訪問看護計画書記載例

【内部障害】訪問看護計画書の記載例・文例集【コピペ可】

2021年2月27日

トコル
「明日から使える!訪問看護計画書の記載例・文例集」シリーズ。

今回は、「内部障害」の利用者に対する訪問看護計画書の記載例のご紹介です。

内部障害の利用者は、がんなど終末期を見据えた関わりが必要になることがあります。

「緊急時はどうするか」「最期の時をどのように過ごしたいか」という視点で計画を立案することも大切でしょう。

今回ご紹介する記載例は、訪問看護計画書の「問題点(①)」「解決策(②)」「評価(③)」部分です。

訪問看護計画書記載例・文例集

トコル
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内部障害の訪問看護計画書の記載例・文例集

それでは、内部障害の利用者に対する訪問看護計画書の記載例・文例集をご紹介します。

体調変化の可能性がある利用者の記載例・文例集

問題点(①)解決策(②)評価(③)
モニタリングにも使える

#1体調変化の可能性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
体調変化なく経過している。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1内服が出来ず体調が安定しない恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
時折飲み忘れあるも、体調は安定している。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1継続的に内服薬を服用できず、疾患が悪化する可能性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
頻回な訪問による服薬介助で飲み忘れなく経過している。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1確実に内服ができず、状態悪化の危険性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
家族の協力もあり、内服カレンダー使用して確実な服薬が出来ている。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1生活習慣の乱れあり、合併症が発症する恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
食事はほとんどスナック菓子類で済ませている状態。プラン継続。

内部障害の障害別の記載例・文例集

心臓機能障害

問題点(①)解決策(②)評価(③)
♯1心不全の再燃など体調変化の可能性がある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、心不全兆候の有無、呼吸状態の観察、IN/OUTバランスの把握、食事摂取量や排便状況の観察、栄養状態の把握、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、水分摂取の促し、食事指導、栄養指導、酸素管理、外出時の注意事項を指導、他職種との情報共有
呼吸状態の悪化なく経過している。プラン継続。
#1心不全あり在宅酸素療法中のため、呼吸状態・循環動態悪化のリスクがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、心不全兆候の有無、呼吸状態の観察、IN/OUTバランスの把握、食事摂取量や排便状況の観察、栄養状態の把握、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、水分摂取の促し、食事指導、栄養指導、酸素管理、外出時の注意事項を指導、他職種との情報共有
食思低下ありルプラック減量、ハーフジゴキシン中止して経過観察中。プラン継続。
♯1低栄養状態のため心不全悪化の恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、心不全兆候の有無、呼吸状態の観察、IN/OUTバランスの把握、食事摂取量や排便状況の観察、栄養状態の把握、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、水分摂取の促し、食事指導、栄養指導、酸素管理、外出時の注意事項を指導、他職種との情報共有
食事摂取量は低いまま継続しているが血液検査データ著変なく経過している。プラン継続。
♯1食事・生活習慣の乱れあり、心不全悪化の恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、心不全兆候の有無、呼吸状態の観察、IN/OUTバランスの把握、食事摂取量や排便状況の観察、喫煙本数の確認、栄養状態の把握、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、水分摂取の促し、食事指導、栄養指導、酸素管理、外出時の注意事項を指導、他職種との情報共有
喫煙本数20本/日だが心不全兆候の悪化なく経過している。プラン継続。
リハビリ職にも使える

#1心不全による動作時の呼吸苦あり、廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、心不全兆候の有無、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
日常生活、屋内歩行は自立しているが休憩頻回である。プラン継続。
#1冠動脈ステント治療後で体調変化を来たす恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、胸部症状の確認、食事摂取量や排便状況の観察、栄養状態の把握、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、水分摂取の促し、食事指導、栄養指導、外出時の注意事項を指導、急変時の対応説明、他職種との情報共有
胸部症状出現することなく安定して生活が送れている。プラン継続。
#1ペースメーカー埋え込み術後で体調の変化を来たす恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、胸部症状の確認、食事摂取量や排便状況の観察、栄養状態の把握、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、水分摂取の促し、食事指導、栄養指導、外出時の注意事項を指導、急変時の対応説明、他職種との情報共有
体調変化なく経過している。

