訪問看護計画書記載例

【脳血管疾患】訪問看護計画書の記載例・文例集【コピペ可】

2021年2月21日

トコル
「明日から使える!訪問看護計画書の記載例・文例集」シリーズ。

今回は、「脳血管疾患」の利用者に対する訪問看護計画書の記載例のご紹介です。

我が国における脳血管疾患の患者数は毎年100万人を超えており、訪問看護を利用している人も多くいます。

脳血管疾患は後遺症が残存しやすいという特徴があるため、「障害を抱えながらもその人らしく在宅生活を送る」という視点で計画を立案すると良いでしょう。

今回ご紹介する記載例は、訪問看護計画書の「問題点(①)」「解決策(②)」「評価(③)」部分です。

訪問看護計画書記載例です

 

トコル
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新人看護師

 

脳血管疾患の訪問看護計画書の記載例・文例集

それでは、脳血管疾患の利用者に対する訪問看護計画書の記載例・文例集をご紹介していきます。

体調変化・再発の可能性がある利用者の記載例・文例集

問題点(①)解決策(②)評価(③)
モニタリングにも使える

 

#1体調変化の可能性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、脳神経学的所見、ADL状況、疼痛の有無、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に内服指導・管理、食事指導、栄養指導、他職種との情報共有
体調変化なく経過している。プラン継続。
モニタリングにも使える

 

#1病状進行による症状出現の可能性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、脳神経学的所見、ADL状況、疼痛の有無、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に内服指導・管理、食事指導、栄養指導、他職種との情報共有
病状進行による症状の出現・悪化なく経過している。プラン継続。
#1内服の飲み忘れが多く脳梗塞再発の危険がある【観察】バイタルサイン、内服状況の確認(量/回数/残量)、血圧表の確認、脳神経症状の確認、血液検査データの確認
【ケア】血圧表の書き方指導、内服カレンダーの使い方指導
血圧は120-150台で経過している。プラン継続。
#1血圧の変動が大きく脳出血再発の危険がある【観察】バイタルサイン、内服状況の確認(量/回数/残量)、血圧表の確認、脳神経症状の確認、血液検査データの確認
【ケア】血圧表の書き方指導、内服カレンダーの使い方指導
内服が飲めているにもかかわらず、収縮期血圧90〜170台と変動がある。アムロジピンOD錠5㎎0.5錠(夕)開始。プラン継続。
#1喫煙・飲酒の頻度が高く、脳梗塞再発の危険性がある【観察】バイタルサイン、内服状況の確認(量/回数/残量)、血圧表の確認、脳神経症状の確認、喫煙・飲酒の頻度確認
【ケア】脳梗塞のリスク説明、内服管理・指導、食事管理・指導、栄養管理・指導
喫煙20本/1日、飲酒ビール500ml2本/1日と頻度変わらず経過している。プラン継続。
#1既往歴に糖尿病あり、脳出血再発の危険がある【観察】バイタルサイン、内服状況の確認(量/回数/残量)、血糖値表の確認、脳神経症状の確認、血液検査データの確認
【ケア】インシュリン注射の指導・介助、血糖値表の書き方指導、内服管理・指導、食事管理・指導、栄養管理・指導
HbA1c 6.2〜6.6%で推移している。プラン継続。
#1肥満体質であり脳梗塞再発の危険がある【観察】バイタルサイン、体重(BMI)、ウエスト周径測定、食事内容・頻度・量の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)、脳神経症状の確認、血液検査データの確認
【ケア】体重測定、内服管理・指導、食事管理・指導、栄養管理・指導
BMI34前後で経過している。プラン継続。

