訪問看護計画書記載例

【リハビリ職向け】訪問看護計画書の記載例・文例集【PT・OT・ST】

2021年3月17日

本日は、リハビリ職(理学療法士:PT、作業療法士:OT、言語聴覚士:ST)向けの訪問看護計画書の記載例・文例集をご紹介します。

看護師向けの記載例は比較的豊富にあるものの、訪問看護におけるリハビリ職向けの記載例は多くありません。

・問題点はICF・ICIDHで習ったから他の書き方が分からない

・訪問におけるリハのプログラムってどういうものがあるの?

・リハ目線で観察するべき点ってどこ?

この記事を読めば、このような悩みをすべて解決することができます。

記載例はあくまでも一例ですので、みなさまが担当している利用者用にカスタマイズしてご活用してください。

今回お伝えする記載例は、訪問看護計画書の「問題点(①)」「解決策(②)」「評価(③)」部分です。

訪問看護計画書記載例・文例集

 

トコル
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「訪問看護報告書の記載例も知りたい!」という人は、この記事最後にまとめているので見てみてね!
新人看護師

 

リハビリ職(PT・OT・ST)向けの訪問看護計画書の記載例・文例集

それでは、リハビリ職(PT・OT・ST)向けの訪問看護計画書の記載例・文例集を疾患別にご紹介します。

脳血管疾患

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1食事の際にムセがあり誤嚥性肺炎のリスクがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、呼吸音・喀痰の状況、ムセ・嘔吐の有無、血液検査データの確認、食事形態・頻度・量の確認
【ケア】口腔ケア、歯磨きと口腔内の清潔保持、呼吸リハビリテーションと童謡を歌うなど発声練習、口腔体操、外出後のうがい・手洗いの指導、食事形態の指導、多職種との連携
時折ムセを認めるも誤嚥なく経過している。プラン継続。
#1脳梗塞による嚥下障害があり誤嚥性肺炎の危険性が高い【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、呼吸音・喀痰の状況、ムセ・嘔吐の有無、血液検査データの確認、食事形態・頻度・量の確認
【ケア】顔面・頸部・肩周囲のマッサージ、咀嚼練習、口腔ケア、呼吸リハビリテーションと童謡を歌うなど発声練習、口腔体操、外出後のうがい・手洗いの指導、家族へ食事介助の指導、必要時に食事形態の変更
誤嚥なく経過している。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症により失語症を認め、コミュニケーションに制限をきたしている【観察】家族から日々のコミュニケーションの様子を確認、失語症の種類・程度を把握
【ケア】失語症に対するリハビリテーション、コミュニケーションの工夫(写真・絵カードを組み合わせる、ジェスチャーを使用するなど)、他職種との情報共有、家族にコミュニケーションの方法を伝える
短文であれば発話できつつある。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症により失行を認め、着替えなど日常生活動作に支障をきたしている【観察】家族から日々の日常生活動作の様子を確認、失行の種類・程度を把握
【ケア】日常生活動作練習、失行に対するリハビリテーション、失認で見られる症状を家族に伝える、日常生活動作時の介助方法を家族に伝える、他職種との情報共有
家族の介護あり日常生活は送れている。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症により失認を認め、日常生活を送る上で家族の介護が必要になっている【観察】家族から日々の日常生活の様子を確認、失認の種類・程度を把握
【ケア】日常生活動作練習、失認に対するリハビリテーション、失認で見られる症状を家族に伝える、他職種との情報共有
視覚失認認めるも家族の介護あり日常生活は送れている。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症により記憶障害を認め、日常生活を送る上で家族の介護が必要になっている【観察】家族から日々の日常生活の様子を確認、記憶障害の程度を把握
【ケア】記憶障害に対するリハビリテーション(見当識練習など)、環境調整、記憶障害で見られる症状を家族に伝える(認知症との違いなど)、他職種との情報共有
家族の介護あり日常生活は送れている。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症により注意障害を認め、日常生活動作に支障をきたしている【観察】家族から日々の日常生活の様子を確認
【ケア】日常生活動作練習、注意障害に対するリハビリテーション、注意障害で見られる症状を家族に伝える、日常生活動作時の介助方法を家族に伝える、他職種との情報共有
家族の介護あり日常生活は送れている。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症により左半側空間無視を認め、日常生活動作に支障をきたしている【観察】家族から日々の日常生活の様子を確認
【ケア】日常生活動作練習、半側空間無視に対するリハビリテーション(言語的手がかり、指さし練習など)、半側空間無視で見られる症状を家族に伝える、日常生活動作時の介助方法を家族に伝える、他職種との情報共有
家族の介護あり日常生活は送れている。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による右片麻痺があり、転倒リスクが高い状況である【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の状況確認、手すりの使用状況の確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族への転倒防止についての指導
歩行時のふらつきが引き続き認められているが、転倒せず経過している。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による右片麻痺、筋力・持久力低下あり、活動範囲が制限されている【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の状況確認、活動範囲の確認、離床時間の確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、日常生活動作練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族への転倒防止についての指導
1日の大半はベッドで過ごしている。日中サイクル変わりなし。徐々に筋力は向上しているため、日中の離床時間を増やしていく。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、歩行時に一部介助を要する。【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の状況確認、T字杖の使用状況の確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導
歩行介助量は変わりないが、毎日家族と近くのスーパーまで買い物できている。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、階段昇降時に一部介助を要する。【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の状況確認、手すりの使用状況の確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導
ふらつきは少なくなっているも依然として介助を要す。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、日常生活動作全般に介助が必要な状態である【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、日常生活動作の確認、家族の介護状況の把握
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、日常生活動作練習、環境整備、他職種との情報共有、家族に介護方法の指導
日常生活動作は全介助状態で家族の介護が必須。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、着替え動作に一部介助を要する【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、着替え動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、着替え動作練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
徐々に着替え動作時の介助量は減っている段階。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、食事動作に一部介助を要する【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、食事動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、食事練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
徐々に食事動作時の介助量は減っている段階。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、整容動作に一部介助を要する【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、整容動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、整容動作練習(歯磨き整髪など)、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
歯磨き動作は自立してできるようになっている。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、入浴動作に一部介助を要する【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、入浴動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、入浴動作練習(浴槽またぎ動作、洗髪動作など)、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
