訪問看護計画書記載例

【難病疾患】訪問看護計画書の記載例・文例集【コピペ可】

2021年2月28日

トコル
「明日から使える!訪問看護計画書の記載例・文例集」シリーズ。

今回は、「難病疾患」の利用者に対する訪問看護計画書の記載例のご紹介です。

難病疾患は文字通り、治ることがない病気を指します。

そのため、「障害とどのように共存するか」「残された機能を活かしていく」という視点で計画を立案すると良いでしょう。

今回ご紹介する記載例は、訪問看護計画書の「問題点(①)」「解決策(②)」「評価(③)」部分です。

訪問看護計画書記載例・文例集

トコル
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新人看護師

難病疾患の訪問看護計画書の記載例・文例集

それでは、難病疾患の利用者に対する訪問看護計画書の記載例・文例集をご紹介します。

体調変化の可能性がある利用者の記載例・文例集

問題点(①)解決策(②)評価(③)
モニタリングにも使える

#1体調変化の可能性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
体調変化なく経過している。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1内服が出来ず体調が安定しない恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
時折飲み忘れあるも、体調は安定している。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1継続的に内服薬を服用できず、疾患が悪化する可能性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
頻回な訪問による服薬介助で飲み忘れなく経過している。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1確実に内服ができず、状態悪化の危険性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
家族の協力もあり、内服カレンダー使用して確実な服薬が出来ている。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1生活習慣の乱れあり、合併症が発症する恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
食事はほとんどスナック菓子類で済ませている状態。プラン継続。

難病疾患の疾患別の記載例・文例集

パーキンソン病

問題点(①)解決策(②)評価(③)
リハビリ職も使える

♯1パーキンソン症状により転倒・転落のリスクが高い状態である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、パーキンソン症状(無動・固縮・振戦・姿勢反射障害)の評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
すくみ足・小刻み歩行ではあるが転倒なく経過している。プラン継続。

リハビリ職も使える

♯1パーキンソン症状により日常生活動作に介助が必要である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、パーキンソン症状(無動・固縮・振戦・姿勢反射障害)の評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、日常生活動作練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
両手指の振戦が強く、巧緻性を必要とする日常生活動作に介助を要する。プラン継続。
♯1パーキンソン症状により嚥下機能が低下しており、誤嚥性肺炎のリスクが高い状態である【観察】バイタルサイン、パーキンソン症状(無動・固縮・振戦・姿勢反射障害)の評価、呼吸音・喀痰の状況、吸引実施状況、血液検査データの確認、経口摂取状況の確認、排便状況の確認、口腔内状況の確認、口腔ケア実施状況の確認、嘔吐の有無
【ケア】口腔ケア、歯磨きと口腔内の清潔保持、呼吸リハビリテーションと童謡を歌うなど発声練習、外出後のうがい・手洗いの指導、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
誤嚥なく経過している。プラン継続。
♯1パーキンソン症状が強く、セルフケアが不足している【観察】バイタルサイン、パーキンソン症状(無動・固縮・振戦・姿勢反射障害)の評価、全身状態の観察、日常生活動作の確認、セルフケア状況の確認、家族の介護状況の把握
【ケア】口腔ケア、清拭、パット交換、必要時更衣介助、家族に介護方法指導、他職種との情報共有
家族の介護あり清潔保持できている。プラン継続。
♯1パーキンソン症状により臥床時間が長く、褥瘡発生のリスクが高い状態である【観察】全身皮膚状態の観察、パーキンソン症状(無動・固縮・振戦・姿勢反射障害)の評価、褥瘡好発部位の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、福祉用具の提案、他職種との情報共有
現状、褥瘡発生なく経過している。プラン継続。

多系統萎縮症

問題点(①)解決策(②)評価(③)

リハビリ職も使える

♯1多系統萎縮症により転倒・転落のリスクが高い状態である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、多系統萎縮症の症状(自律神経症状、パーキンソン症状、小脳性運動失調)評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
転倒なく経過している。プラン継続。