脳血管疾患の後遺症別の記載例・文例集

摂食・嚥下障害

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1脳梗塞による構音・嚥下障害があり、胃ろう造設しているが、間食は経口摂取しており、誤嚥性肺炎の可能性が高い状態である【観察】バイタルサイン、呼吸音・喀痰の状況、吸引実施状況、血液検査データの確認、経口摂取状況の確認、胃ろう注入量の確認、胃ろう挿入部の確認、排便状況の確認、口腔内状況の確認、口腔ケア実施状況の確認、嘔吐の有無
【ケア】胃ろう管理、口腔ケア、歯磨きと口腔内の清潔保持、呼吸リハビリテーションと童謡を歌うなど発声練習、外出後のうがい・手洗いの指導、多職種との連携、家族への介護指導(胃ろう管理・吸引)、緊急時の対応を家族に説明
口腔内感染は認めず経過している。プラン継続。
#1嚥下機能の低下により誤嚥性肺炎のリスクが高い状態である【観察】バイタルサイン、呼吸音・喀痰の状況、吸引実施状況、血液検査データの確認、経口摂取状況の確認、胃ろう注入量の確認、胃ろう挿入部の確認、排便状況の確認、口腔内状況の確認、口腔ケア実施状況の確認、嘔吐の有無
【ケア】胃ろう管理、口腔ケア、歯磨きと口腔内の清潔保持、呼吸リハビリテーションと童謡を歌うなど発声練習、外出後のうがい・手洗いの指導、多職種との連携、家族への介護指導(胃ろう管理・吸引)、緊急時の対応を家族に説明
誤嚥なく経過している。プラン継続。
#1経口摂取による栄養面の確保が難しい状況である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、皮下輸液の状況観察、呼吸音・喀痰の状況、吸引実施状況、血液検査データの確認、経口摂取状況の確認、排便状況の確認、嘔吐の有無
【ケア】皮下輸液実施・管理、吸引による唾液や口腔・咽頭部貯留物の除去、多職種との連携、家族への介護指導(胃瘻管理・吸引)、緊急時の対応を家族に説明
皮下輸液が必要な状態が続いている。家族へ随時管理方法を説明している。プラン継続。
#1経口摂取低下に伴う全身状態の悪化で疼痛が増強する恐れ【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、IN-OUTバランスの確認(水分摂取量・尿量)、脱水兆候の確認、疼痛の有無、皮下輸液の状況観察、呼吸音・喀痰の状況、吸引実施状況、血液検査データの確認、経口摂取状況の確認、排便状況の確認、嘔吐の有無
【ケア】経口摂取量に応じて皮下輸液実施、口腔ケア、歯磨きと口腔内の清潔保持、多職種との連携、家族への介護指導(褥瘡予防など)、緊急時の対応を家族に説明
脱水の所見なく経過している。プラン継続。
リハビリ職にも使える

 

#1食事の際にムセがあり誤嚥性肺炎のリスクがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、呼吸音・喀痰の状況、ムセ・嘔吐の有無、血液検査データの確認、食事形態・頻度・量の確認
【ケア】口腔ケア、歯磨きと口腔内の清潔保持、呼吸リハビリテーションと童謡を歌うなど発声練習、口腔体操、外出後のうがい・手洗いの指導、食事形態の指導、多職種との連携
時折ムセを認めるも誤嚥なく経過している。プラン継続。
リハビリ職にも使える

 

#1脳梗塞による嚥下障害があり誤嚥性肺炎の危険性が高い

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、呼吸音・喀痰の状況、ムセ・嘔吐の有無、血液検査データの確認、食事形態・頻度・量の確認
【ケア】顔面・頸部・肩周囲のマッサージ、咀嚼練習、口腔ケア、呼吸リハビリテーションと童謡を歌うなど発声練習、口腔体操、外出後のうがい・手洗いの指導、家族へ食事介助の指導、必要時に食事形態の変更
誤嚥なく経過している。プラン継続。

 

トコル
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高次脳機能障害

問題点(①)解決策(②)評価(③)

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症により失語症を認め、コミュニケーションに制限をきたしている

【観察】家族から日々のコミュニケーションの様子を確認、失語症の種類・程度を把握
【ケア】失語症に対するリハビリテーション、コミュニケーションの工夫(写真・絵カードを組み合わせる、ジェスチャーを使用するなど)、他職種との情報共有、家族にコミュニケーションの方法を伝える
短文であれば発話できつつある。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症により失行を認め、着替えなど日常生活動作に支障をきたしている

【観察】家族から日々の日常生活動作の様子を確認、失行の種類・程度を把握
【ケア】日常生活動作練習、失行に対するリハビリテーション、失行で見られる症状を家族に伝える、日常生活動作時の介助方法を家族に伝える、他職種との情報共有
家族の介護あり日常生活は送れている。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症により失認を認め、日常生活を送る上で家族の介護が必要になっている

【観察】家族から日々の日常生活の様子を確認、失認の種類・程度を把握
【ケア】日常生活動作練習、失認に対するリハビリテーション、失認で見られる症状を家族に伝える、他職種との情報共有
視覚失認を認めるも家族の介護あり日常生活は送れている。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症により記憶障害を認め、日常生活を送る上で家族の介護が必要になっている