浴槽のまたぎ動作時は家族の介助が必要。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、トイレ動作に一部介助を要する【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、トイレ動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、トイレ動作練習、バランス練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
陰部清拭時にバランス崩しやすく転倒の危険性高い。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、車いす移乗時に一部介助を要する【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、移乗動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、車いす移乗練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導
日常では自立して移乗しているも、ふらつきあり転倒の危険性は高い。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、IADL(掃除・洗濯・調理)に一部介助を要する【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、IADL動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】IADL動作練習(掃除・洗濯・調理)、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導
巧緻性低下により調理時の包丁の扱いは控えている。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左片麻痺があり、趣味活動(リズムダンス)に制限をきたしている【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、趣味活動に必要な動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】筋力トレーニング、バランス練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有
動作自体はできているが本人の満足度は低い。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による右上下肢に感覚障害があり、転倒リスクが高い状況である【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、感覚障害の評価、自主練習の状況確認、手すりの使用状況の確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族への転倒防止についての指導
歩行時のふらつきが引き続き認められているが、転倒せず経過している。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による右上下肢の感覚障害、筋力・持久力低下あり、活動範囲が制限されている【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、感覚障害の評価、自主練習の状況確認、活動範囲の確認、離床時間の確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、日常生活動作練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族への転倒防止についての指導
1日の大半はベッドで過ごしている。日中サイクル変わりなし。徐々に筋力は向上しているため、日中の離床時間を増やしていく。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、歩行時に一部介助を要する。【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、感覚障害の評価、自主練習の状況確認、T字杖の使用状況の確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、バランス練習、歩行練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導
歩行介助量は変わりないが、毎日家族と近くのスーパーまで買い物できている。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、階段昇降時に一部介助を要する。【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、歩容・立位姿勢の確認、感覚障害の評価、自主練習の状況確認、手すりの使用状況の確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導
ふらつきは少なくなっているも依然として介助を要す。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による右上下肢に感覚障害があり、日常生活動作全般に介助が必要な状態である【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、転倒の有無、全身状態の観察、日常生活動作の確認、感覚障害の評価、家族の介護状況の把握
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、日常生活動作練習、環境整備、他職種との情報共有、家族に介護方法の指導
日常生活動作は全介助状態で家族の介護が必須。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、着替え動作に一部介助を要する【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、転倒の有無、全身状態の観察、着替え動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、着替え動作練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
徐々に着替え動作時の介助量は減っている段階。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、食事動作に一部介助を要する【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、転倒の有無、全身状態の観察、食事動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、食事練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
徐々に食事動作時の介助量は減っている段階。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、整容動作に一部介助を要する【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、転倒の有無、全身状態の観察、整容動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、整容動作練習(歯磨き整髪など)、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
歯磨き動作は自立してできるようになっている。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、入浴動作に一部介助を要する【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、転倒の有無、全身状態の観察、入浴動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、入浴動作練習(浴槽またぎ動作、洗髪動作など)、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
浴槽のまたぎ動作時は家族の介助が必要。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、トイレ動作に一部介助を要する【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、転倒の有無、全身状態の観察、トイレ動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、トイレ動作練習、バランス練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、補助具の提案、必要時は家族へ介護指導
陰部清拭時にバランス崩しやすく転倒の危険性高い。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、車いす移乗時に一部介助を要する【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、転倒の有無、全身状態の観察、移乗動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、車いす移乗練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導
日常では自立して移乗しているも、ふらつきあり転倒の危険性は高い。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、IADL(掃除・洗濯・調理)に一部介助を要する【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、IADL動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】IADL動作練習(掃除・洗濯・調理)、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、必要時は家族へ介護指導
巧緻性低下により調理時の包丁の扱いは控えている。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による左上下肢に感覚障害があり、趣味活動(リズムダンス)に制限をきたしている【観察】バイタルサイン、脳神経症状の確認、感覚障害の評価、趣味活動に必要な動作の確認、自主練習の状況確認、環境整備
【ケア】筋力トレーニング、感覚障害に対するリハビリテーション、バランス練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有
動作自体はできているが本人の満足度は低い。プラン継続。

