訪問看護 フィジカルアセスメント

「ちょっと苦しい…」呼吸苦を訴える利用者のフィジカルアセスメント

2022年9月13日

”訪問看護における”フィジカルアセスメントの事例集。

今回、想定するシチュエーションは、呼吸苦を訴える利用者に対するフィジカルアセスメントです。

今回想定するシチュエーション

訪問すると「ちょっと苦しい…」と訴える利用者に対するフィジカルアセスメント

肺炎や呼吸器疾患などがある利用者は、呼吸苦を訴えることがあります。

病院ではすぐに検査ができますが、訪問では限られた方法で重症度・緊急度を評価しなければなりません。

この記事では、呼吸苦を訴える利用者に対するアセスメントの方法をお伝えするとともに、報告のポイントまでご紹介してまいります。

このような事例をもっと知りたい!という方は、記事の最後18事例をまとめたリンクを記載しておくので、ぜひ日々の業務にご活用ください。

呼吸苦を訴える利用者に対するアセスメントのポイント

呼吸苦を訴える利用者に対するアセスメントのポイントは、以下が考えられます。

アセスメントのポイント
・バイタルサインの変化
・低酸素に伴う症状は出ているか
・日常生活にどのような影響が出ているか
・すぐに医師に報告するのが望ましいか

このポイントを頭に入れながら、フィジカルアセスメントをしていきましょう。

呼吸苦を訴える利用者に対するフィジカルアセスメントの方法

フィジカルアセスメントは、基本形(問診(主観的評価)→フィジカルイグザミネーション(客観的評価)→アセスメント(評価分析)→ケア・報告)に則って進めてまいります。

トコル
トコル

そもそもフィジカルアセスメントって何?どうやって進めていくの?と悩んでいる人は、まずはコチラの記事(訪問看護における"フィジカルアセスメントの目的と順番)を見てみよう!

"訪問看護における"フィジカルアセスメントの目的と順番【事例まとめ 】

続きを見る

問診(主観的評価)

まずは問診をしていきましょう。

聞くべき内容は、以下が考えられます。

  • いつから苦しくなったか
  • どのような経過を追っているか(少し良くなった、悪くなっているなど)
  • 姿勢によって変わるか(楽になる姿勢・悪くなる姿勢がある)
  • 呼吸苦以外の症状はあるか
  • いつもの内服薬は飲めているか
  • 昨日はいつも通り眠れたか
  • 日常生活はいつも通りできているか(トイレに行けているか、食事はできているかなど)

もし、呼吸苦が強い場合は会話だけでも負担になってしまいます。

状況に合わせて、必要最低限の問診にすることが望ましいでしょう。

本人から聞けない情報は、家族から聴取するようにしましょう。

とあるコメディカル【premium】では、問診票をはじめとする、現場で必須な書類を300種類以上公開しています。

「無駄な作業を減らしたい!」という人は、ぜひチェックしてみてください!

300種類以上の書類がダウンロードし放題!

フィジカルイグザミネーション(客観的評価)

問診の精度にかかわらず、フィジカルイグザミネーション(客観的評価)を行うことが重要です。

その際、共通して以下の点に留意をして評価していきましょう。

客観的評価をする時に気をつけること
・前回訪問時との変化
・左右差の有無
・できるだけ数値化をする

バイタルサイン・意識レベル

呼吸苦を訴える利用者に対しては、まずはSpO2を測定しましょう。

もし、SpO2が低下しているのであれば低酸素状態であることが推察され、循環器系の問題や、肺・呼吸器系の問題を疑います。

呼吸数の増加や脈拍・血圧の上昇などにも留意して測定しましょう。

バイタルサインの正常値・基準値

血圧

収縮期血圧:〜120mmHg

拡張期血圧:〜80mmHg

脈拍

50~80回/分

体温

36.0度~36.9度

呼吸数

12~20回/分

 

以下の場合は、緊急度が高いと判断をします。

  • 頻呼吸:24回以上/分
  • 徐呼吸:10回以下/分
  • SpO2の低下:90%未満

また、低酸素状態が悪化すると意識障害を生じることがあります。

意識レベルは「Japan coma scale(JCS)」「Glasgow coma scale(GCS)」といった標準化されたもので評価しましょう。

Japan coma scale(JCS)の内容

Ⅰ.刺激しないでも覚醒している状態(1桁で表現)

delirium、confusion、senselessness

1.だいたい意識清明だが、今ひとつはっきりしない

2.見当識障害がある

3.自分の名前・生年月日が言えない

Ⅱ.刺激により覚醒、刺激をやめると眠り込む状態(2桁で表現)

stupor、lethargy、hypersomnia、somnolence、drowsiness

10.普通の呼びかけで容易に開眼する.

20.大きな声または体を揺さぶることにより開眼する.簡単な命令に応ずる.