【観察】家族から日々の日常生活の様子を確認、記憶障害の程度を把握
【ケア】記憶障害に対するリハビリテーション(見当識練習など)、環境調整、記憶障害で見られる症状を家族に伝える(認知症との違いなど)、他職種との情報共有
家族の介護あり日常生活は送れている。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による記憶障害があり、内服の飲み忘れが多い【観察】バイタルサイン、内服状況の確認(量/回数/残量)、血圧表の確認、脳神経症状の確認、血液検査データの確認
【ケア】血圧表の書き方指導、内服カレンダーの使い方指導、必要に応じて家族に内服管理を依頼、他職種との情報共有
内服カレンダーを使用して飲み忘れが少なくなっている段階。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症により注意障害を認め、日常生活動作に支障をきたしている

【観察】家族から日々の日常生活の様子を確認
【ケア】日常生活動作練習、注意障害に対するリハビリテーション、注意障害で見られる症状を家族に伝える、日常生活動作時の介助方法を家族に伝える、他職種との情報共有
家族の介護あり日常生活は送れている。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症により左半側空間無視を認め、日常生活動作に支障をきたしている

【観察】家族から日々の日常生活の様子を確認
【ケア】日常生活動作練習、半側空間無視に対するリハビリテーション(言語的手がかり、指さし練習など)、半側空間無視で見られる症状を家族に伝える、日常生活動作時の介助方法を家族に伝える、他職種との情報共有
家族の介護あり日常生活は送れている。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による病識の欠如があり、内服管理が不十分である【観察】バイタルサイン、内服状況の確認(量/回数/残量)、血圧表の確認、脳神経症状の確認、血液検査データの確認
【ケア】内服の重要性を説明、血圧表の書き方指導、内服カレンダーの使い方指導、必要に応じて家族に内服管理を依頼、他職種との情報共有
内服を飲まないことが多く、収縮期血圧150台を推移している。プラン継続。

片麻痺

問題点(①)解決策(②)評価(③)

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による右片麻痺があり、転倒リスクが高い状況である

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の状況確認、手すりの使用状況の確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族への転倒防止についての指導
歩行時のふらつきが引き続き認められているが、転倒せず経過している。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による右片麻痺、筋力・持久力低下あり、活動範囲が制限されている

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の状況確認、活動範囲の確認、離床時間の確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、日常生活動作練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族への転倒防止についての指導
徐々に筋力は向上しているため、日中の離床時間を増やしていく。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、歩行時に一部介助を要する。

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の状況確認、T字杖の使用状況の確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導
歩行介助量は変わりないが、毎日家族と近くのスーパーまで買い物できている。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、階段昇降時に一部介助を要する。

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の状況確認、手すりの使用状況の確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導
ふらつきは少なくなっているも依然として介助を要す。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、日常生活動作全般に介助が必要な状態である

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、日常生活動作の確認、家族の介護状況の把握
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、日常生活動作練習、環境整備、他職種との情報共有、家族に介護方法の指導
日常生活動作は全介助状態で家族の介護が必須。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、セルフケアに制限をきたしている【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、日常生活動作の確認、セルフケアの確認、家族の介護状況の把握
【ケア】口腔ケア、清拭、パット交換、必要時更衣介助、家族に介護方法指導
家族の介護あり清潔保持できている。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、着替え動作に一部介助を要する

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、着替え動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、着替え動作練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
徐々に着替え動作時の介助量は減っている段階。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、食事動作に一部介助を要する

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、食事動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、食事練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
徐々に食事動作時の介助量は減っている段階。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、整容動作に一部介助を要する

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、整容動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、整容動作練習(歯磨き・整髪など)、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
歯磨き動作は自立してできるようになっている。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、入浴動作に一部介助を要する

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、入浴動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、入浴動作練習(浴槽またぎ動作、洗髪動作など)、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
浴槽のまたぎ動作時は家族の介助が必要。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、トイレ動作に一部介助を要する

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、トイレ動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、トイレ動作練習、バランス練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
陰部清拭時にバランス崩しやすく転倒の危険性高い。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、車いす移乗時に一部介助を要する

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、移乗動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、車いす移乗練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導
日常では自立して移乗しているも、ふらつきあり転倒の危険性は高い。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、IADL(掃除・洗濯・調理)に一部介助を要する

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、IADL動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】IADL動作練習(掃除・洗濯・調理)、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導
巧緻性低下により調理時の包丁の扱いは控えている。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、趣味活動(リズムダンス)に制限をきたしている

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、趣味活動に必要な動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】筋力トレーニング、バランス練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有
動作自体はできているが本人の満足度は低い。プラン継続。

感覚障害

問題点(①)解決策(②)評価(③)

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による右上下肢に感覚障害があり、転倒リスクが高い状況である

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、感覚障害の評価、自主練習の状況確認、手すりの使用状況の確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族への転倒防止についての指導
歩行時のふらつきが引き続き認められているが、転倒せず経過している。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による右上下肢の感覚障害、筋力・持久力低下あり、活動範囲が制限されている

