訪問看護計画書記載例

【皮膚トラブル】訪問看護計画書の記載例・文例集【コピペ可】

2021年2月26日

トコル
「明日から使える!訪問看護計画書の記載例・文例集」シリーズ。

今回は、「皮膚トラブル(皮膚疾患)」の利用者に対する訪問看護計画書の記載例のご紹介です。

皮膚トラブルは褥瘡を代表に、感染が進行すると生死に関わってしまう恐れがあります。

皮膚トラブルの発生には何らかの原因があると考えられるので、その原因に対する計画を立案することも重要になってくるでしょう。

今回ご紹介する記載例は、訪問看護計画書の「問題点(①)」「解決策(②)」「評価(③)」部分です。

訪問看護計画書記載例・文例集

 

トコル
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新人看護師

 

皮膚トラブル(皮膚疾患)の訪問看護計画書の記載例・文例集

それでは、皮膚トラブル(皮膚疾患)の利用者に対する訪問看護計画書の記載例・文例集をご紹介します。

体調変化の可能性がある利用者の記載例・文例集

問題点(①)解決策(②)評価(③)
モニタリングにも使える

#1体調変化の可能性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
体調変化なく経過している。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1内服が出来ず体調が安定しない恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
時折飲み忘れあるも、体調は安定している。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1継続的に内服薬を服用できず、疾患が悪化する可能性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
頻回な訪問による服薬介助で飲み忘れなく経過している。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1確実に内服ができず、状態悪化の危険性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
家族の協力もあり、内服カレンダー使用して確実な服薬が出来ている。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1生活習慣の乱れあり、合併症が発症する恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
食事はほとんどスナック菓子類で済ませている状態。プラン継続。

皮膚トラブル(皮膚疾患)の原因別の記載例・文例集

脳血管疾患

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1脳梗塞後遺症による重度右片麻痺あり、同一部位圧迫による褥瘡発生リスクの高い状態である【観察】全身皮膚状態の観察、褥瘡好発部位の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、栄養状態の把握、食事・水分摂取量の把握、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握、脳神経症状の確認
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、福祉用具の提案、他職種との情報共有
右踵部に発赤あり。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による重度感覚障害あり、同一部位圧迫による褥瘡発生リスクの高い状態である【観察】全身皮膚状態の観察、褥瘡好発部位の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、栄養状態の把握、食事・水分摂取量の把握、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握、脳神経症状の確認
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、福祉用具の提案、他職種との情報共有
仙骨部に発赤ありワセリン塗布で対応している。プラン継続。
#1脳梗塞後遺症による重度感覚障害あり、日常生活動作時に創傷ができやすい状態である【観察】全身皮膚状態の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、脳神経症状の確認
【ケア】ワセリン塗布、日常生活動作時に気をつけることを伝える、家族へ介護方法指導、他職種との情報共有
契機は不明だが右肘関節に創傷あり。プラン継続。
♯1重度意識障害により長時間同一体位でいることが多く、新たな皮膚トラブルや褥瘡発生の恐れがある【観察】全身皮膚状態の観察、褥瘡好発部位の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握、脳神経症状の確認
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、福祉用具の提案、他職種との情報共有
褥瘡発生なく経過している。プラン立案。

整形疾患

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1骨折術後による活動制限あり、同一部位圧迫による褥瘡発生リスクの高い状態である【観察】全身皮膚状態の観察、褥瘡好発部位の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、栄養状態の把握、食事・水分摂取量の把握、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握、術創部の確認
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、福祉用具の提案、他職種との情報共有
右踵部に発赤あり。プラン継続。
#1骨折術後の安静による歩行時のふらつきがあり、創傷ができやすい状態である【観察】全身皮膚状態の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、術創部の確認
【ケア】ワセリン塗布、日常生活動作時に気をつけることを伝える、家族へ介護方法指導、他職種との情報共有
ふらつきの際に左肩を創傷。ワセリン対応。プラン継続。
#1骨折術創部の皮膚トラブルが出現する恐れがある【観察】全身皮膚状態(創部含む)の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認
【ケア】ワセリン塗布、日常生活動作時に気をつけることを伝える、家族へ介護方法指導、他職種との情報共有
術創部の皮膚トラブルなく経過している。プラン継続。

