訪問看護報告書記載例

【精神疾患】訪問看護報告書の記載例・文例集【コピペ可】

2021年4月5日

トコル
「明日から使える!訪問看護報告書の記載例・文例集」シリーズ。

今回は、「精神疾患」の利用者に対する訪問看護報告書の記載例のご紹介です。

我が国では、「30人に1人」が何らかの精神疾患を抱えていると言われており、訪問看護でも関わる機会が年々増えています。

日により症状が変化する利用者が多いため、些細な変化を見逃さずに報告していくことが大切です。

 

メモ

*令和3年の介護報酬改定により、理学療法士などリハビリスタッフは、「(別添)理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細」に記載することになりました。

こちらの記事(【令和4年】訪問看護報告書「別添」の書き方を完全解説【記載例多数】)で、書き方を詳しく解説していますので、ぜひご活用ください。

本記事で書いてあるリハビリの報告部分(リハビリ職も使える)は、別添の「理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容」項目部分に転用可能です。

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今回ご紹介する記載例は、訪問看護報告書の「病状の経過」「看護の内容」部分です。

ちなみに、精神科訪問看護を行うには「精神科訪問看護指示書」が必要になります。

また、精神科訪問看護指示書が発行されている利用者にリハビリを行うときは、「作業療法士(OT)」しか訪問できないので注意をしましょう。

トコル
訪問看護報告書のルールは、コチラの記事(訪問看護報告書のルールと記載例まとめ【良い例と悪い例】)を参考にしよう!
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「他の疾患の記載例も知りたい!」という人は、この記事最後にまとめているので見てみてね!
新人看護師

精神疾患の訪問看護報告書の記載例・文例集

それでは、精神疾患の訪問看護報告書の記載例・文例集をご紹介します。

体調変化をきたす可能性がある利用者の記載例

病状の経過

モニタリングにも使える

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
今月は安定して内服できており、精神状態安定して経過している。定期的に買い物など外出もできており、運動も行えている。訪問看護のスタッフに対しても、ポジティブな言動が多かった印象。今月は安定していたものの、先月はうつ状態から引きこもり状態が見られており、依然として浮き沈みを認める。今後も安定して在宅生活が継続できるよう支援継続していく。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、生活状況の確認、精神状態の確認、本人の思いを傾聴

内服が飲めていない利用者の記載例

病状の経過

モニタリングにも使える

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
今月は精神状態が不安定で、意欲低下や疲れやすさがあり、集中力が続かない日が多かった。そのため、内服もおそろかになり10日分の飲み忘れあり。精神状態の不安定さに拍車をかける結果となった。バイタルは安定しており、体調自体は問題なし。入浴、着替えといったセルフケアも不十分で、訪問看護の訪問時に入浴促しを実施。ご本人様の思いを傾聴して、辛いことがある日でも内服は忘れずして欲しい旨を伝えると納得された様子。月末にかけては安定して内服できていたため、継続することができるか評価していく。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、生活状況の確認、精神状態の確認、本人の思いを傾聴、入浴促し、清潔ケア

ふらつきあることから転倒のリスクが高い利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
精神状態の不安定さによる活動性低下に加えて高齢であることから、歩行時にふらつきがあり転倒リスクが高い状態。今月は転倒なし。皮膚の外傷なく経過していることを確認。内服は旦那様介助のもと飲み忘れなく飲めており、バイタルは安定している。看護訪問時に作業療法士から処方された自主トレーニングを一緒に行っているが、リハビリに対しては意欲的で効果的に出来ていると評価している。日により波はあるが、旦那様とも一緒に行なっているとのこと。引き続き、リハビリスタッフと情報共有しながら転倒なく在宅生活が送れるよう支援継続していく。

【リハビリ】
全身の筋力低下(MMT3~4レベル)あり、バランス能力が低下しているため歩行時に見守りを要する。屋内であれば手すりを使用して歩行可能だが、屋外はT字杖を使用して軽介助が必要である。精神状態によって意欲低下、疲労感が強く、その都度負荷量を調整している。リハビリでは関節可動域練習、筋力トレーニング、屋内外歩行練習を中心に行い、転倒なく生活ができるよう支援継続していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、生活状況の確認、精神状態の確認、本人の思いを傾聴、自主トレーニングの確認、リハビリスタッフとの情報共有

