【内部障害】訪問看護計画書の記載例・文例集【コピペ可あり】

#１体調変化の可能性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有

参考「なんかぼんやりしてる…？」意識レベルが低い利用者のフィジカルアセスメント

モニタリングにも使える

#１内服が出来ず体調が安定しない恐れがある

モニタリングにも使える

#１継続的に内服薬を服用できず、疾患が悪化する可能性がある

モニタリングにも使える

#１確実に内服ができず、状態悪化の危険性がある

モニタリングにも使える

#１生活習慣の乱れあり、合併症が発症する恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、心不全兆候の有無、呼吸状態の観察、IN/OUTバランスの把握、食事摂取量や排便状況の観察、栄養状態の把握、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、水分摂取の促し、食事指導、栄養指導、酸素管理、外出時の注意事項を指導、他職種との情報共有

参考「ちょっと苦しい…」呼吸苦を訴える利用者のフィジカルアセスメント

#１心不全による動作時の呼吸苦あり、廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、心不全兆候の有無、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有

参考「昨日転んじゃってね…」転倒した利用者に対するフィジカルアセスメント

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、胸部症状の確認、食事摂取量や排便状況の観察、栄養状態の把握、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、水分摂取の促し、食事指導、栄養指導、外出時の注意事項を指導、急変時の対応説明、他職種との情報共有

参考「うっ……胸が痛い…」胸痛を訴える利用者のフィジカルアセスメント

リハビリ職にも使える

＃１ペースメーカー植え込み術後で活動制限していることから、廃用症候群を生じる恐れがある

リハビリ職にも使える

#１大動脈瘤あり解離・破裂の可能性があることから、運動負荷コントロールが必要な状態である

リハビリ職にも使える

#１腎不全による動作時の呼吸苦あり、廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、浮腫の程度確認、呼吸状態の観察、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有

参考「昨日転んじゃってね…」転倒した利用者に対するフィジカルアセスメント

リハビリ職にも使える

#１腎不全による背部・腰部の痛みあり、活動性が低下していることから廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、呼吸苦の有無、排尿・排便状況の確認、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、食事指導、栄養指導、他職種との情報共有

参考「ちょっと苦しい…」呼吸苦を訴える利用者のフィジカルアセスメント

リハビリ職にも使える

#１COPDによる動作時の呼吸苦あり、廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、内服状況の確認、外傷の有無、呼吸状態の観察、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有

参考「昨日転んじゃってね…」転倒した利用者に対するフィジカルアセスメント

リハビリ職にも使える

#１間質性肺炎による動作時の呼吸苦あり、廃用症候群を生じる恐れがある

リハビリ職にも使える

#１気胸ドレーン挿入中につき活動が制限されていることから、廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、肝臓機能低下所見（腹水・黄疸など）の有無、内服状況の把握、食事摂取量の確認、疼痛の有無、排尿・排便状況の確認、日常生活動作の確認、飲酒の有無、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、水分摂取の促し・介助、食事指導、栄養指導、排便・排尿コントロール、肝庇護のための指導、症状変化時の対応説明・指導、他職種との情報共有

参考「お腹が痛い…」腹痛を訴える利用者のフィジカルアセスメント

リハビリ職にも使える

#１肝臓機能障害による全身倦怠感があり、臥床状態が続いていることから廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒・転落の有無、内服状況の確認、外傷の有無、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有

参考「昨日転んじゃってね…」転倒した利用者に対するフィジカルアセスメント

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の把握、食事摂取量の確認、疼痛の有無、排尿・排便状況の確認、日常生活動作の確認、定期通院の結果確認
【ケア】内服の指導・介助、排便・排尿コントロール、必要に応じて清潔ケア・トイレ誘導、他職種との情報共有

参考「いきなり吐いた！」嘔吐した利用者のフィジカルアセスメント

リハビリ職にも使える

#１腹圧を高めることができず排尿・排便障害が生じている

リハビリ職にも使える

#１膀胱留置カテーテル挿入中により活動範囲が制限されていることから、廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒・転落の有無、内服状況の確認、外傷の有無、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有

参考「昨日転んじゃってね…」転倒した利用者に対するフィジカルアセスメント

【観察】バイタルサイン、体重、全身状態の観察、疼痛の有無、食事・水分摂取量の確認、排尿・排便状況の観察、呼吸状態の確認、抗がん剤内容確認、副作用症状の有無、日常生活動作の確認、血液検査データの確認
【ケア】内服の指導・介助、食事指導、栄養指導、疼痛緩和方法の指導、症状変化時の対応説明・指導、医師や地域連携看護師への在宅療養中の状況報告と連携

参考「なんかぼんやりしてる…？」意識レベルが低い利用者のフィジカルアセスメント

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、感染兆候の有無、疼痛の有無、処置部位の状態観察、内服状況の把握、食事・水分摂取量や排便状況の観察、血液検査データの確認
【ケア】処置部位の清潔保持、症状変化時の対応説明・指導、他職種との情報共有

参考「皮膚が赤くなってる！」褥瘡がある利用者のフィジカルアセスメント

リハビリ職にも使える

#１がん治療中で苦痛症状が強い状態である

リハビリ職にも使える

#１がん治療中で臥床状態が続いていることから、廃用症候群を生じる恐れがある