今回は、「脳血管疾患」の利用者に対する訪問看護計画書の記載例のご紹介です。
我が国における脳血管疾患の患者数は毎年100万人を超えており、訪問看護を利用している人も多くいます。
脳血管疾患は後遺症が残存しやすいという特徴があるため、「障害を抱えながらもその人らしく在宅生活を送る」という視点で計画を立案すると良いでしょう。
今回ご紹介する記載例は、訪問看護計画書の「問題点（①）」「解決策（②）」「評価（③）」部分です。
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訪問看護計画書のルールと記載例まとめ【良い例と悪い例】
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訪問看護計画書「看護・リハビリテーションの目標」の記載例・文例集【コピペ可】
脳血管疾患の訪問看護計画書の記載例・文例集
それでは、脳血管疾患の利用者に対する訪問看護計画書の記載例・文例集をご紹介していきます。
体調変化・再発の可能性がある利用者の記載例・文例集
| 問題点（①） | 解決策（②） | 評価（③） |
| モニタリングにも使える
#１体調変化の可能性がある | 【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、食事摂取量や排便状況の観察、脳神経学的所見、ADL状況、疼痛の有無、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認 | 体調変化なく経過している。プラン継続。 |
| モニタリングにも使える
#１病状進行による症状出現の可能性がある | 【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、食事摂取量や排便状況の観察、脳神経学的所見、ADL状況、疼痛の有無、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認 【ケア】必要時に内服指導・管理、食事指導、栄養指導、他職種との情報共有 | 病状進行による症状の出現・悪化なく経過している。プラン継続。 |
| #１内服の飲み忘れが多く脳梗塞再発の危険がある | 【観察】バイタルサイン、内服状況の確認（量/回数/残量）、血圧表の確認、脳神経症状の確認、血液検査データの確認 【ケア】血圧表の書き方指導、内服カレンダーの使い方指導 | 血圧は120-150台で経過している。プラン継続。 |
| ＃１血圧の変動が大きく脳出血再発の危険がある | 【観察】バイタルサイン、内服状況の確認（量/回数/残量）、血圧表の確認、脳神経症状の確認、血液検査データの確認 【ケア】血圧表の書き方指導、内服カレンダーの使い方指導 | 内服が飲めているにもかかわらず、収縮期血圧９０〜１７０台と変動がある。アムロジピンOD錠5㎎0.5錠(夕)開始。プラン継続。 |
| ＃１喫煙・飲酒の頻度が高く、脳梗塞再発の危険性がある | 【観察】バイタルサイン、内服状況の確認（量/回数/残量）、血圧表の確認、脳神経症状の確認、喫煙・飲酒の頻度確認 【ケア】脳梗塞のリスク説明、内服管理・指導、食事管理・指導、栄養管理・指導 | 喫煙20本/1日、飲酒ビール500ml2本/1日と頻度変わらず経過している。プラン継続。 |
| ＃１既往歴に糖尿病あり、脳出血再発の危険がある | 【観察】バイタルサイン、内服状況の確認（量/回数/残量）、血糖値表の確認、脳神経症状の確認、血液検査データの確認 【ケア】インシュリン注射の指導・介助、血糖値表の書き方指導、内服管理・指導、食事管理・指導、栄養管理・指導 | HbA1c 6.2〜6.6%で推移している。プラン継続。 |
| ＃１肥満体質であり脳梗塞再発の危険がある | 【観察】バイタルサイン、体重(BMI)、ウエスト周径測定、食事内容・頻度・量の確認、内服状況の確認（量/回数/残量）、脳神経症状の確認、血液検査データの確認 【ケア】体重測定、内服管理・指導、食事管理・指導、栄養管理・指導 | BMI34前後で経過している。プラン継続。 |
脳血管疾患の後遺症別の記載例・文例集
摂食・嚥下障害
| 問題点（①） | 解決策（②） | 評価（③） |
| ＃１脳梗塞による構音・嚥下障害があり、胃ろう造設しているが、間食は経口摂取しており、誤嚥性肺炎の可能性が高い状態である | 【観察】バイタルサイン、呼吸音・喀痰の状況、吸引実施状況、血液検査データの確認、経口摂取状況の確認、胃ろう注入量の確認、胃ろう挿入部の確認、排便状況の確認、口腔内状況の確認、口腔ケア実施状況の確認、嘔吐の有無 【ケア】胃ろう管理、口腔ケア、歯磨きと口腔内の清潔保持、呼吸リハビリテーションと童謡を歌うなど発声練習、外出後のうがい・手洗いの指導、多職種との連携、家族への介護指導（胃ろう管理・吸引）、緊急時の対応を家族に説明 | 口腔内感染は認めず経過している。プラン継続。 |
| #１嚥下機能の低下により誤嚥性肺炎のリスクが高い状態である | 【観察】バイタルサイン、呼吸音・喀痰の状況、吸引実施状況、血液検査データの確認、経口摂取状況の確認、胃ろう注入量の確認、胃ろう挿入部の確認、排便状況の確認、口腔内状況の確認、口腔ケア実施状況の確認、嘔吐の有無 【ケア】胃ろう管理、口腔ケア、歯磨きと口腔内の清潔保持、呼吸リハビリテーションと童謡を歌うなど発声練習、外出後のうがい・手洗いの指導、多職種との連携、家族への介護指導（胃ろう管理・吸引）、緊急時の対応を家族に説明 | 誤嚥なく経過している。プラン継続。 |
| #１経口摂取による栄養面の確保が難しい状況である | 【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、皮下輸液の状況観察、呼吸音・喀痰の状況、吸引実施状況、血液検査データの確認、経口摂取状況の確認、排便状況の確認、嘔吐の有無 【ケア】皮下輸液実施・管理、吸引による唾液や口腔・咽頭部貯留物の除去、多職種との連携、家族への介護指導（胃瘻管理・吸引）、緊急時の対応を家族に説明 | 皮下輸液が必要な状態が続いている。家族へ随時管理方法を説明している。プラン継続。 |
| ＃１経口摂取低下に伴う全身状態の悪化で疼痛が増強する恐れ | 【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、IN-OUTバランスの確認（水分摂取量・尿量）、脱水兆候の確認、疼痛の有無、皮下輸液の状況観察、呼吸音・喀痰の状況、吸引実施状況、血液検査データの確認、経口摂取状況の確認、排便状況の確認、嘔吐の有無 【ケア】経口摂取量に応じて皮下輸液実施、口腔ケア、歯磨きと口腔内の清潔保持、多職種との連携、家族への介護指導（褥瘡予防など）、緊急時の対応を家族に説明 | 脱水の所見なく経過している。プラン継続。 |