精神疾患

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1引きこもり状態により活動性が低く、転倒のリスクが増大する恐れがある。【観察】バイタルサイン、転倒の有無、外傷の有無、全身状態の把握、生活状況の確認、精神状態の観察、陽性・陰性症状の把握、歩容の確認、筋力の確認
【ケア】筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、屋外歩行練習、他職種との情報共有
活動性は低いが転倒なく日常生活が送れている。プラン継続。
#1活動性低下に伴い転倒転落や清潔が保持できない危険性がある【観察】バイタルサイン、転倒の有無、外傷の有無、全身状態の把握、生活状況の確認、精神状態の観察、陽性・陰性症状の把握、歩容の確認、筋力の確認
【ケア】シャワー浴や洗髪など保清介助、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、屋外歩行練習、本人の思いを傾聴、環境整備、他職種との情報共有
転倒なく経過している。プラン継続。
#1うつ状態により活動性低く、廃用症候群になる恐れがある【観察】バイタルサイン、転倒の有無、外傷の有無、全身状態の把握、生活状況の確認、精神状態の観察、歩容の確認、筋力の確認、自主練習の確認
【ケア】筋力強化練習、立位動作練習、屋外歩行練習、バランス練習、自主練習の指導、他職種との情報共有
自主練習できており筋力維持できている。プラン継続。
#1アルコール依存症の離脱症状により活動性が低く、筋力・持久力が低下する恐れがある【観察】バイタルサイン、離脱症状の有無、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、アルコール摂取量・頻度の確認、歩容の確認、筋力の確認、自主練習の確認、睡眠状況の確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、立位動作練習、屋外歩行練習、バランス練習、日常生活動作練習、自主練習の指導、他職種との情報共有
振戦を強く認める時は日常生活動作に介護が必要である。プラン継続。
#1解離性障害による症状(解離性健忘・解離性とん走・カタレプシー・解離性昏迷・離人症・解離性てんかんなど)があり、活動性低く廃用症候群になる恐れがある【観察】バイタルサイン、解離性障害の症状を把握、全身状態の把握、転倒の有無、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、睡眠状況の確認、歩容の確認、筋力の確認、自主練習の確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、立位動作練習、屋外歩行練習、バランス練習、日常生活動作練習、自主練習の指導、他職種との情報共有
歩行時のふらつき認めるも、転倒なく経過している。プラン継続。
#1強迫性障害による強迫観念・強迫行為があり、外出を控えていることから廃用症候群になる恐れがある【観察】バイタルサイン、強迫性障害の症状を把握、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、睡眠状況の確認、歩容の確認、筋力の確認、自主練習の確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、立位動作練習、屋外歩行練習、バランス練習、日常生活動作練習、自主練習の指導、認知行動療法、他職種との情報共有
筋力低下認めるも歩行時は安定している。プラン継続。
#1不安障害による予期不安があることから外出を控えており、廃用症候群になる恐れがある【観察】バイタルサイン、パニック発作の頻度を把握、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、睡眠状況の確認歩容の確認、筋力の確認、自主練習の確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、立位動作練習、屋外歩行練習、バランス練習、日常生活動作練習、自主練習の指導、認知行動療法、他職種との情報共有
外出頻度は低いものの、筋力は年相応を維持している。プラン継続。