リハビリ職にも使える

#1ペースメーカー植え込み術後で活動制限していることから、廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、胸部症状の有無、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
日常生活、屋内歩行は自立しているが休憩頻回である。プラン継続。
#1大動脈瘤あり解離・破裂の可能性がある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、胸部症状の確認、食事摂取量や排便状況の観察、栄養状態の把握、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、水分摂取の促し・介助、食事指導、血圧変動が大きい行動を避けるよう伝える、急変時の対応説明、他職種との情報共有
バイタルサイン安定している。胸部症状出現なく経過している。プラン継続。
#1大動脈瘤術後により、体調の変化を来たす恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、術創部の確認、内服状況の把握、胸部症状の確認、疼痛の有無、食事摂取量や排便状況の観察、栄養状態の把握、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、水分摂取の促し・介助、必要に応じて術創部の保清、食事指導、血圧変動が大きい行動を避けるよう伝える、急変時の対応説明、他職種との情報共有
術部の疼痛はあるのもの、体調変化なく経過している。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1大動脈瘤あり解離・破裂の可能性があることから、運動負荷コントロールが必要な状態である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、胸部症状の有無、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、適切な休憩頻度・運動負荷指導、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
バイタル変動・胸部症状出現なく運動継続できている。プラン継続。

腎臓機能障害

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1腎臓機能低下に伴う状態変化のリスクが高い状態である【観察】バイタルサイン、体重、全身状態の観察、内服状況の把握、浮腫の程度確認、呼吸状態の観察、IN/OUTバランスの把握、食事摂取量や排便状況の観察、栄養状態の把握、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、食事指導、栄養指導、他職種との情報共有
定期的な採血結果は前回と著変なし。状態は安定している。プラン継続。
#1腎不全による血圧のコントロール不良あり、合併症を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、体重、血圧表の確認、全身状態の観察、内服状況の把握、浮腫の程度確認、呼吸状態の観察、IN/OUTバランスの把握、食事摂取量や排便状況の観察、栄養状態の把握、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、血圧表の書き方指導、食事指導、栄養指導、他職種との情報共有
収縮期血圧130-160台で経過している。プラン継続。
♯1食事・生活習慣の乱れあり、腎不全悪化の恐れがある【観察】バイタルサイン、体重、全身状態の観察、内服状況の把握、浮腫の程度確認、呼吸状態の観察、IN/OUTバランスの把握、食事摂取量や排便状況の観察、栄養状態の把握、日常生活動作の確認、睡眠状況の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、食事指導、栄養指導、他職種との情報共有
昼夜逆転傾向ではあるが腎不全悪化なく経過している。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1腎不全による動作時の呼吸苦あり、廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、浮腫の程度確認、呼吸状態の観察、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
動作時の呼吸苦あるも頻回な休憩で日常生活は自立している。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1腎不全による背部・腰部の痛みあり、活動性が低下していることから廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、内服状況の確認、外傷・疼痛の有無、浮腫の程度確認、呼吸状態の観察、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、リラクゼーション、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
背部・腰部の痛みは内服にてコントロールできている。活動範囲は屋内に限られるが自立している。プラン継続。

呼吸器機能障害

問題点(①)解決策(②)評価(③)
♯1COPDによる呼吸苦があり、安楽に過ごせなくなる可能性がある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、呼吸苦の有無、排尿・排便状況の確認、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、食事指導、栄養指導、他職種との情報共有
呼吸苦あるものの、適度に休息をとり生活できている。プラン継続。
#1COPDあり在宅酸素療法中のため、呼吸状態・循環動態悪化のリスクがある【観察】バイタルサイン、酸素供給量の確認、全身状態の観察、内服状況の把握、食事・水分摂取量の確認、呼吸苦の有無、排尿・排便状況の確認、定期通院の結果確認
【ケア】酸素管理、内服の指導・介助、食事指導、栄養指導、他職種との情報共有
在宅酸素0.5L使用して呼吸状態悪化なく経過している。プラン継続。
♯1喫煙本数が多くCOPD悪化の恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、呼吸苦の有無、排尿・排便状況の確認、喫煙本数の確認、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、食事指導、栄養指導、生活改善指導、他職種との情報共有
喫煙本数20本/日だがCOPDの症状悪化なく経過している。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1COPDによる動作時の呼吸苦あり、廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、内服状況の確認、外傷の有無、呼吸状態の観察、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
歩行距離10mほどで呼吸苦出現するが休憩頻回にして日常生活自立している。プラン継続。
♯1間質性肺炎による呼吸苦があり、安楽に過ごせなくなる可能性がある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、呼吸苦の有無、排尿・排便状況の確認、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、食事指導、栄養指導、他職種との情報共有
日常生活動作レベルでは呼吸苦なく生活できている。プラン継続。
#1間質性肺炎あり在宅酸素療法中のため、呼吸状態・循環動態悪化のリスクがある【観察】バイタルサイン、酸素供給量の確認、全身状態の観察、内服状況の把握、食事・水分摂取量の確認、呼吸苦の有無、排尿・排便状況の確認、定期通院の結果確認
【ケア】酸素管理、内服の指導・介助、食事指導、栄養指導、他職種との情報共有
在宅酸素療法中。移動時に呼吸苦出現するも頻回な休憩を取り在宅生活継続できている。プラン立案。