内部疾患

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1ストマあり皮膚トラブルが出現しやすい状態である【観察】全身皮膚状態の観察、ストマの状態確認、栄養状態の確認、日常生活動作の状況、清拭・入浴状況の確認、ストマ状況の確認、血液検査データの確認
【ケア】ストマ管理、家族へ介護方法指導、他職種との情報共有
皮膚トラブルなく経過している。プラン継続。
#1内部疾患治療により臥床時間が長く、褥瘡発生のリスクが高い状態である【観察】全身皮膚状態の観察、褥瘡好発部位の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、栄養状態の把握、食事・水分摂取量の把握、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、福祉用具の提案、他職種との情報共有
仙骨部に発赤ありワセリン塗布で対応している。プラン継続。

認知症

トコル
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問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1失禁による皮膚トラブル悪化の恐れがある【観察】全身皮膚状態の観察、失禁の有無、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認栄養状態の把握、食事・水分摂取量の把握
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、栄養管理、家族へ介護方法指導、他職種との情報共有
るい痩強く、失禁によって皮膚が爛れやすい状態が続いている。プラン継続。
♯1外傷による皮膚トラブルの多い状態である【観察】全身皮膚状態の観察、褥瘡好発部位の観察、外傷の有無、日常生活動作の状況、血液検査データの確認、ベッド周辺環境の観察、エアーマットの設定確認、家族の介護状況の把握
【ケア】環境設定(ベッド柵のカバーリング)、ポジショニング指導、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、福祉用具の提案、他職種との情報共有
手足がベッド柵に当たることで外傷が多い状況である。カバーリングを使用して経過観察していく。プラン継続。
#1臥床時間が長いことにより、皮膚トラブルが発生しやすい状態である【観察】全身皮膚状態の観察、褥瘡好発部位の観察、日常生活動作の状況、栄養状態の把握、食事・水分摂取量の把握、血液検査データの確認、エアーマットの設定確認
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、他職種との情報共有
仙骨部に褥瘡ありゲーベン軟膏で対応している。プラン継続。

その他

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1廃用症候群により臥床時間が長く、皮膚トラブルが発生しやすい状態である【観察】全身皮膚状態の観察、褥瘡好発部位の観察、日常生活動作の状況、栄養状態の把握、食事・水分摂取量の把握、血液検査データの確認、エアーマットの設定確認
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、他職種との情報共有
仙骨部に褥瘡ありゲーベン軟膏で対応している。プラン継続。
#1アトピー性皮膚炎による痒みがあり、精神的負担が大きい状態である【観察】全身皮膚状態の観察、痒みの程度把握、内服状況の把握、睡眠状況の確認、日常生活動作の状況、血液検査データの確認、プラセンタ注射の使用状況確認
【ケア】軟膏の塗布介助、保清ケア、他職種との情報共有
内服薬により痒みは軽減している。プラン継続。
#1痩せ型で骨突出部あり、皮膚トラブルを生じる恐れがある【観察】体重測定、全身皮膚状態の観察、褥瘡好発部位の観察、日常生活動作の状況、栄養状態の把握、食事・水分摂取量の把握、血液検査データの確認、エアーマットの設定確認
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、福祉用具の提案、他職種との情報共有
皮膚トラブルなく経過している。プラン継続。
#1両足指に白癬がある【観察】皮膚状態の観察、足指の感覚確認、内服状況の把握、軟膏処置の状況把握、日常生活動作の状況、血液検査データの確認
【ケア】足浴、爪きり指導・介助、軟膏処置の指導・介助、合併症について指導、ケアの方法を提案
白癬は軟膏処置により縮小傾向である。プラン継続。

家族の介護負担がある利用者の記載例・文例集

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1日々の介護で家族の心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案
現状、安定して介護できている。プラン継続。
#1老老介護で介護者の心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案
現状、安定して介護できている。プラン継続。
#1主介護者も持病あり心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案
現状、安定して介護できている。プラン継続。

 

合計500例以上!訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例まとめ

訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例を疾患別にまとめています。

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