認知症

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1認知症進行に伴い、日常生活動作の介助量が増大する恐れがある。【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、日常生活動作練習、塗り絵、計算ドリル、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
自制内のふらつきはあるが、支えを要すことなく日常生活は送れている。プラン継続。
#1対人関係が希薄になり外出頻度が少なくなることから、身体機能が低下する恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・対人関係・外出頻度の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
日常生活動作、歩行は自立しているものの持久力低下に伴う疲労感が強い。プラン継続。
#1夜間の外出が頻回のため、転倒の危険性が高い状態である(時間の見当識障害)【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・外出頻度の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
転倒なく経過している。プラン継続。
#1ADL動作の順番が分からず動作自体を避けるようになっており、廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
筋力低下あり歩行時のふらつきを認める。プラン継続。
#1実行機能障害により趣味の料理が出来なくなる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL・IADL状況の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、ADL・IADL練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
家族の協力あり料理の一部を担当できている。プラン継続。
#1理解・判断力の低下あり、家に引きこもりがちなことから廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
日常生活動作、歩行は自立しているものの持久力低下に伴う疲労感が強い。プラン継続。
#1認知症により危険予測能力が低下しており転倒の危険性が高い【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、環境整備、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
適宜環境整備を行い転倒リスクを軽減できている。プラン継続。
#1抑うつ、不安、無気力状態が続いており引きこもりがちになっていることから、廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
引きこもり状態だが筋力は年相応を維持できている。プラン継続。
#1日中臥床傾向で筋力・持久力が低下する恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・活動範囲の確認、睡眠状況の把握、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
日常生活動作、歩行は自立しているものの持久力低下に伴う疲労感が強い。プラン継続。
#1夜間の外出が頻回のため、転倒の危険性が高い状態である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・外出頻度の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
夜間外出頻回だが転倒なく経過している。プラン継続。
#1昼夜逆転状態で家にいることが多く、廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、(屋外)歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
筋力低下が進行しており日常生活動作における介助量が増えている段階。リハビリの回数を増回する。
#1昼夜逆転状態であることから夜間の外出頻度が高く、転倒の危険性が高い状態である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・活動範囲・夜間外出頻度の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、(屋外)歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
ふらつきあるも転倒なく経過している。プラン継続。

 