リハビリ職にも使える

#1間質性肺炎による動作時の呼吸苦あり、廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、内服状況の確認、外傷の有無、呼吸状態の観察、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
日常生活動作レベルでは呼吸苦なく自立して生活できている。プラン継続。
♯1気管切開により肺炎を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、感染兆候の有無、気道部の出血の有無、呼吸状態の観察、疼痛の有無、喀痰量や性状の観察、感冒症状の有無、内服状況の把握、食事・水分摂取量や排便状況の観察、血液検査データの結果確認
【ケア】内服の指導・介助、気管切開部の清潔保持、カニューレ交換方法・出血予防指導、食事方法と形態の工夫、感染予防指導、症状変化時の対応説明・指導、他職種との情報共有
気管切開部の清潔が保たれており呼吸状態は安定している。プラン継続。
#1気管切開をしていることからセルフケアに制限を来たしている【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、感染兆候の有無、気道部の出血の有無、呼吸状態の観察、疼痛の有無、喀痰量や性状の観察、感冒症状の有無、内服状況の把握、食事・水分摂取量や排便状況の観察、血液検査データの結果確認
【ケア】下半身シャワー、上半身の清拭の介助、洗面台での洗髪介助、日常生活を送る上での注意点指導、感染予防指導、症状変化時の対応説明・指導、他職種との情報共有
セルフケアに制限を来たしているものの、自分でできることは積極的に行なっている。プラン継続。
#1気胸ドレーン挿入中で感染や抜去の恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、呼吸状態の観察、疼痛の有無、ドレーン挿入部の観察、排液の量と性状を確認、感染兆候の有無、内服状況の把握、食事・水分摂取量や排便状況の観察、IN/OUTバランスの状況、血液検査データの結果確認
【ケア】気胸ドレーン挿入部の消毒・ガーゼ交換・管の固定・管理方法の指導、緊急時の対応の説明、他職種との情報共有
ドレーン挿入部は週に1回の消毒とテープ保護を行い感染なく経過している。プラン継続。
#1気胸ドレーン挿入中につきセルフケアに制限を来たしている【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、呼吸状態の観察(肺音・エア入りの状態など)、ドレーン挿入部の観察、日常生活動作の確認
【ケア】下半身シャワー、上半身の清拭の介助、洗面台での洗髪介助、日常生活を送る上での注意点指導、感染予防指導、症状変化時の対応説明・指導、他職種との情報共有
セルフケアに制限を来たしているものの、自分でできることは積極的に行なっている。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1気胸ドレーン挿入中につき活動が制限されていることから、廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒・転落の有無、内服状況の確認、外傷の有無、呼吸状態の観察、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
筋力低下傾向だがベッド周りのADLは家族見守りのもと行えている。プラン継続。

肝臓機能障害

問題点(①)解決策(②)評価(③)
♯1アルコール性肝臓機能障害あり、腹水貯留や黄疸増強など苦痛症状悪化の恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、肝臓機能低下所見(腹水・黄疸など)の有無、内服状況の把握、食事摂取量の確認、疼痛の有無、排尿・排便状況の確認、日常生活動作の確認、飲酒の有無、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、水分摂取の促し・介助、食事指導、栄養指導、排便・排尿コントロール、肝庇護のための指導、症状変化時の対応説明・指導、他職種との情報共有
飲酒は毎日している(ビール缶500ml1本/日)が、肝臓機能低下所見なく経過している。プラン継続。
♯1肝臓機能障害による食欲低下あり、全身状態が悪化する恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、肝臓機能低下所見(腹水・黄疸など)の有無、内服状況の把握、食事摂取量の確認、疼痛の有無、排尿・排便状況の確認、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、水分摂取の促し・介助、食事指導、栄養指導、排便・排尿コントロール、肝庇護のための指導、症状変化時の対応説明・指導、他職種との情報共有
1日1食の生活だが肝機能低下所見なく経過している。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1肝臓機能障害による全身倦怠感があり、臥床状態が続いていることから廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒・転落の有無、内服状況の確認、外傷の有無、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
臥床状態続いていることから筋力低下著明である。家族の介助が必須。プラン継続。