| リハビリ職にも使える ＃１食事の際にムセがあり誤嚥性肺炎のリスクがある | 【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、呼吸音・喀痰の状況、ムセ・嘔吐の有無、血液検査データの確認、食事形態・頻度・量の確認 【ケア】口腔ケア、歯磨きと口腔内の清潔保持、呼吸リハビリテーションと童謡を歌うなど発声練習、口腔体操、外出後のうがい・手洗いの指導、食事形態の指導、多職種との連携 | 時折ムセを認めるも誤嚥なく経過している。プラン継続。 |
| リハビリ職にも使える #１脳梗塞による嚥下障害があり誤嚥性肺炎の危険性が高い | 【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、呼吸音・喀痰の状況、ムセ・嘔吐の有無、血液検査データの確認、食事形態・頻度・量の確認 【ケア】顔面・頸部・肩周囲のマッサージ、咀嚼練習、口腔ケア、呼吸リハビリテーションと童謡を歌うなど発声練習、口腔体操、外出後のうがい・手洗いの指導、家族へ食事介助の指導、必要時に食事形態の変更 | 誤嚥なく経過している。プラン継続。 |
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高次脳機能障害
| 問題点（①） | 解決策（②） | 評価（③） |
リハビリ職にも使える ＃１脳梗塞後遺症により失語症を認め、コミュニケーションに制限をきたしている | 【観察】家族から日々のコミュニケーションの様子を確認、失語症の種類・程度を把握 【ケア】失語症に対するリハビリテーション、コミュニケーションの工夫（写真・絵カードを組み合わせる、ジェスチャーを使用するなど）、他職種との情報共有、家族にコミュニケーションの方法を伝える | 短文であれば発話できつつある。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える ＃１脳梗塞後遺症により失行を認め、着替えなど日常生活動作に支障をきたしている | 【観察】家族から日々の日常生活動作の様子を確認、失行の種類・程度を把握 【ケア】日常生活動作練習、失行に対するリハビリテーション、失行で見られる症状を家族に伝える、日常生活動作時の介助方法を家族に伝える、他職種との情報共有 | 家族の介護あり日常生活は送れている。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える ＃１脳梗塞後遺症により失認を認め、日常生活を送る上で家族の介護が必要になっている | 【観察】家族から日々の日常生活の様子を確認、失認の種類・程度を把握 【ケア】日常生活動作練習、失認に対するリハビリテーション、失認で見られる症状を家族に伝える、他職種との情報共有 | 視覚失認を認めるも家族の介護あり日常生活は送れている。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える ＃１脳梗塞後遺症により記憶障害を認め、日常生活を送る上で家族の介護が必要になっている | 【観察】家族から日々の日常生活の様子を確認、記憶障害の程度を把握 【ケア】記憶障害に対するリハビリテーション（見当識練習など）、環境調整、記憶障害で見られる症状を家族に伝える（認知症との違いなど）、他職種との情報共有 | 家族の介護あり日常生活は送れている。プラン継続。 |
| ＃１脳梗塞後遺症による記憶障害があり、内服の飲み忘れが多い | 【観察】バイタルサイン、内服状況の確認（量/回数/残量）、血圧表の確認、脳神経症状の確認、血液検査データの確認 【ケア】血圧表の書き方指導、内服カレンダーの使い方指導、必要に応じて家族に内服管理を依頼、他職種との情報共有 | 内服カレンダーを使用して飲み忘れが少なくなっている段階。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える ＃１脳梗塞後遺症により注意障害を認め、日常生活動作に支障をきたしている | 【観察】家族から日々の日常生活の様子を確認 【ケア】日常生活動作練習、注意障害に対するリハビリテーション、注意障害で見られる症状を家族に伝える、日常生活動作時の介助方法を家族に伝える、他職種との情報共有 | 家族の介護あり日常生活は送れている。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える ＃１脳梗塞後遺症により左半側空間無視を認め、日常生活動作に支障をきたしている | 【観察】家族から日々の日常生活の様子を確認 【ケア】日常生活動作練習、半側空間無視に対するリハビリテーション（言語的手がかり、指さし練習など）、半側空間無視で見られる症状を家族に伝える、日常生活動作時の介助方法を家族に伝える、他職種との情報共有 | 家族の介護あり日常生活は送れている。プラン継続。 |
| ＃１脳梗塞後遺症による病識の欠如があり、内服管理が不十分である | 【観察】バイタルサイン、内服状況の確認（量/回数/残量）、血圧表の確認、脳神経症状の確認、血液検査データの確認 【ケア】内服の重要性を説明、血圧表の書き方指導、内服カレンダーの使い方指導、必要に応じて家族に内服管理を依頼、他職種との情報共有 | 内服を飲まないことが多く、収縮期血圧150台を推移している。プラン継続。 |
片麻痺
| 問題点（①） | 解決策（②） | 評価（③） |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による右片麻痺があり、転倒リスクが高い状況である | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の状況確認、手すりの使用状況の確認、環境整備 | 歩行時のふらつきが引き続き認められているが、転倒せず経過している。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える ＃１脳梗塞後遺症による右片麻痺、筋力・持久力低下あり、活動範囲が制限されている | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の状況確認、活動範囲の確認、離床時間の確認、環境整備 | 徐々に筋力は向上しているため、日中の離床時間を増やしていく。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、歩行時に一部介助を要する。 | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の状況確認、T字杖の使用状況の確認、環境整備 【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導 | 歩行介助量は変わりないが、毎日家族と近くのスーパーまで買い物できている。