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廃用症候群

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1加齢による身体機能の低下あり、歩行時の転倒リスクが高い状態である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、筋力・持久力の確認、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の確認、ADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族への転倒防止についての指導
転倒なく経過している。プラン継続。
#1加齢による身体機能の低下あり、日常生活動作に介助を要する【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、筋力・持久力の確認、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の確認、ADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族への転倒防止についての指導
入浴動作に一部介助を要する。プラン継続。
#1長期入院による身体機能の低下あり、歩行時の転倒リスクが高い状態である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、筋力・持久力の確認、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の確認、ADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族へ転倒防止に関する指導
転倒なく経過している。プラン継続。
#1長期入院による身体機能の低下あり、日常生活動作に介助を要する【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、筋力・持久力の確認、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の確認、ADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族へ転倒防止に関する指導
入浴動作に一部介助を要する。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による右片麻痺あり、活動範囲が制限されていることから廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、脳神経症状の把握、筋力・持久力の確認、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の確認、ADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族へ転倒防止に関する指導
筋力は年相応を維持している。プラン継続。
#1右片麻痺による活動範囲制限から廃用症候群を生じており、歩行・日常生活動作に介助を要する【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、脳神経症状の把握、筋力・持久力の確認、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の確認、ADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族へ転倒防止に関する指導
更衣動作・入浴動作に一部介助を要する。プラン継続。
#1骨折による安静指示あり廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、筋力・持久力の確認、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の確認、ADL状況・活動範囲の確認、安静指示の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族へ転倒防止に関する指導
安静指示範囲内でリハビリ継続できている。プラン継続。
#1骨折後で廃用症候群を生じており、歩行・日常生活動作に介助を要する【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、筋力・持久力の確認、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の確認、ADL状況・活動範囲の確認、安静指示の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族へ転倒防止に関する指導
徐々に歩行時のふらつきが少なくなっている段階。プラン継続。
#1関節痛あり日中の臥床時間が長いことから、廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、痛みの有無、内服状況の確認、筋力・持久力の確認、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の確認、ADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服管理、関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族へ転倒防止に関する指導
内服により痛みコントロールできていることから、徐々に活動性が向上している。プラン継続。
#1関節痛により廃用症候群を生じており、歩行・日常生活動作に介助を要する【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、痛みの有無、内服状況の確認、筋力・持久力の確認、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の確認、ADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服管理、関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族へ転倒防止に関する指導
内服により痛みコントロールできていることから、徐々に活動性が向上している。プラン継続。
#1内部疾患治療中であり、臥床時間が長いことから廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、内服状況の確認、筋力・持久力の確認、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の確認、ADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服管理、関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族へ転倒防止に関する指導
ベッド上で自主練習が定着しており筋力向上傾向である。プラン継続。
#1内部疾患治療中で廃用症候群を生じており、歩行・日常生活動作に介助を要する【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、内服状況の確認、筋力・持久力の確認、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の確認、ADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服管理、関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族へ転倒防止に関する指導
徐々に歩行時のふらつきが少なくなっている段階。プラン継続。
#1動作時の呼吸苦あり、臥床時間が長いことから廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、呼吸状態の確認、筋力・持久力の確認、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の確認、ADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服管理、関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族へ転倒防止に関する指導
頻回な休憩をとりながらリハビリ継続できている。プラン継続。
#1動作時の呼吸苦による活動範囲制限から廃用症候群を生じており、歩行・日常生活動作に介助を要する【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、呼吸状態の確認、筋力・持久力の確認、歩容・立位姿勢の確認、自主練習の確認、ADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服管理、関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習、階段昇降練習、自主練習の指導、環境整備、他職種との情報共有、家族へ転倒防止に関する指導
頻回な休憩は必要だが見守りで歩行・日常生活動作できている。プラン継続。
#1日中臥床傾向で廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・活動範囲の確認、睡眠状況の把握、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
日常生活動作、歩行は自立しているものの持久力低下に伴う疲労感が強い。プラン継続。
#1対人関係が希薄になり外出頻度がすくなることから、廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・対人関係・外出頻度の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
日常生活動作、歩行は自立しているものの持久力低下に伴う疲労感が強い。プラン継続。
#1ADL動作の順番が分からず動作自体を避けるようになっており、廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
筋力低下あり歩行時のふらつきを認める。プラン継続。
#1理解・判断力の低下あり、家に引きこもりがちなことから廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
日常生活動作、歩行は自立しているものの持久力低下に伴う疲労感が強い。プラン継続。
#1抑うつ、不安、無気力状態が続いており引きこもりがちになっていることから、廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
引きこもり状態だが筋力は年相応を維持できている。プラン継続。
#1昼夜逆転状態で家にいることが多く、廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、(屋外)歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
筋力低下が進行しており日常生活動作における介助量が増えている段階。リハビリの回数を増回する。
#1引きこもり状態により活動性が低く、転倒のリスクが増大する恐れがある。【観察】バイタルサイン、転倒の有無、外傷の有無、全身状態の把握、生活状況の確認、精神状態の観察、陽性・陰性症状の把握、歩容の確認、筋力の確認
【ケア】筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、屋外歩行練習、他職種との情報共有
活動性は低いが転倒なく日常生活が送れている。プラン継続。
#1うつ状態により活動性低く、廃用症候群になる恐れがある【観察】バイタルサイン、転倒の有無、外傷の有無、全身状態の把握、生活状況の確認、精神状態の観察、歩容の確認、筋力の確認、自主練習の確認
【ケア】筋力強化練習、立位動作練習、屋外歩行練習、バランス練習、自主練習の指導、他職種との情報共有
自主練習できており筋力維持できている。プラン継続。
#1アルコール依存症の離脱症状により活動性が低く、廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、離脱症状の有無、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、アルコール摂取量・頻度の確認、歩容の確認、筋力の確認、自主練習の確認、睡眠状況の確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、立位動作練習、屋外歩行練習、バランス練習、日常生活動作練習、自主練習の指導、他職種との情報共有
振戦を強く認める時は日常生活動作に介護が必要である。プラン継続。
#1解離性障害による症状(解離性健忘・解離性とん走・カタレプシー・解離性昏迷・離人症・解離性てんかんなど)があり、活動性低く廃用症候群になる恐れがある【観察】バイタルサイン、解離性障害の症状を把握、全身状態の把握、転倒の有無、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、睡眠状況の確認、歩容の確認、筋力の確認、自主練習の確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、立位動作練習、屋外歩行練習、バランス練習、日常生活動作練習、自主練習の指導、他職種との情報共有
歩行時のふらつき認めるも、転倒なく経過している。プラン継続。
#1強迫性障害による強迫観念・強迫行為があり、外出を控えていることから廃用症候群になる恐れがある【観察】バイタルサイン、強迫性障害の症状を把握、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、睡眠状況の確認、歩容の確認、筋力の確認、自主練習の確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、立位動作練習、屋外歩行練習、バランス練習、日常生活動作練習、自主練習の指導、認知行動療法、他職種との情報共有
筋力低下認めるも歩行時は安定している。プラン継続。
#1不安障害による予期不安があることから外出を控えており、廃用症候群になる恐れがある【観察】バイタルサイン、パニック発作の頻度を把握、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、睡眠状況の確認歩容の確認、筋力の確認、自主練習の確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、立位動作練習、屋外歩行練習、バランス練習、日常生活動作練習、自主練習の指導、認知行動療法、他職種との情報共有
外出頻度は低いものの、筋力は年相応を維持している。プラン継続。