ADLに介助が必要な利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
精神状態の不安定さによる活動性低下と既往の脳梗塞後遺症により、ADL全般に誘導、介助を要する。精神状態が安定しているときは見守りレベルで可能だが、意欲低下、易疲労性を認める際は介助が必要で、時折介護拒否も認める。内服は奥様介助のもと飲み忘れなくできているが、今月は精神状態の不安定さ強く、訪問時に清拭、整容といったセルフケアの介助を実施している。

【リハビリ】
既往の脳梗塞後遺症は軽度で筋力も比較的保たれているため動作自体はふらつきなく可能だが、精神状態の不安定さがある際は声かけ、一部介助を要する。今月は精神状態が不安定な日が多く、リハビリに対する意欲も低かった。無理強いはせず、その都度本人の思いを傾聴して負荷量を調整している。活動範囲が狭小化している事からも、機能低下を生じる恐れあるため支援継続していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、生活状況の確認、精神状態の確認、本人の思いを傾聴、清潔ケア、着替え介助、リハビリスタッフとの情報共有

活動性低く廃用症候群の恐れがある利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
意欲低下による引きこもり状態で活動性が低く、日中はほとんどベッドで横になっている。今月介入時(○日)の体重は、○kgで前月比-3kg。見た目もやせ細ってきた印象。皮膚トラブルはなく経過。活動性が低い事から排便コントロールが不良で週に1回浣腸で対応している。食事は1日2食でコンビニ弁当やカップラーメン中心。今月受診時の検査データでは、栄養値正常範囲内ではあるものの、今後さらなる筋力低下、栄養不良による全身状態の悪化の危険性あり。筋力低下が著明のため、訪問看護の訪問日もリハビリスタッフと情報共有をしたリハビリを実施。リハビリに対する意欲は低いものの、促せば拒否なく行なってくれる。

【リハビリ】
両下肢ともにMMT3~4レベルの筋力低下を認め、歩行時のふらつき、疲労感が強い事から活動範囲が狭小化している。リハビリでは、筋力トレーニング、歩行練習、立ち上がり練習を中心に介入している。基本的に運動に対する意欲が低く度々拒否も見られるが、立ち上がり練習は簡単な動作で比較的受け入れが良いので、看護師に共有して看護の訪問日にも実施してもらっている。今後も日中の離床時間を増やし、廃用症候群にならないよう介入継続していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、生活状況の確認、精神状態の確認、本人の思いを傾聴、血液検査データの確認、リハビリスタッフとの情報共有、リハビリテーション(立ち上がり練習)

寝たきりのため褥瘡発生のリスクがある利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
精神疾患による活動性低下に加えて既往に脳梗塞あり。ベッド上主体の生活、ADL全介助状態である。今月、左大転子・仙骨付近に直径3cmの発赤あり。洗浄により清潔保持とガーゼ保護にて対応。クッションを使用したポジショニングにて除圧も実施。今月の検査データで栄養状態は良好。排便はマグミットの内服、週3回(月・水・金)の浣腸・摘便にて排便コントロール図れている。発赤が褥瘡にならないよう、皮膚トラブルに留意して介入継続していく。

【リハビリ】
ADL全介助状態からベッド上でいることが長いため、リハビリでは車椅子への離床と関節可動域練習中心に介入している。今月は左大転子、仙骨部の除圧が図れるよう、カットテーブルを使用して体幹前傾を促した状態でポジショニングを行い離床を実施。車椅子乗車後は覚醒向上して、その場の簡単なやりとりも可能。リハビリでは手すりを使用して立ち上がり練習を実施するも、中~重度介助で実生活で活用レベルではない。離床により覚醒の向上、褥瘡発生のリスクを軽減させる事を目標に介入継続していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、精神状態の確認、清潔ケア、ポジショニング、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、血液検査データの確認、排便コントロール、リハビリスタッフとの情報共有

