「体温が高い！」発熱している利用者のフィジカルアセスメント【訪問看護】

”訪問看護における”フィジカルアセスメントの事例集。

今回、想定するシチュエーションは、発熱している利用者に対するフィジカルアセスメントです。

いつも通りバイタルサインを測ると体温が高い！！

訪問看護では十分に考えられるシチュエーションです。

テンパらず、冷静に原因分析と対策を講じることが望まれます。

この記事では、発熱している利用者に対するアセスメントの方法をお伝えするとともに、報告のポイントまでご紹介してまいります。

このような事例をもっと知りたい！という方は、記事の最後に１８事例をまとめたリンクを記載しておくので、ぜひ日々の業務にご活用ください。

発熱している利用者に対するアセスメントのポイント

発熱している利用者に対するアセスメントのポイントは、以下が考えられます。

アセスメントのポイント

・発熱の原因
・他にはどのような症状が出ているか
・日常生活にどのような影響が出ているか
・すぐに医師に報告するのが望ましいか

一言で発熱といっても、裏側には様々な疾患が潜んでいることがあります。

「この発熱はどこからきているのか」という点は常に頭に入れてアセスメントするようにしましょう。

発熱を引き起こす疾患は以下のようにまとめられます。

◎感染性による発熱

◎非感染性による発熱

発熱のアセスメントをする際は、「感染性」か「非感染性」かを分けて考えることが重要です。

見分け方の一つの指標として、２週間以内の発熱は感染性であることが多く、それ以上続く場合は非感染性によるものが多いです。

また、「病気によるもの」か「外的環境によるもの」かも重要です。

うつ熱（熱中症）を代表とする外的環境によるものであれば、環境を整えてあげることも訪問看護の役割と言えるでしょう。

この中でも、高齢者に多い発熱の原因としては、褥瘡や外傷、呼吸器系、泌尿器系、消化器系、カテーテルなど医療機器挿入による感染が挙げられます。

発熱している利用者に対するフィジカルアセスメントの方法

フィジカルアセスメントは、基本形（問診（主観的評価）→フィジカルイグザミネーション（客観的評価）→アセスメント（評価分析）→ケア・報告）に則って進めてまいります。

トコル

そもそもフィジカルアセスメントって何？どうやって進めていくの？と悩んでいる人は、まずはコチラの記事（訪問看護における"フィジカルアセスメントの目的と順番）を見てみよう！

問診（主観的評価）

まずは問診をしていきましょう。

聞くべき内容は、以下が考えられます。

発熱している利用者は体力も低下していることが推察されます。

状況に合わせて、必要最低限の問診にすることが望ましいでしょう。

本人から聞けない情報は、家族から聴取するようにしましょう。

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フィジカルイグザミネーション（客観的評価）

問診の精度にかかわらず、フィジカルイグザミネーション（客観的評価）を行うことが重要です。

その際、共通して以下の点に留意をして評価していきましょう。

客観的評価をする時に気をつけること

・前回訪問時との変化
・左右差の有無
・できるだけ数値化をする

バイタルサイン・意識レベル

個人差はありますが、一般的に発熱の基準は以下の通りにまとめられます。

体温を測る際は、年齢により差があること（小児＞成人＞高齢者）、日内変動があること（早朝＜夕方）、麻痺がある人は左右差があること（麻痺側＜非麻痺側）などを頭に入れておきましょう。