トコル
加齢による廃用症候群は、「介護予防」をすることで改善する可能性があります。知識を身につけたい!という人は、「介護予防運動指導員」がオススメです!
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整形外科疾患

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1左大腿骨骨折術後により歩行時のふらつきあり、転倒の危険性が高い状態である【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、転倒痕の確認、疼痛の確認、自主練習の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、他職種との情報共有
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、リラクゼーション、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
手術部の痛みは残存しているが転倒なく経過している。プラン継続。
#1左上腕骨骨折術後により日常生活動作に介助が必要な状態である【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、疼痛の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、家族の介護状況の確認、他職種との情報共有
【ケア】筋力トレーニング、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
入浴動作に介助が必要。プラン継続。
#1左上腕骨骨折術後により家事動作に介助が必要な状態である【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、疼痛の確認、ADL・IADLの確認、筋力・歩容の確認、家族の介護状況の確認、他職種との情報共有
【ケア】ADL・IADL練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
主に右上肢を使用して家事動作をしている。プラン継続。
#1両膝関節痛により歩行時のふらつきあり、転倒の危険性が高い状態である【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、転倒痕の確認、疼痛の確認、自主練習の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、他職種との情報共有
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、リラクゼーション、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
内服にて痛みコントロールできているが歩行時のふらつきは大きい。プラン継続。
#1両肩関節痛により日常生活動作に介助が必要な状態である【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、疼痛の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、家族の介護状況の確認、他職種との情報共有
【ケア】筋力トレーニング、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
更衣・入浴動作に介助が必要。プラン継続。
#1両肩関節痛により家事動作に介助が必要な状態である【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、疼痛の確認、ADL・IADLの確認、筋力・歩容の確認、家族の介護状況の確認、他職種との情報共有
【ケア】ADL・IADL練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
洗濯物を干す動作に介助が必要。プラン継続。
#1腰部脊柱管狭窄症による両下腿の痺れあり、転倒の危険性が高い状態である【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、転倒痕の確認、疼痛の確認、自主練習の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、間欠性跛行の有無、他職種との情報共有
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、リラクゼーション、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
内服にて痛み・痺れコントロールできているが歩行時のふらつきは大きい。プラン継続。
#1頸部脊柱管狭窄症による両上肢の痺れあり、日常生活動作に介助が必要な状態である【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、疼痛の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、家族の介護状況の確認、他職種との情報共有
【ケア】筋力トレーニング、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
更衣・入浴動作に介助が必要。プラン継続。
#1頸部脊柱管狭窄症による両手指の痺れあり、家事動作に介助が必要な状態である【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、疼痛の確認、ADL・IADLの確認、筋力・歩容の確認、家族の介護状況の確認、他職種との情報共有
【ケア】ADL・IADL練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
料理など巧緻性が必要な動作に介助が必要。プラン継続。
#1腰椎椎間板ヘルニアによる両下腿の痺れあり、転倒の危険性が高い状態である【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、転倒痕の確認、疼痛の確認、自主練習の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、他職種との情報共有
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、リラクゼーション、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
内服にて痛み・痺れコントロールできているが歩行時のふらつきは大きい。プラン継続。
#1頚椎椎間板ヘルニアによる両上肢の痺れあり、日常生活動作に介助が必要な状態である【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、疼痛の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、家族の介護状況の確認、他職種との情報共有
【ケア】筋力トレーニング、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
更衣・入浴動作に介助が必要。プラン継続。
#1頚椎椎間板ヘルニアによる両手指の痺れあり、家事動作に介助が必要な状態である【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、疼痛の確認、ADL・IADLの確認、筋力・歩容の確認、家族の介護状況の確認、他職種との情報共有
【ケア】ADL・IADL練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
料理など巧緻性が必要な動作に介助が必要。プラン継続。