リハビリ職も使える

♯1多系統萎縮症により日常生活動作に介助が必要である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、多系統萎縮症の症状(自律神経症状、パーキンソン症状、小脳性運動失調)評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、日常生活動作練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
両上肢の失調が強く、日常生活動作全般に介助を要する。プラン継続。
♯1多系統萎縮症により嚥下機能が低下しており、誤嚥性肺炎のリスクが高い状態である【観察】バイタルサイン、多系統萎縮症の症状(自律神経症状、パーキンソン症状、小脳性運動失調)評価、呼吸音・喀痰の状況、吸引実施状況、血液検査データの確認、経口摂取状況の確認、排便状況の確認、口腔内状況の確認、口腔ケア実施状況の確認、嘔吐の有無
【ケア】口腔ケア、歯磨きと口腔内の清潔保持、呼吸リハビリテーションと童謡を歌うなど発声練習、外出後のうがい・手洗いの指導、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
誤嚥なく経過している。プラン継続。
♯1多系統萎縮症による運動失調が強く、セルフケアが不足している【観察】バイタルサイン、多系統萎縮症の症状(自律神経症状、パーキンソン症状、小脳性運動失調)評価、全身状態の観察、日常生活動作の確認、セルフケア状況の確認、家族の介護状況の把握
【ケア】口腔ケア、清拭、パット交換、必要時更衣介助、家族に介護方法指導、他職種との情報共有
家族の介護あり清潔保持できている。プラン継続。
♯1多系統萎縮症によるパーキンソン症状が強いため、臥床時間が長く褥瘡発生のリスクが高い状態である【観察】全身皮膚状態の観察、多系統萎縮症の症状(自律神経症状、パーキンソン症状、小脳性運動失調)評価、褥瘡好発部位の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、福祉用具の提案、他職種との情報共有
褥瘡発生なく経過している。プラン継続。

筋萎縮性側索硬化症(ALS)

問題点(①)解決策(②)評価(③)

リハビリ職も使える

♯1筋萎縮性側索硬化症による筋力低下あり、転倒・転落のリスクが高い状態である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、筋萎縮性側索硬化症の症状(筋力、嚥下、呼吸状態など)評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
下肢型の初期症状でふらつきあるも転倒なく経過している。プラン継続。

リハビリ職も使える

♯1筋萎縮性側索硬化症による筋力低下あり、日常生活動作に介助が必要である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、筋萎縮性側索硬化症の症状(筋力、嚥下、呼吸状態など)評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、日常生活動作練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
上肢型の初期症状で日常生活動作全般に介助を要する。プラン継続。
♯1筋萎縮性側索硬化症による嚥下機能障害あり、誤嚥性肺炎のリスクが高い状態である【観察】バイタルサイン、筋萎縮性側索硬化症の症状(筋力、嚥下、呼吸状態など)評価、呼吸音・喀痰の状況、吸引実施状況、血液検査データの確認、経口摂取状況の確認、排便状況の確認、口腔内状況の確認、口腔ケア実施状況の確認、嘔吐の有無
【ケア】口腔ケア、歯磨きと口腔内の清潔保持、呼吸リハビリテーションと童謡を歌うなど発声練習、外出後のうがい・手洗いの指導、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
ペースト少量を定期的に食べることができている。プラン継続。
♯1筋萎縮性側索硬化症による筋力低下ありセルフケアが不足している【観察】バイタルサイン、筋萎縮性側索硬化症の症状(筋力、嚥下、呼吸状態など)評価、全身状態の観察、日常生活動作の確認、セルフケア状況の確認、家族の介護状況の把握
【ケア】口腔ケア、清拭、パット交換、必要時更衣介助、家族に介護方法指導、他職種との情報共有
家族の介護あり清潔保持できている。プラン継続。
♯1筋萎縮性側索硬化症による筋力低下あり、臥床時間が長く褥瘡発生のリスクが高い状態である【観察】全身皮膚状態の観察、筋萎縮性側索硬化症の症状(筋力、嚥下、呼吸状態など)評価、褥瘡好発部位の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、福祉用具の提案、他職種との情報共有
褥瘡発生なく経過している。プラン継続。

 

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筋ジストロフィー

問題点(①)解決策(②)評価(③)