30.痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すとかろうじて開眼する

Ⅲ.刺激をしても覚醒しない状態(3桁で表現)

deep coma、coma、semicoma

100.痛み刺激に対し、払いのけるような動作をする

200.痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめる

300.痛み刺激に反応しない

覚醒状態により3群に分類、次に各群を各種刺激に対する反応で3段階に分類、全体で9段階に分類されています。

不穏状態があればR(restlessness)、失禁があればI(incontinence)、無動性無言があればA(akinetic mutism、apallic state)をそれぞれ数字の後につけます(100-I、20-RIなど)。

 

Glasgow coma scale(GCS)の内容

観察項目

反応

スコア

開眼 eye opening

自発的に開眼 spontaneous

4

音声により開眼 to speech

3

疼痛により開眼 to pain

2

開眼しない nil

1

最良言語反応 verbal response

見当識あり orientated

5

錯乱状態、会話混乱 confused conversation

4

不適当な言葉、言語混乱 inappropriate words

3

理解不能な声 incomprehensible sounds

2

発語しない nil

1

最良運動反応 motor response

命令に従う obeys

6

疼痛部認識可能 localises

5

四肢の逃避反応 flexes withdraws

4

四肢の異常屈曲反応 abnormal flexion

3

四肢の伸展反応 extends

2

全く動かない nil

1

言語や疼痛刺激に対する開眼反応・言語反応・運動反応の3項目について、その反応性をスコアの合計(E+V+M)により評価をします(15点満点、最低3点)。

 

視診

視診では、主に「顔面・皮膚の色」「呼吸パターン」に着目します。

いつもより顔色が悪い、皮膚にチアノーゼが見られていたら、少なからず酸素の供給が不十分であることが推察されます。

また、チアノーゼは中心性か末梢性かもみておきましょう。

  • 中心性チアノーゼ:くちびるが青っぽくなっている。心機能の低下で出現
  • 末梢性チアノーゼ:手足が青っぽくなっている。血管系の狭窄・閉塞で出現

中心性チアノーゼを認める場合は速やかに酸素を投与する必要があるため、その場で医師に報告をすることが望まれます

次に呼吸パターンです。

呼吸パターンは、以下の点に留意して視診しましょう。

  • 口すぼめ呼吸(口を閉じて鼻から息を吸い、口を細めて細く息を吐く呼吸)の有無
  • 鼻翼呼吸(息を吸うときに小鼻が開く呼吸)の有無
  • 奇異呼吸(吸気時に胸郭が収縮し、呼気時に拡張する呼吸)の有無

口すぼめ呼吸のイラスト

 

また、長期間酸素不足になるとバチ状指が見られることがあります。

バチ状指とは、左右の爪同士を合わせたときに爪同士がくっつかない状態を指します。

これは酸素不足により軟部組織が肥大している結果であり、心不全や呼吸器疾患が隠れている可能性があります。

触診

呼吸苦における触診は、胸郭の拡張性気管の位置呼吸補助筋を中心にみると良いでしょう。

まず胸郭の拡張性です。

正常な場合は胸郭に左右差は認めませんが、胸水や気胸、片側のみの肺炎がある場合は左右差を認めます。

また、正常な場合は深呼吸の呼気時に約4~6cm胸郭が拡張しますが、肺気腫や慢性閉塞性肺疾患(COPD)がある場合は拡張性が低下します。

次に気管の位置です。

正常であれば、喉に気管がまっすぐと位置していますが、以上がある場合は左右どちらかに偏位します。

  • 気管が右側に偏位している:右肺の虚脱もしくは左肺の液体貯留
  • 気管が左側に偏位している:左肺の虚脱もしくは右肺の液体貯留

最後に呼吸補助筋です。

胸郭の動きが悪い人は、代償をするように胸鎖乳突筋や腹筋といった呼吸補助筋の筋緊張が高まっています。

筋肉を触って、硬くなっているかどうかを確認しましょう。

胸鎖乳突筋の位置

起始:胸骨と鎖骨

停止:側頭骨(乳様突起)

 

筋緊張を評価する時の指標としては、「modified Ashworth Scale」が広く用いられています。

modified Ashworth Scaleの評価スケール
段階内容
0筋緊張の亢進はなし
1筋緊張の軽度亢進
折りたたみナイフ現象、ROMの最終域に最小の抵抗あり
1+段階1の内容に加え、ROM半分以下の範囲に最小の抵抗あり
2ROMの大部分で明らかな抵抗あり
患部の屈曲は容易に可能
3筋緊張亢進が著明で他動運動困難
4患部の屈曲・伸展にこわばりあり

 

打診

打診により臓器の位置や水・分泌物の有無などを調べることができます。

異常を知るには正常を知っておかなければならないため、スタッフ同士で練習すると良いでしょう。

正常な打診音の特徴は以下にまとめておきます。

音の種類音の特徴臓器
鼓音太鼓がなるような音胃・腸
濁音詰まったような音心臓・肝臓
共鳴音響くような音
過共鳴音共鳴音よりも響く音肺(肺気腫)
無共鳴音響がない音筋肉