難病疾患

問題点(①)解決策(②)評価(③)
♯1パーキンソン症状により転倒・転落のリスクが高い状態である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、パーキンソン症状(無動・固縮・振戦・姿勢反射障害)の評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
すくみ足・小刻み歩行ではあるが転倒なく経過している。プラン継続。
♯1パーキンソン症状により日常生活動作に介助が必要である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、パーキンソン症状(無動・固縮・振戦・姿勢反射障害)の評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、日常生活動作練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
両手指の振戦が強く、巧緻性を必要とする日常生活動作に介助を要する。プラン継続。
♯1多系統萎縮症により転倒・転落のリスクが高い状態である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、多系統萎縮症の症状(自律神経症状、パーキンソン症状、小脳性運動失調)評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
転倒なく経過している。プラン継続。
♯1多系統萎縮症により日常生活動作に介助が必要である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、多系統萎縮症の症状(自律神経症状、パーキンソン症状、小脳性運動失調)評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、日常生活動作練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
両上肢の失調が強く、日常生活動作全般に介助を要する。プラン継続。
♯1筋萎縮性側索硬化症による筋力低下あり、転倒・転落のリスクが高い状態である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、筋萎縮性側索硬化症の症状(筋力、嚥下、呼吸状態など)評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
下肢型の初期症状でふらつきあるも転倒なく経過している。プラン継続。
♯1筋萎縮性側索硬化症による筋力低下あり、日常生活動作に介助が必要である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、筋萎縮性側索硬化症の症状(筋力、嚥下、呼吸状態など)評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、日常生活動作練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
上肢型の初期症状で日常生活動作全般に介助を要する。プラン継続。
♯1筋ジストロフィーによる動揺性歩行あり、転倒・転落のリスクが高い状態である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、筋ジストロフィーの病型把握、筋ジストロフィーの症状評価、合併症の把握、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
動揺性歩行認めるも転倒なく経過している。プラン継続。
♯1筋ジストロフィーによる脊柱変形・関節拘縮あり、日常生活動作に介助が必要である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、筋ジストロフィーの病型把握、筋ジストロフィーの症状評価、合併症の把握、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、日常生活動作練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
両上肢の関節拘縮あり日常生活動作全般に介助を要する。プラン継続。
♯1多発性硬化症による運動障害・視覚障害あり、転倒のリスクが高い状態である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、多発性硬化症の症状評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
視界がぼやける症状、ふらつきを認めるも転倒なく経過している。プラン継続。
♯1多発性硬化症による運動障害あり、日常生活動作に介助が必要である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、多発性硬化症の症状評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、日常生活動作練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
両上肢の振戦・失調あり日常生活動作全般に介助を要する。プラン継続。
♯1多発性硬化症による感覚障害あり、家事動作に介助が必要である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、多発性硬化症の症状評価、睡眠状況の把握、ADL・IADLの状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、ADL・IADL練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
両手指に感覚障害あり、調理など巧緻性を伴う動作に介助を要する。プラン継続。
♯1脊髄小脳変性症による運動失調あり、転倒のリスクが高い状態である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、脊髄小脳変性症の症状評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
体幹の運動失調が強く歩行時に介助を要するが、転倒はせず経過している。プラン継続。
♯1脊髄小脳変性症による運動失調あり、日常生活動作に介助が必要である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、脊髄小脳変性症の症状評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、日常生活動作練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
両上肢の運動失調あり日常生活動作全般に介助を要する。プラン継続。
♯1脊髄小脳変性症による運動失調あり、家事動作に介助が必要である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、脊髄小脳変性症の症状評価、睡眠状況の把握、ADL・IADLの状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、ADL・IADL練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
両上肢に運動失調あり、調理など巧緻性を伴う動作に介助を要する。プラン継続。