また、2020年以降は新型コロナウイルスの影響を無視できません。

もし、発熱があった場合は新型コロナウイルスを疑い、すぐに防護対策を講じたほうが良いでしょう。

当たり前ではありますが、体温以外にも脈拍・血圧・SpO2・呼吸数などのバイタルも測定します。

特に脈拍は発熱との関連性が高く、体温が１度上昇すると約１０回/分増加すると言われています。

一般的に、脈が速いと血圧は上昇しますが、逆に血圧が低下していたらショック状態であることが推察されます。

ショック徴候を認める場合は緊急度が高いため、すぐに医師に連絡か救急要請をしましょう。

同じく緊急度が高い原因として、敗血症が挙げられます。

敗血症は全身性炎症反応症候群（SIRS）を伴う感染症で、発症者の約３０％がショックを引き起こすと言われています。

以下の４項目のうち、２項目以上を満たす場合を判断基準とします。

また、発熱には意識障害を伴うことがあります（高度な脱水、髄膜炎、脳炎など）。

意識レベルは「Japan coma scale（JCS）」や「Glasgow coma scale（GCS）」といった標準化されたもので評価しましょう。

視診

視診では、主に「顔面・皮膚」、「呼吸パターン」、「四肢の動き」に着目します。

いつもより顔色が悪い、皮膚にチアノーゼが見られていたら、循環不全や呼吸不全、貧血を疑います。

チアノーゼは中心性か末梢性かもみておきましょう。

中心性チアノーゼを認める場合は速やかに酸素を投与する必要があるため、その場で医師に報告をすることが望まれます。

皮膚を観察する際は、「帯状疱疹」の有無にも注意をしましょう。

次に呼吸パターンです。

呼吸器系に影響がある場合、以下のような呼吸パターンを示すことがあります。

最後は四肢の動きです。

発熱は脳炎や脳血管疾患によることも考えられるので、四肢に麻痺がないかをチェックしましょう。

四肢の動きは、バレー徴候を用いて判断すると良いでしょう。

触診

触診では、痛みや熱感を中心にみていきましょう。

先ほども申した通り、発熱は様々な原因が考えられます。

痛みがある場所に原因が潜んでいるかもしれません。

うつ熱の場合は熱がこもった状態であるため、皮膚温が高い傾向にあります。

手背で皮膚に触れると相手の熱感を感じやすくなります。

また、浮腫の有無も大切な判断材料になります。

浮腫も発熱と同様、裏側には起因となる原因が隠されています。

詳しくはコチラの記事（「うわ！むくみが強くなってる！」浮腫がある利用者に対するフィジカルアセスメント）を参考にしてください。

打診

打診をすることで臓器の位置や水・分泌物の有無などを調べることができます。

発熱の原因と思われる場所を打診して評価しましょう。

正常な打診音の特徴は以下にまとめておきます。

例えば、共鳴音がなるべき部分（肺）で濁音や無共鳴音がなれば、胸水や無気肺などの可能性が推察されます。

また、腸に貯留物がない場合は鼓音がしますが、便の詰まりがあると濁音がします。

聴診

聴診では主に呼吸音を評価し、異常音（副雑音）がないかを確認します。

副雑音の種類と特徴は以下の通りです。

肺炎が疑われる場合は、バリバリという捻髪音やボコボコという水泡音が確認できます。

詳しくは、こちらの記事（「ちょっと苦しい…」呼吸苦を訴える利用者のフィジカルアセスメント）で詳しく書いているので参考にしてください。

報告の方法・ポイント

一般的に、普段と違うことが起こったらケアマネジャー・主治医に報告します。

ケアマネジャーには、どのような些細なことであれ報告をしておくと後のトラブル回避に繋がります。

主治医にも報告をすることが望ましいですが、往診かその他か、または訪問看護との関係性によっても変わってくるかと思います。

基本的に、往診であれば些細なことでも報告した方が良いでしょう。

もちろん、緊急性が高い発熱に関しては、その場で報告をして指示を仰ぎます。

緊急性が低いと判断した場合は、FAXで報告するのも良いでしょう。

報告の一例は以下の通りです。

報告をする際は状態を伝えるだけではなく、推察される原因まであわせて伝えると親切です。

うつ熱といった外部環境による発熱が続くのであれば、サービスの追加や増回をケアマネジャーに提案してみましょう。

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「どのように報告したら良いか分からない」「いつも緊張してしまう」という人は、ぜひ参考にしてみてください！

訪問看護におけるフィジカルアセスメント１８事例まとめ

今回ご紹介した事例以外にも、当サイトでは訪問看護におけるフィジカルアセスメントを１８事例掲載しています。

どれも訪問看護ではあるあるの事例なので、ぜひ日々の業務にご活用ください！

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