膀胱・直腸機能障害

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1膀胱・直腸障害により尿失禁が頻回で、安定した日常生活を送れない恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、食事摂取量の確認、疼痛の有無、排尿・排便状況の確認、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、排便・排尿コントロール、他職種との情報共有
尿失禁継続して認めているが家族の介護のもと、在宅生活継続できている。
#1膀胱・直腸障害により排尿が困難で、尿管逆流現象の恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、食事摂取量の確認、疼痛の有無、排尿・排便状況の確認、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、排便・排尿コントロール、必要に応じて清潔ケア・トイレ誘導、他職種との情報共有
内服コントロールで1日3回排尿できている。プラン継続。
#1膀胱・直腸障害により便失禁が頻回で、安定した日常生活を送れない恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、食事摂取量の確認、疼痛の有無、排尿・排便状況の確認、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、排便・排尿コントロール、他職種との情報共有
便失禁継続して認めているが家族の介護のもと、在宅生活継続できている。
#1膀胱・直腸障害により排便が困難で、便秘による苦痛が生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、食事摂取量の確認、疼痛の有無、排尿・排便状況の確認、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、排便・排尿コントロール、必要に応じて清潔ケア・トイレ誘導、他職種との情報共有
週3回の浣腸、マグミット内服にて排便コントロール図れている。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1腹圧を高めることができず排尿・排便障害が生じている

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒・転落の有無、内服状況の確認、外傷の有無、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】筋力強化(腹筋・背筋・骨盤底筋群)練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
徐々に骨盤底筋群の筋力が向上している段階である。プラン継続。
#1膀胱留置カテーテル挿入中に伴う排尿トラブル出現の可能性がある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、腹部症状の有無、疼痛の有無、IN/OUTバランスの状況、尿量尿色の観察、栄養状態の把握、感染兆候の有無、血液検査データの結果確認
【ケア】内服の指導・介助、水分摂取の促し・介助、食事指導、栄養指導、他職種との情報共有
尿流出良好でトラブルなく経過している。プラン継続。
#1膀胱留置カテーテル挿入中により、カテーテル閉塞・尿路感染症のリスクがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、食事・水分摂取量や排便状況の観察、IN/OUTバランスの状況、尿量・尿色・尿流出の状況確認、浮遊物の有無、尿漏れの有無、感染兆候の有無、血液検査データの結果確認
【ケア】陰部洗浄、ミルキング、定期的なカテーテル交換、内服の指導・介助、水分摂取の促し・介助、食事指導、栄養指導、他職種との情報共有
週3回膀胱洗浄にて閉塞なく経過している。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1膀胱留置カテーテル挿入中により活動範囲が制限されていることから、廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒・転落の有無、内服状況の確認、外傷の有無、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
食事以外の日常生活は介助が必要だが家族介護のもと、在宅生活安定して継続できている。
#1直腸脱術後のため腹痛や出血などのトラブルが出現する恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、食事摂取量・排便状況の観察、胸部・腹部症状の有無、疼痛の有無、日常生活動作の確認、出血症状の有無、ストマ色調確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、食事指導、腹部に圧力をかけないよう指導、ストマ管理、他職種との情報共有
術後のトラブルなく経過している。プラン継続。

がん(終末期)