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、階段昇降時に一部介助を要する。 | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の状況確認、手すりの使用状況の確認、環境整備 【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導 | ふらつきは少なくなっているも依然として介助を要す。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、日常生活動作全般に介助が必要な状態である | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、日常生活動作の確認、家族の介護状況の把握 【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、日常生活動作練習、環境整備、他職種との情報共有、家族に介護方法の指導 | 日常生活動作は全介助状態で家族の介護が必須。プラン継続。 |
| #１脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、セルフケアに制限をきたしている | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、日常生活動作の確認、セルフケアの確認、家族の介護状況の把握 【ケア】口腔ケア、清拭、パット交換、必要時更衣介助、家族に介護方法指導 | 家族の介護あり清潔保持できている。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、着替え動作に一部介助を要する | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、着替え動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備 【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、着替え動作練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導 | 徐々に着替え動作時の介助量は減っている段階。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、食事動作に一部介助を要する | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、食事動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備 【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、食事練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導 | 徐々に食事動作時の介助量は減っている段階。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、整容動作に一部介助を要する | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、整容動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備 【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、整容動作練習（歯磨き・整髪など）、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導 | 歯磨き動作は自立してできるようになっている。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、入浴動作に一部介助を要する | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、入浴動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備 【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、入浴動作練習（浴槽またぎ動作、洗髪動作など）、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導 | 浴槽のまたぎ動作時は家族の介助が必要。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、トイレ動作に一部介助を要する | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、トイレ動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備 【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、トイレ動作練習、バランス練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導 | 陰部清拭時にバランス崩しやすく転倒の危険性高い。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、車いす移乗時に一部介助を要する | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、移乗動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備 【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、車いす移乗練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導 | 日常では自立して移乗しているも、ふらつきあり転倒の危険性は高い。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、IADL（掃除・洗濯・調理）に一部介助を要する | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、IADL動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備 【ケア】IADL動作練習（掃除・洗濯・調理）、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導 | 巧緻性低下により調理時の包丁の扱いは控えている。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、趣味活動（リズムダンス）に制限をきたしている | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、趣味活動に必要な動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備 【ケア】筋力トレーニング、バランス練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有 | 動作自体はできているが本人の満足度は低い。プラン継続。 |