介助量が大きく家族の介護負担が大きい利用者の記載例

病状の経過

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
バイタル、体調安定している。精神状態が不安定のため、常に見守りと声かけ、誘導を要する。そのため1日中主介護者の旦那様がつきっきりで、心身ともに介護負担が大きい。そのため、今月よりショートステイを追加。ご本人様は大きなトラブルなく生活できていたと施設のスタッフより情報共有あり。奥様も久しぶりに6時間続けて就寝できたと喜んでいた。今後もご夫婦で安定して在宅生活が継続できるよう支援していく。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、精神状態の確認、介護状況の確認、他サービスとの情報共有

統合失調症の利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
今月は、スタッフが把握しているだけでも5回幻覚症状あり。小人がいるとのことだが、危害を及ぼす存在ではなく楽しく会話ができている。幻覚に左右される行動はなく、内服は安定して飲めておりバイタル、体調ともに安定している。先月と比べると意欲低下により外出頻度が減っている。外出が気分転換になっていた事から、リハビリスタッフに共有して屋外歩行練習をリハビリに追加して評価していく。

【リハビリ】
独歩、ADL自立レベルの身体機能を有しているものの、徐々に外出頻度が減っており身体面・精神面の低下が危惧される事から屋外歩行練習を今月から追加している。屋外歩行をする事で笑顔が増え、ポジティブな発言も多くなっている。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、精神状態の確認、本人の思いを傾聴、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、リハビリスタッフとの情報共有

気分障害の利用者の記載例①

病状の経過

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
今月は、うつ状態による自己否定が強くあり。内服は安定してできている。訪問看護のスタッフにも、「いないほうがいい」「生きてる意味がわからない」と発言。1時間ほど傾聴をすると、「何とかやってみます」と落ち着かれるも、夜間に同様の旨のオンコールが3回あり。訪問時と同様、傾聴にて対応している。自傷行為には至っていないが、不安定な状態が続いているため、言動に注意を払いながら介入継続していく。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の観察、精神状態の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、本人の思いを傾聴

気分障害の利用者の記載例②

病状の経過

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
今月は躁うつ状態が強く、睡眠リズムの変調から昼夜逆転、またネットショッピングでの浪費あり。訪問時に振り返りをすると、「お前に何がわかるんだ!」と攻撃的な発言もみられる。否定はせず、本人の思いを傾聴してゆっくりと振り返りを行うと、浪費に関しては「気分が高揚してしまった」と行動を客観的に把握することができた。睡眠リズムに関しては、内服の飲み忘れもあったため内服の重要性を再度共有している。来月以降も継続して評価していく。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の観察、精神状態の確認、睡眠状況の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、本人の思いを傾聴、生活の振り返り

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(アルコール)依存症の利用者の記載例

病状の経過

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
主治医より、1日500mlの缶ビールが許可されているが、今月は把握しているだけでも10日間は許可量をオーバーしている。訪問時に酒臭と呂律不良を認める時もあり。本人は、「また3本飲んでしまった。やってしまった。」と自責の念があり。飲酒量を控えれていない事からも離断症状はなし。訪問時に、飲みたくなる理由、状況などを振り返っている。今月の血液検査データは正常範囲内、バイタルも安定している。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の観察、精神状態の確認、飲酒状況の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、本人の思いを傾聴、生活の振り返り

不安障害の利用者の記載例

病状の経過

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
今月○日、仕事中にパニック発作あり。新しい業務を覚えている最中だったとのこと。トイレに駆け込み深呼吸をして症状緩和。以降、予期不安から1週間有給を取得している。訪問時に仕事内容を振り返った際は発作症状なし。本人の新しい業務にチャレンジしたい気持ちは変わらない事から、意識的に深呼吸をする事、54321法を再度確認して来月より再び職場に行く運びとなる。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の観察、精神状態の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、パニック発作時の対応共有・確認

 

トコル
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合計500例以上!訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例まとめ

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