トコル
在宅での看取りが増えている昨今、「終末期ケアの専門知識」は必須レベルで身につけておきたいところです。
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問題点(①)解決策(②)評価(③)
♯1がん治療中で体調の変化が大きい【観察】バイタルサイン、体重、全身状態の観察、疼痛の有無、食事・水分摂取量の確認、排尿・排便状況の観察、呼吸状態の確認、抗がん剤内容確認、副作用症状の有無、日常生活動作の確認、血液検査データの確認
【ケア】内服の指導・介助、食事指導、栄養指導、疼痛緩和方法の指導、症状変化時の対応説明・指導、医師や地域連携看護師への在宅療養中の状況報告と連携
最小限の疼痛はあるものの体調は安定している。プラン継続。
#1悪性腫瘍末期の状態で、食事・水分摂取量が少なく体調の変化が生じやすい【観察】バイタルサイン、体重、全身状態の観察、疼痛の有無、食事・水分摂取量の確認、排尿・排便状況の観察、呼吸状態の確認、抗がん剤内容確認、副作用症状の有無、日常生活動作の確認、血液検査データの確認
【ケア】内服の指導・介助、食事指導、栄養指導、疼痛緩和方法の指導、症状変化時の対応説明・指導、医師や地域連携看護師への在宅療養中の状況報告と連携
バイタルサイン、意識レベル変化なく経過している。プラン継続。
♯1大腸癌による症状出現から安楽に過ごせなくなる恐れがある【観察】バイタルサイン、体重、全身状態の観察、疼痛の有無、食事・水分摂取量の確認、排尿・排便状況の観察、呼吸状態の確認、抗がん剤内容確認、副作用症状の有無、日常生活動作の確認、血液検査データの確認
【ケア】内服の指導・介助、食事指導、栄養指導、疼痛緩和方法の指導、症状変化時の対応説明・指導、医師や地域連携看護師への在宅療養中の状況報告と連携
疼痛なく症状は安定している。プラン継続。
♯1肝臓癌末期に伴う苦痛症状出現の恐れがある【観察】バイタルサイン、体重、全身状態の観察、疼痛の有無、食事・水分摂取量の確認、排尿・排便状況の観察、呼吸状態の確認、抗がん剤内容確認、副作用症状の有無、日常生活動作の確認、血液検査データの確認
【ケア】内服の指導・介助、食事指導、栄養指導、疼痛緩和方法の指導、症状変化時の対応説明・指導、医師や地域連携看護師への在宅療養中の状況報告と連携
疼痛なく症状は安定している。プラン継続。
♯1皮膚癌による疼痛出現から生活の質が低下する恐れ【観察】バイタルサイン、体重、全身状態の観察、疼痛の有無、食事・水分摂取量の確認、排尿・排便状況の観察、呼吸状態の確認、抗がん剤内容確認、副作用症状の有無、日常生活動作の確認、血液検査データの確認
【ケア】内服の指導・介助、食事指導、栄養指導、疼痛緩和方法の指導、症状変化時の対応説明・指導、医師や地域連携看護師への在宅療養中の状況報告と連携
疼痛は出現しているが、日常生活は自立している。プラン継続。
♯1皮膚癌手術後のため処置部位の感染リスクが高い状態である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、感染兆候の有無、疼痛の有無、処置部位の状態観察、内服状況の把握、食事・水分摂取量や排便状況の観察、血液検査データの確認
【ケア】処置部位の清潔保持、症状変化時の対応説明・指導、他職種との情報共有
皮下組織に至る創傷あり感染しやすい状態である。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1がん治療中で苦痛症状が強い状態である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒・転落の有無、内服状況の確認、外傷の有無、筋力・関節可動域の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、リラクゼーション、座位動作練習、立位動作練習、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
食事以外の日常生活は介助が必要だが家族介護のもと、在宅生活安定して継続できている。

リハビリ職にも使える

#1がん治療中で臥床状態が続いていることから、廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒・転落の有無、内服状況の確認、外傷の有無、筋力・関節可動域の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、リラクゼーション、座位動作練習、立位動作練習、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
痛みが強くリラクゼーション中心に介入している。プラン継続。

家族の介護負担がある利用者の記載例・文例集

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1終末期の介護をする家族の介護負担が大きい【観察】家族の介護状況を把握、家族の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認、他サービスの利用状況の把握
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案、急変時の連絡方法を伝える、終末期の症状を説明、介護に対する思いを聴取・傾聴
現状、安定して介護している。プラン継続。
#1日々の介護で家族の心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案
現状、安定して介護できている。プラン継続。
#1老老介護で介護者の心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案
現状、安定して介護できている。プラン継続。
#1主介護者も持病あり心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案
現状、安定して介護できている。プラン継続。

 

合計500例以上!訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例まとめ

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