感覚障害
| 問題点（①） | 解決策（②） | 評価（③） |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による右上下肢に感覚障害があり、転倒リスクが高い状況である | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、感覚障害の評価、自主練習の状況確認、手すりの使用状況の確認、環境整備 | 歩行時のふらつきが引き続き認められているが、転倒せず経過している。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える ＃１脳梗塞後遺症による右上下肢の感覚障害、筋力・持久力低下あり、活動範囲が制限されている | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、感覚障害の評価、自主練習の状況確認、活動範囲の確認、離床時間の確認、環境整備 【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、日常生活動作練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族への転倒防止についての指導 | 徐々に筋力は向上しているため、日中の離床時間を増やしていく。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、歩行時に一部介助を要する。 | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、感覚障害の評価、自主練習の状況確認、T字杖の使用状況の確認、環境整備 【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、バランス練習、歩行練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導 | 歩行介助量は変わりないが、毎日家族と近くのスーパーまで買い物できている。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、階段昇降時に一部介助を要する。 | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、感覚障害の評価、自主練習の状況確認、手すりの使用状況の確認、環境整備 【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導 | ふらつきは少なくなっているも依然として介助を要す。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える ＃１脳梗塞後遺症による右上下肢に感覚障害があり、日常生活動作全般に介助が必要な状態である | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、日常生活動作の確認、感覚障害の評価、家族の介護状況の把握 【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、日常生活動作練習、環境整備、他職種との情報共有、家族に介護方法の指導 | 日常生活動作は全介助状態で家族の介護が必須。プラン継続。 |
| #１脳梗塞後遺症による右上下肢に感覚障害があり、セルフケアに制限をきたしている | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、日常生活動作の確認、感覚障害の評価、セルフケアの確認、家族の介護状況の把握 【ケア】口腔ケア、清拭、パット交換、必要時更衣介助、家族に介護方法指導 | 家族の介護あり清潔保持できている。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、着替え動作に一部介助を要する | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、転倒の有無、全身状態の観察、着替え動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備 【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、着替え動作練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導 | 徐々に着替え動作時の介助量は減っている段階。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、食事動作に一部介助を要する | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、転倒の有無、全身状態の観察、食事動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備 【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、食事練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導 | 徐々に食事動作時の介助量は減っている段階。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、整容動作に一部介助を要する | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、転倒の有無、全身状態の観察、整容動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備 【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、整容動作練習（歯磨き整髪など）、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導 | 歯磨き動作は自立してできるようになっている。