リハビリ職も使える

♯1筋ジストロフィーによる動揺性歩行あり、転倒・転落のリスクが高い状態である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、筋ジストロフィーの病型把握、筋ジストロフィーの症状評価、合併症の把握、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
動揺性歩行認めるも転倒なく経過している。プラン継続。

リハビリ職も使える

♯1筋ジストロフィーによる脊柱変形・関節拘縮あり、日常生活動作に介助が必要である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、筋ジストロフィーの病型把握、筋ジストロフィーの症状評価、合併症の把握、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、日常生活動作練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
両上肢の関節拘縮あり日常生活動作全般に介助を要する。プラン継続。
♯1筋ジストロフィーによる嚥下機能障害あり、誤嚥性肺炎のリスクが高い状態である【観察】バイタルサイン、筋ジストロフィーの病型把握、筋ジストロフィーの症状評価、合併症の把握、呼吸音・喀痰の状況、吸引実施状況、血液検査データの確認、経口摂取状況の確認、排便状況の確認、口腔内状況の確認、口腔ケア実施状況の確認、嘔吐の有無
【ケア】口腔ケア、歯磨きと口腔内の清潔保持、呼吸リハビリテーションと童謡を歌うなど発声練習、外出後のうがい・手洗いの指導、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
誤嚥なく経過している。プラン継続。
♯1筋ジストロフィーによる運動機能障害がありセルフケアが不足している【観察】バイタルサイン、筋ジストロフィーの病型把握、筋ジストロフィーの症状評価、合併症の把握、全身状態の観察、日常生活動作の確認、セルフケア状況の確認、家族の介護状況の把握
【ケア】口腔ケア、清拭、パット交換、必要時更衣介助、家族に介護方法指導、他職種との情報共有
家族の介護あり清潔保持できている。プラン継続。
♯1筋ジストロフィーによる運動機能障害があり、臥床時間が長く褥瘡発生のリスクが高い状態である【観察】全身皮膚状態の観察、筋ジストロフィーの病型把握、筋ジストロフィーの症状評価、合併症の把握、褥瘡好発部位の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、福祉用具の提案、他職種との情報共有
褥瘡発生なく経過している。プラン継続。
♯1筋ジストロフィーの合併症出現により安定した日常生活が送れない恐れがある【観察】バイタルサイン、筋ジストロフィーの病型把握、筋ジストロフィーの症状評価、合併症の把握、全身状態の観察、日常生活動作の確認、家族の介護状況の把握
【ケア】合併症で見られやすい症状を伝える、家族に介護方法指導、福祉用具の提案、他職種との情報共有
現在合併症の出現なく経過している。プラン継続。

多発性硬化症(MS)

問題点(①)解決策(②)評価(③)

リハビリ職も使える

♯1多発性硬化症による運動障害・視覚障害あり、転倒のリスクが高い状態である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、多発性硬化症(運動障害・視覚障害)の症状評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
視界がぼやける症状、ふらつきを認めるも転倒なく経過している。プラン継続。

リハビリ職も使える

♯1多発性硬化症による運動障害あり、日常生活動作に介助が必要である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、多発性硬化症の症状(運動障害)評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、日常生活動作練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
両上肢の振戦・失調あり日常生活動作全般に介助を要する。プラン継続。

