「皮膚が赤くなってる！」褥瘡がある利用者のフィジカルアセスメント

”訪問看護における”フィジカルアセスメントの事例集。

今回、想定するシチュエーションは、褥瘡（床ずれ）がある利用者に対するフィジカルアセスメントです。

高齢者になると皮膚の脆弱化、離床時間の減少などで皮膚トラブルを生じる可能性が高くなります。

中でも褥瘡は感染症のリスクも高く、できるだけ未然に防ぐ事が求められます。

この記事では、褥瘡がある利用者に対するアセスメントの方法をお伝えするとともに、報告のポイントまでご紹介してまいります。

このような事例をもっと知りたい！という方は、記事の最後に１８事例をまとめたリンクを記載しておくので、ぜひ日々の業務にご活用ください。

褥瘡（床ずれ）がある利用者に対するアセスメントのポイント

褥瘡がある利用者に対するアセスメントのポイントは、以下が考えられます。

アセスメントのポイント

・褥瘡の場所から考えられる発生原因
・目標設定（創部治癒か現状維持か）
・感染症の有無
・すぐに医師に報告するのが望ましいか（緊急性の有無）

褥瘡はもちろん完全治癒をする事が望ましいですが、利用者の状態によっては現状維持ができていれば良いと判断することもあります。

また、状態によっては治癒が長期にわたる事があるので、利用者の思いや家族の協力度など、生活を総合的に見て介入する事が望まれます。

褥瘡（床ずれ）がある利用者に対するフィジカルアセスメントの方法

フィジカルアセスメントは、基本形（問診（主観的評価）→フィジカルイグザミネーション（客観的評価）→アセスメント（評価分析）→ケア・報告）に則って進めてまいります。

トコル

そもそもフィジカルアセスメントって何？どうやって進めていくの？と悩んでいる人は、まずはコチラの記事（訪問看護における"フィジカルアセスメントの目的と順番）を見てみよう！

問診（主観的評価）

まずは問診をしていきましょう。

聞くべき内容は、以下が考えられます。

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褥瘡は、問診によりある程度の発生要因を推察できる事があります。

予防対策のため、発生原因はしっかりと把握しておく必要があります。

褥瘡の発生要因は、「局所的」「全身的」「社会的」に分けて考えるとわかりやすいです。

褥瘡の発生には基礎疾患や全身状態も深く関わってきます。

例えば、糖尿病や下肢の血行障害（閉塞性動脈硬化症など）があると、創部は治りにくく難治性となります。

また、糖尿病や脳血管疾患を有する利用者は神経障害も合併しやすいため、褥瘡に気づいていない人もいます。

やはり、問診だけを信じるのではなく、私たちの目で確認していく事が重要になるでしょう。

ただし、痛みが強い場合、長引く問診は負担になってしまいます。

状況に合わせて、必要最低限の問診にすることが望ましいでしょう。

本人から聞けない情報は、家族から聴取するようにしましょう。

フィジカルイグザミネーション（客観的評価）

問診の精度にかかわらず、フィジカルイグザミネーション（客観的評価）を行うことが重要です。

その際、共通して以下の点に留意をして評価していきましょう。

客観的評価をする時に気をつけること

・前回訪問時との変化
・左右差の有無
・できるだけ数値化をする

バイタルサイン・意識レベル

特に気をつけなければならないのは、褥瘡からの感染による敗血性ショックです。

ショック徴候があれば、生命に直結する緊急度が高い状態であると判断できます。

すぐに医師に連絡、もしくは救急要請を選択肢に入れましょう。

そのため、バイタルサインを測定して緊急度の高さを推察することが重要になります。

意識レベルに変化がないかもあわせて評価しましょう。

意識レベルは「Japan coma scale（JCS）」や「Glasgow coma scale（GCS）」といった標準化されたもので評価します。

視診

まず、どこに褥瘡があるのかを確認しましょう。

一般的に、骨が出っ張っている部位が発生しやすいと言われています（好発部位）。

好発部位は、普段とっている姿勢によっても異なります。

褥瘡部位を確認できたら、大きさや深さを評価します。

褥瘡の評価には、「NPUAP分類」や「DESIGN-R®️2020」が広く用いられています。

褥瘡は経過を追っていく事が重要になるので、点数化して定期的に評価していく事が求められます。

この際、感染の４徴候があるかどうかも評価しておきましょう。

感染の４徴候

・発赤
・腫脹
・熱感
・疼痛

発赤に加えて腫脹など、もう一つの感染徴候が確認されれば創感染と判断する事ができます。

また、創部から膿が出ていて悪臭がしていれば、創感染と判断して良いでしょう。

壊死組織がみられた場合は、色（白か黒か）をみます。

黒色だった場合（黒色壊死組織＝表皮〜真皮層が死んで乾燥した状態）、その周囲に感染の４徴候がみられたら緊急度が高いと判断します。

一方、白色壊死組織の場合は、皮下組織が死んだものが主体となるため、全身状態が安定していれば感染の可能性は低いと考えます。

褥瘡の状態以外にも、創部周囲は清潔が保たれているかなどにも注意して視診する事が重要になります。

触診

触診では、主に感染の４徴候である「熱感」をみます。

検査者の手背で熱感を評価しましょう。

現場では、「一時的な発赤なのか」「初期の褥瘡なのか」に迷う事があります。

その点、赤みがある部分を触診すると判断できる事があります。

初期の褥瘡がみられている場合は、すでにⅠ度の褥瘡になっていると考えられます。

どちらにしろ、その状態を放置しておくと褥瘡への移行・進行する可能性が高いため、予防対策が必要であるのは言うまでもありません。

褥瘡のリスクを予測するスケールとしては、「OHスケール」が広く用いられています。

OHスコアの合計点により、今後どのくらいの確率で褥瘡が発生するかを推察する事ができます。

打診・聴診

基本的に、褥瘡そのものに対して打診・聴診で評価することはありません。

付随する症状（呼吸苦、腹痛、胸痛など）を認める場合は、それらの状態を評価しましょう。

褥瘡がある利用者に対する訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例

褥瘡がある利用者に対する訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例は、以下にまとめているのでぜひ参考にしてください。

報告の方法・ポイント

一般的に、普段と違うことが起こったらケアマネジャー・主治医に報告します。

ケアマネジャーには、どのような些細なことであれ報告をしておくと後のトラブル回避に繋がります。

主治医にも報告をすることが望ましいですが、往診かその他か、または訪問看護との関係性によっても変わってくるかと思います。

もちろん、緊急度が高いと判断した場合は、その場で報告をして指示を仰ぐ事が求められます。

褥瘡における緊急度が高い（入院加療が必要）と判断する基準は以下の通りです。

もし、緊急性が低いと判断した場合は、FAXで報告するのも良いでしょう。

報告の一例は以下の通りです（緊急性が高い状態で、訪問中に指示をいただいたと仮定をします）。

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「どのように報告したら良いか分からない」「いつも緊張してしまう」という人は、ぜひ参考にしてみてください！

訪問看護におけるフィジカルアセスメント１８事例まとめ

今回ご紹介した事例以外にも、当サイトでは訪問看護におけるフィジカルアセスメントを１８事例掲載しています。

どれも訪問看護ではあるあるの事例なので、ぜひ日々の業務にご活用ください！

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