上肢にて歩行器を把持)：軽介助

　立位姿勢の軽介助状態にて，歩行器を把持した状態からの下肢の振り出し．両下肢ともに膝関節の動きは確認できず，股関節を屈曲することによる振り出し．歩幅は半歩．

11．ADL評価 ：0/100点(Barthel index)

Ⅳ．問題点抽出　（ICF）

[心身機能] ＃1:左半側空間無視 ＃2:高血圧 ＃3:筋持久力低下

＃4:下肢筋力低下(左＞右) ＃5:麻痺側上下肢随意性低下

＃6:麻痺側感覚重度鈍麻疑い

[能力] ＃7:立位能力低下(静的バランス低下)

＃8:立位アライメントの逸脱 ＃9:基本動作能力低下

＃10:歩行能力・耐久性の低下　＃11:ADL能力低下

[参加] ＃10:家庭内自立困難　＃11:活動範囲狭小化

[環境因子] ＃12:入院生活 ＃13:点滴，酸素吸入，尿バルーン装着

＃14:独居，手すりなし

[個人因子] ＃15:高年齢 ＃16:意識障害 ＃17:認知症

＃18:傾眠傾向(覚醒レベル低下) ＃19:褥瘡 ＃20:生活リズム不規則

Ⅴ．目標設定

STG(1W)：端座位保持自立(10秒)

LTG(2W)：端座位保持自立(30秒)

Ⅵ．治療プログラム

１)筋力増強訓練（①膝関節伸展②立ち上がり③立位保持）

２)歩行練習(立位から下肢の振り出し練習．歩行へ)

３)基本動作訓練(寝返り，起き上がり，立ち上がり，移乗)

４)関節可動域訓練

Ⅲ．理学療法評価

1.全体像：初期と著変は無いが、表情、傾眠傾向は日によって異なることが多い。

2.バイタルサイン：

＊日によって異なることが多く、安静時収縮期血圧70~100mmHgと変動がある。

3.HDS-R：15/30点

4.BRS：左上肢：stageⅤ　左下肢：stageⅤ-Ⅵ　左手指：stageⅥ

5．筋力検査(MMT)：

6．感覚検査：

１）表在感覚：左上下肢を強く触ってもよく分からないとの訴え．

２）深部感覚：運動覚：手指4/5

7．反射検査：

１）深部腱反射：正常

２）病的反射：左バビンスキー反射陰性

8．筋緊張検査：左上下肢ともに低下

9．姿勢観察：

1)車椅子座位

　体幹は正中位に支持されているが、頚部右回旋し，常に右側を向いている．

2)座位(プラットフォーム上)：見守り

3)立位姿勢(左腋窩を介助状態)

　頚部右回旋、体幹前屈も初期よりは軽減しているが、介助している左腋窩を離すと、前方へ倒れこむ。初期にズボン後方に介助を要していたが、介助なくても支持可能。時間が経つと、膝折れが見られる。

10．動作観察

1)立ち上がり(車椅子座位から右上肢にて歩行器を把持)：軽介助

　初期と著変はないが、離殿の際に介助量軽減を認める。

11．歩行観察：Walkerを使用した歩行。後方から中等度介助。

・連続歩行耐久性:約7m。

　Walkerに前腕を乗せているが、介助をして支えないと落ちてしまう。

体幹は前屈して寄りかかるようにした姿勢をとる。

歩幅は両側ともに半歩程で、常に膝屈曲位で支持は不可能。

12．ADL評価 ：0/100点(Barthel index)

Ⅳ．問題点抽出　（ICF）

[心身機能] ＃1:血圧低値　＃2:左半側空間無視

＃3:麻痺側上下肢随意性低下　＃4:下肢筋力低下(左＞右)

＃5: 筋持久力低下　＃6:麻痺側感覚重度鈍麻疑い

[能力] ＃7:立位能力低下(静的バランス低下) (＃2,3,4,5,6)

＃8:基本動作能力低下 (＃2,3,4,5,6)

＃9:歩行能力・耐久性の低下(＃1-6) ＃10:ADL能力低下(＃1-6)

[参加] ＃11:家庭内自立困難(＃7-10)　＃12:活動範囲狭小化(＃7-10)

[環境因子] ＃13:施設生活 ＃14:尿バルーン装着

＃15:独居，手すりなし

[個人因子] ＃16: 生活リズム不規則　＃17:食事量少量

＃18:高年齢 ＃19:傾眠傾向(覚醒レベル低下) ＃20:認知症 ＃21:褥瘡

Ⅴ．目標設定

STG(1M)：移乗介助量軽減

LTG(2M)：支持物あり立位保持自立(30秒)

Ⅵ．治療プログラム

１)筋力増強訓練（①膝関節伸展②立ち上がり③立位保持④足踏み）

２)歩行練習(Walker歩行)

３)基本動作訓練(移乗)　

４)関節可動域訓練　5)風船バレー