例えば、共鳴音がなるべき部分(肺)で濁音や無共鳴音がなれば、胸水や無気肺などの可能性が推察されます。

聴診

聴診は、フィジカルイグザミネーションでは最も重要と言っても過言ではありません。

正確に呼吸音を聴診することで、異常がある場所や疾患を推察することができます。

正確に呼吸音を聴診するポイントは、左右交互に聴診して左右差の有無を把握することです。

推奨される聴診の順番と呼吸音の特徴は以下の通りです。

音調強さ
気管(支)音高い大きい
気管支肺胞音
肺胞音低い軟らか

まず、聴診をする際は「呼吸音が聞こえるか」「呼吸音は強いか・弱いか」をチェックします。

呼吸音疑うべき状態・疾患
聞こえない無気肺・呼吸停止など
強い過呼吸・肺炎・肺繊維症など
弱い無気肺・気胸・肺気腫・胸水貯留など

この時、正常ではない音があるかどうかも同時にチェックします。

正常ではない音を副雑音と言います。

副雑音の種類と特徴は以下の通りです。

音の特徴疑うべき疾患
いびき音(ブーブー)低くいびきのような音気管の狭窄など
笛音(ピーピー)高く笛を吹いているような音気管支喘息、気管支の炎症など
捻髪音(バリバリ)高く小さい音間質性肺炎、肺炎・心不全の初期など
水泡音(ボコボコ)沸騰しているような音肺炎、肺水腫、分泌物(痰)など
摩擦音(ギュッギュッ)雪道を歩くような音転移性がんなど

日常生活動作・姿勢

日常生活や姿勢を確認し、いつもと違う部分がないかを確認することも重要です。

例えば、いつもは横になっている利用者が、「こっちの方が楽なんだよ…」と座位になっていたら、もしくは「夜は苦しくてずっと座っていたよ…」と言っていたら、起座呼吸の可能性があります。

*起座呼吸とは:臥位で呼吸困難が増強するために座位で呼吸をしている

座位になることで心臓の負担軽減、肺の換気スペースの確保してます。

左心不全などの肺うっ血、肺水腫、慢性閉塞性肺疾患などの疾患が考えられます。

報告の方法・ポイント

一般的に、普段と違うことが起こったらケアマネジャー・主治医に報告します。

ケアマネジャーには、どのような些細なことであれ報告をしておくと後のトラブル回避に繋がります。

主治医にも報告をすることが望ましいですが、往診かその他か、または訪問看護との関係性によっても変わってくるかと思います。

基本的に、往診であれば些細なことでも報告した方が良いでしょう。

特に呼吸器系の増悪は直接生命に関わるため、場合によっては訪問時に、その場で医師に報告をすることが求められます

緊急度・重要度に合わせて判断しましょう。

電話するほどではないかな…という場合は、FAXで報告するのも一つです。

報告の際は、以下の点を踏まえると良いでしょう。

  • 本日の訪問の様子
    (→例:本日訪問時、呼吸苦の訴えがありました。昨日20時頃から出現していたようです。)
  • 評価した結果
    (→例:バイタルサインは-------で、Sp02の低下、脈拍の上昇を認めました。聴診により上気道中心に痰の貯留を認めたため、吸引を実施しました。)
  • 対応したこと(→例:その後、SpO2は98%まで上昇し、呼吸苦は軽減しております。再度呼吸苦が出現した場合は、弊社の緊急時連絡先に電話をするようお伝えしています。)

とあるコメディカル【premium】では、医師・ケアマネへの報告文章を100例以上公開しています。

「どのように報告したら良いか分からない」「いつも緊張してしまう」という人は、ぜひ参考にしてみてください!

医師・ケアマネへの報告文章アイデアが100例以上!

呼吸苦を訴える利用者に対する訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例

呼吸苦を含む内部障害を持つ利用者に対する訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例は、以下にまとめているのでぜひ参考にしてください。

計画書
内部障害・訪問看護計画書記載例・文例集
【内部障害】訪問看護計画書の記載例・文例集【コピペ可あり】

続きを見る

報告書
訪問看護報告書の記載例・内部疾患
【内部障害】訪問看護報告書の記載例・文例集【コピペ可あり】

続きを見る

訪問看護におけるフィジカルアセスメント18事例まとめ

画像に alt 属性が指定されていません。ファイル名: smiley.jpg

今回ご紹介した事例以外にも、当サイトでは訪問看護におけるフィジカルアセスメントを18事例掲載しています。

どれも訪問看護ではあるあるの事例なので、ぜひ日々の業務にご活用ください!

*とあるコメディカル【premium】のみで公開

とあるコメディカル【premium】の詳細はコチラ>>

また、「紙ベースで持ち歩きたい!」「困ったとき現場で見たい!」「お守りとしてカバンに入れておきたい!」という声を多くいただいたことから、フィジカルアセスメント集をまとめた印刷物も販売しております。

おかげさまで2,500冊以上の販売実績がある、大変ご好評いただいている販売物となっております。

興味がある方は、コチラの記事(訪問看護におけるフィジカルアセスメント集販売ページ【印刷物】)をぜひ参考にしてみてください。

訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例も大好評販売中です♪

訪問看護計画書・報告書の記載例・フィジカルアセスメント事例集販売ページ

続きを見る

-訪問看護, フィジカルアセスメント

error: 記載例のコピペは「とあるコメディカル【premium】」へ!