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、入浴動作に一部介助を要する | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、転倒の有無、全身状態の観察、入浴動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備 【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、入浴動作練習（浴槽またぎ動作、洗髪動作など）、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導 | 浴槽のまたぎ動作時は家族の介助が必要。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、トイレ動作に一部介助を要する | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、転倒の有無、全身状態の観察、トイレ動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備 【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、トイレ動作練習、バランス練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導 | 陰部清拭時にバランス崩しやすく転倒の危険性高い。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、車いす移乗時に一部介助を要する | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、転倒の有無、全身状態の観察、移乗動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備 【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、車いす移乗練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導 | 日常では自立して移乗しているも、ふらつきあり転倒の危険性は高い。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、IADL（掃除・洗濯・調理）に一部介助を要する | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、IADL動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備 【ケア】IADL動作練習（掃除・洗濯・調理）、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導 | 巧緻性低下により調理時の包丁の扱いは控えている。プラン継続。 |
リハビリ職にも使える #１脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、趣味活動（リズムダンス）に制限をきたしている | 【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、趣味活動に必要な動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備 【ケア】筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、バランス練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有 | 動作自体はできているが本人の満足度は低い。プラン継続。 |
褥瘡がある利用者の記載例・文例集
| 問題点（①） | 解決策（②） | 評価（③） |
| #１脳梗塞後遺症による重度右片麻痺あり、同一部位圧迫による褥瘡発生リスクの高い状態である | 【観察】全身皮膚状態の観察、清潔保持状況の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握、脳神経症状の確認 | 右踵部に発赤あり。プラン継続。 |
| #１脳梗塞後遺症による重度感覚障害あり、同一部位圧迫による褥瘡発生リスクの高い状態である | 【観察】全身皮膚状態の観察、清潔保持状況の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握、脳神経症状の確認 【ケア】清潔保持、ワセリン塗布、体位交換・ポジショニング、家族へ介護方法指導、他職種との情報共有 | 仙骨部に発赤ありワセリン塗布で対応している。プラン継続。 |
| #１脳梗塞後遺症による重度感覚障害あり、日常生活動作時に創傷ができやすい状態である | 【観察】全身皮膚状態の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、脳神経症状の確認 【ケア】ワセリン塗布、日常生活動作時に気をつけることを伝える、家族へ介護方法指導、他職種との情報共有 | 契機は不明だが右肘関節に創傷あり。プラン継続。 |
家族の介護負担がある利用者の記載例・文例集
| 問題点（①） | 解決策（②） | 評価（③） |
| ＃１日々の介護で家族の心身的負担が大きい | 【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認 【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス（ショートステイなど）の提案 | 現状、安定して介護できている。プラン継続。 |
| ＃１老老介護で介護者の心身的負担が大きい | 【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認 【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス（ショートステイなど）の提案 | 現状、安定して介護できている。プラン継続。 |
| ＃１主介護者も持病あり心身的負担が大きい | 【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認 【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス（ショートステイなど）の提案 | 現状、安定して介護できている。プラン継続。 |
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