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、感覚障害の評価、自主練習の状況確認、活動範囲の確認、離床時間の確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、日常生活動作練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族への転倒防止についての指導
徐々に筋力は向上しているため、日中の離床時間を増やしていく。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、歩行時に一部介助を要する。

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、感覚障害の評価、自主練習の状況確認、T字杖の使用状況の確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、バランス練習、歩行練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導
歩行介助量は変わりないが、毎日家族と近くのスーパーまで買い物できている。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、階段昇降時に一部介助を要する。

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、感覚障害の評価、自主練習の状況確認、手すりの使用状況の確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導
ふらつきは少なくなっているも依然として介助を要す。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による右上下肢に感覚障害があり、日常生活動作全般に介助が必要な状態である

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、日常生活動作の確認、感覚障害の評価、家族の介護状況の把握
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、日常生活動作練習、環境整備、他職種との情報共有、家族に介護方法の指導
日常生活動作は全介助状態で家族の介護が必須。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による右上下肢に感覚障害があり、セルフケアに制限をきたしている【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、日常生活動作の確認、感覚障害の評価、セルフケアの確認、家族の介護状況の把握
【ケア】口腔ケア、清拭、パット交換、必要時更衣介助、家族に介護方法指導
家族の介護あり清潔保持できている。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、着替え動作に一部介助を要する

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、転倒の有無、全身状態の観察、着替え動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、着替え動作練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
徐々に着替え動作時の介助量は減っている段階。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、食事動作に一部介助を要する

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、転倒の有無、全身状態の観察、食事動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、食事練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
徐々に食事動作時の介助量は減っている段階。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、整容動作に一部介助を要する

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、転倒の有無、全身状態の観察、整容動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、整容動作練習(歯磨き整髪など)、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
歯磨き動作は自立してできるようになっている。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、入浴動作に一部介助を要する

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、転倒の有無、全身状態の観察、入浴動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、入浴動作練習(浴槽またぎ動作、洗髪動作など)、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
浴槽のまたぎ動作時は家族の介助が必要。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、トイレ動作に一部介助を要する

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、転倒の有無、全身状態の観察、トイレ動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、トイレ動作練習、バランス練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
陰部清拭時にバランス崩しやすく転倒の危険性高い。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、車いす移乗時に一部介助を要する

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、転倒の有無、全身状態の観察、移乗動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、車いす移乗練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導
日常では自立して移乗しているも、ふらつきあり転倒の危険性は高い。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、IADL(掃除・洗濯・調理)に一部介助を要する

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、IADL動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】IADL動作練習(掃除・洗濯・調理)、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導
巧緻性低下により調理時の包丁の扱いは控えている。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、趣味活動(リズムダンス)に制限をきたしている

【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、趣味活動に必要な動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、バランス練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有
動作自体はできているが本人の満足度は低い。プラン継続。

褥瘡がある利用者の記載例・文例集

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1脳梗塞後遺症による重度右片麻痺あり、同一部位圧迫による褥瘡発生リスクの高い状態である【観察】全身皮膚状態の観察、清潔保持状況の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握、脳神経症状の確認
【ケア】清潔保持、ワセリン塗布、体位交換・ポジショニング、家族へ介護方法指導、他職種との情報共有
右踵部に発赤あり。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による重度感覚障害あり、同一部位圧迫による褥瘡発生リスクの高い状態である【観察】全身皮膚状態の観察、清潔保持状況の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握、脳神経症状の確認
【ケア】清潔保持、ワセリン塗布、体位交換・ポジショニング、家族へ介護方法指導、他職種との情報共有
仙骨部に発赤ありワセリン塗布で対応している。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による重度感覚障害あり、日常生活動作時に創傷ができやすい状態である【観察】全身皮膚状態の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、脳神経症状の確認
【ケア】ワセリン塗布、日常生活動作時に気をつけることを伝える、家族へ介護方法指導、他職種との情報共有
契機は不明だが右肘関節に創傷あり。プラン継続。

家族の介護負担がある利用者の記載例・文例集

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1日々の介護で家族の心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案
現状、安定して介護できている。プラン継続。
#1老老介護で介護者の心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案
現状、安定して介護できている。プラン継続。
#1主介護者も持病あり心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案
現状、安定して介護できている。プラン継続。

 

合計500例以上!訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例まとめ

訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例を疾患別にまとめています。

記載例の合計は500例以上です。

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訪問看護報告書・計画書の記載例・文例集販売ページ【印刷物】

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