トコル
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内部障害

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1心不全による動作時の呼吸苦あり、廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、心不全兆候の有無、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
日常生活、屋内歩行は自立しているが休憩頻回である。プラン継続。
#1ペースメーカー植え込み術後で活動制限していることから、廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、胸部症状の有無、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
日常生活、屋内歩行は自立しているが休憩頻回である。プラン継続。
#1大動脈瘤あり解離・破裂の可能性があることから、運動負荷コントロールが必要な状態である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、胸部症状の有無、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、適切な休憩頻度・運動負荷指導、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
バイタル変動・胸部症状出現なく運動継続できている。プラン継続。
#1腎不全による動作時の呼吸苦あり、廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、浮腫の程度確認、呼吸状態の観察、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
動作時の呼吸苦あるも頻回な休憩で日常生活は自立している。プラン継続。
#1腎不全による背部・腰部の痛みあり、活動性が低下していることから廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、内服状況の確認、外傷・疼痛の有無、浮腫の程度確認、呼吸状態の観察、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、リラクゼーション、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
背部・腰部の痛みは内服にてコントロールできている。活動範囲は屋内に限られるが自立している。プラン継続。
#1COPDによる動作時の呼吸苦あり、廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、内服状況の確認、外傷の有無、呼吸状態の観察、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
歩行距離10mほどで呼吸苦出現するが休憩頻回にして日常生活自立している。プラン継続。
#1間質性肺炎による動作時の呼吸苦あり、廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、内服状況の確認、外傷の有無、呼吸状態の観察、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
日常生活動作レベルでは呼吸苦なく自立して生活できている。プラン継続。
#1気胸ドレーン挿入中につき活動が制限されていることから、廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒・転落の有無、内服状況の確認、外傷の有無、呼吸状態の観察、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
筋力低下傾向だがベッド周りのADLは家族見守りで行えている。プラン継続。
#1肝臓機能障害による全身倦怠感があり、臥床状態が続いていることから廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒・転落の有無、内服状況の確認、外傷の有無、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
臥床状態続いていることから筋力低下著明である。家族の介助が必須。プラン継続。
#1腹圧を高めることができず排尿・排便障害が生じている【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒・転落の有無、内服状況の確認、外傷の有無、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】筋力強化(腹筋・背筋・骨盤底筋群)練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
徐々に骨盤底筋群の筋力が向上している段階である。プラン継続。
#1膀胱留置カテーテル挿入中により活動範囲が制限されていることから、廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒・転落の有無、内服状況の確認、外傷の有無、筋力・歩容の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
食事以外の日常生活は介助が必要だが家族介護のもと、在宅生活安定して継続できている。
#1がん治療中で苦痛症状が強い状態である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒・転落の有無、内服状況の確認、外傷の有無、筋力・関節可動域の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、リラクゼーション、座位動作練習、立位動作練習、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
食事以外の日常生活は介助が必要だが家族介護のもと、在宅生活安定して継続できている。
#1がん治療中で臥床状態が続いていることから、廃用症候群を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒・転落の有無、内服状況の確認、外傷の有無、筋力・関節可動域の確認、日常生活動作・活動範囲の確認、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、リラクゼーション、座位動作練習、立位動作練習、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
痛みが強くリラクゼーション中心に介入している。プラン継続。

 

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在宅での看取りが増えている昨今、「終末期ケアの専門知識」は必須レベルで身につけておきたいところです。
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合計500例以上!訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例まとめ

訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例を疾患別にまとめています。

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