リハビリ職も使える

♯1多発性硬化症による感覚障害あり、家事動作に介助が必要である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、多発性硬化症の症状(感覚障害)評価、睡眠状況の把握、ADL・IADLの状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、ADL・IADL練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
両手指に感覚障害あり、調理など巧緻性を伴う動作に介助を要する。プラン継続。
♯1多発性硬化症による嚥下機能障害あり、誤嚥性肺炎のリスクが高い状態である【観察】バイタルサイン、多発性硬化症の症状(嚥下機能障害)評価、呼吸音・喀痰の状況、吸引実施状況、血液検査データの確認、経口摂取状況の確認、排便状況の確認、口腔内状況の確認、口腔ケア実施状況の確認、嘔吐の有無
【ケア】口腔ケア、歯磨きと口腔内の清潔保持、呼吸リハビリテーションと童謡を歌うなど発声練習、外出後のうがい・手洗いの指導、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
誤嚥なく経過している。プラン継続。
♯1多発性硬化症による運動障害がありセルフケアが不足している【観察】バイタルサイン、多発性硬化症の症状(運動障害)評価、全身状態の観察、日常生活動作の確認、セルフケア状況の確認、家族の介護状況の把握
【ケア】口腔ケア、清拭、パット交換、必要時更衣介助、家族に介護方法指導、他職種との情報共有
家族の介護あり清潔保持できている。プラン継続。
♯1多発性硬化症による排尿障害があり失禁の回数が増えている【観察】バイタルサイン、多発性硬化症の症状(排尿障害)評価、全身状態の観察、日常生活動作の確認、失禁の有無、セルフケア状況の確認、家族の介護状況の把握
【ケア】清拭、パット交換、必要時更衣介助、家族に介護方法指導、他職種との情報共有
尿失禁増えておりオムツ対応。プラン継続。
♯1多発性硬化症による運動障害があり、臥床時間が長く褥瘡発生のリスクが高い状態である【観察】全身皮膚状態の観察、多発性硬化症の症状(運動障害)評価、褥瘡好発部位の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、福祉用具の提案、他職種との情報共有
褥瘡発生なく経過している。プラン継続。

脊髄小脳変性症(SCD)

問題点(①)解決策(②)評価(③)

リハビリ職も使える

♯1脊髄小脳変性症による運動失調あり、転倒のリスクが高い状態である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、脊髄小脳変性症の症状評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
体幹の運動失調が強く歩行時に介助を要するが、転倒はせず経過している。プラン継続。

リハビリ職も使える

♯1脊髄小脳変性症による運動失調あり、日常生活動作に介助が必要である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、脊髄小脳変性症の症状評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、日常生活動作練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
両上肢の運動失調あり日常生活動作全般に介助を要する。プラン継続。

リハビリ職も使える

♯1脊髄小脳変性症による運動失調あり、家事動作に介助が必要である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、脊髄小脳変性症の症状評価、睡眠状況の把握、ADL・IADLの状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、ADL・IADL練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
両上肢に運動失調あり、調理など巧緻性を伴う動作に介助を要する。プラン継続。
♯1脊髄小脳変性症による嚥下機能障害あり、誤嚥性肺炎のリスクが高い状態である【観察】バイタルサイン、脊髄小脳変性症の症状評価、呼吸音・喀痰の状況、吸引実施状況、血液検査データの確認、経口摂取状況の確認、排便状況の確認、口腔内状況の確認、口腔ケア実施状況の確認、嘔吐の有無
【ケア】口腔ケア、歯磨きと口腔内の清潔保持、呼吸リハビリテーションと童謡を歌うなど発声練習、外出後のうがい・手洗いの指導、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
誤嚥なく経過している。プラン継続。
♯1脊髄小脳変性症による運動失調あり、セルフケアが不足している【観察】バイタルサイン、脊髄小脳変性症の症状評価、全身状態の観察、日常生活動作の確認、セルフケア状況の確認、家族の介護状況の把握
【ケア】口腔ケア、清拭、パット交換、必要時更衣介助、家族に介護方法指導、他職種との情報共有
家族の介護あり清潔保持できている。プラン継続。
♯1脊髄小脳変性症による運動失調あり、寝たきり状態で褥瘡発生のリスクが高い状態である【観察】全身皮膚状態の観察、脊髄小脳変性症の症状評価、褥瘡好発部位の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、福祉用具の提案、他職種との情報共有
褥瘡発生なく経過している。プラン継続。

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脊髄小脳変性症やパーキンソン病といった進行性の病気は、日々の評価が重要になります。コチラの記事(パーキンソン病と脊髄小脳変性症の分類まとめ)に書かれている評価ポイントを参考にすると分かりやすいです!

家族の介護負担がある利用者の記載例・文例集

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1日々の介護で家族の心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案
現状、安定して介護できている。プラン継続。
#1老老介護で介護者の心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案
現状、安定して介護できている。プラン継続。
#1主介護者も持病あり心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案
現状、安定して介護できている。プラン継続。

 

合計500例以上!訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例まとめ

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あわせて読む
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