訪問看護計画書記載例

【認知症】訪問看護計画書の記載例・文例集【コピペ可】

2021年2月23日

トコル
「明日から使える!訪問看護計画書の記載例・文例集」シリーズ。

今回は、「認知症」の利用者に対する訪問看護計画書の記載例のご紹介です。

65歳以上の約15%が認知症を患っていることから、訪問看護においても認知症の利用者をケアする機会が増えています。

認知症は完治する病気ではないため、家族を含む周りの人が「どのように関わっていくか」という視点で計画を立案すると良いでしょう。

今回ご紹介する記載例は、訪問看護計画書の「問題点(①)」「解決策(②)」「評価(③)」部分です。

訪問看護計画書記載例・文例集

トコル
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新人看護師

認知症の訪問看護計画書の記載例・文例集

それでは、認知症の利用者に対する訪問看護計画書の記載例・文例集をご紹介してまいります。

体調変化の可能性がある利用者の記載例・文例集

問題点(①)解決策(②)評価(③)
モニタリングにも使える

#1体調変化の可能性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服セット、内服カレンダーの使い方指導、自宅の室温調整、水分摂取の促し、清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
体調変化なく経過している。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1内服が出来ず体調が安定しない恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服セット、内服カレンダーの使い方指導、自宅の室温調整、水分摂取の促し、清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
時折飲み忘れあるも、体調は安定している。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1継続的に内服薬を服用できないことにより疾患が悪化する可能性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服セット、内服カレンダーの使い方指導、自宅の室温調整、水分摂取の促し、清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
頻回な訪問による服薬介助で飲み忘れなく経過している。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1確実に内服が出来ないことにより状態悪化の危険性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服セット、内服カレンダーの使い方指導、自宅の室温調整、水分摂取の促し、清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
家族の協力もあり、内服カレンダー使用して確実な服薬が出来ている。プラン継続。

#1生活習慣の乱れにより合併症が発症する恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、合併症の有無、家族にADL状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服セット、内服カレンダーの使い方指導、自宅の室温調整、水分摂取の促し、食事指導、栄養指導、清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
食事はほとんどスナック菓子類で済ませている状態。プラン継続。
#1重度認知症により自身の体調を訴えることができない【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服セット、内服カレンダーの使い方指導、自宅の室温調整、水分摂取の促し、清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
自発的な体動が困難で家族の介護負担が大きい。プラン継続。
♯1生活環境の変化や安定した生活が送れないことで認知症が悪化する恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服セット、内服カレンダーの使い方指導、自宅の室温調整、環境整備、水分摂取の促し、清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
家族の協力があり安定した生活を送れている。プラン継続。
#1認知症進行により日常生活が自立して行えなくなる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服セット、内服カレンダーの使い方指導、自宅の室温調整、環境整備、水分摂取の促し、清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
昼夜逆転傾向ではあるものの日常生活は自立している。
リハビリ職にも使える

#1認知症進行に伴い、日常生活動作の介助量が増大する恐れがある。

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、日常生活動作練習、塗り絵、計算ドリル、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
自制内のふらつきはあるが、支えを要すことなく日常生活は送れている。プラン継続。

認知症の症状別の記載例・文例集

トコル
これからの時代、「認知症の専門知識」を持っている人材が重宝されると言われています。
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中核症状を認める利用者の記載例・文例集

記憶障害
問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1薬の場所が分からず安定して内服できないことから体調が安定しない恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服セット、内服カレンダーの使い方指導・置き場所の工夫、自宅の室温調整、水分摂取の促し、清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
時折飲み忘れあるも、体調は安定している。プラン継続。
#1買い物に来た目的の品を忘れてしまうなど、安定した日常生活を送れない恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況・外出頻度の確認
【ケア】買い物をする際の工夫・助言(メモの使用など)、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
目的の品を忘れることがあるが訪問介護と家族の協力あり安定した日常生活を送れている。プラン継続。
#1話していた話題を忘れてしまい、対人関係が希薄になる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況・対人関係・外出頻度の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】コミュニケーション、他サービス・サロン活動への参加など提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
訪問スタッフや、デイサービスで他利用者との会話はできている。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1対人関係が希薄になり外出頻度が少なくなることから、身体機能が低下する恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・対人関係・外出頻度の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
日常生活動作、歩行は自立しているものの持久力低下に伴う疲労感が強い。プラン継続。

見当識障害
問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1時間感覚が分からなくなり継続した内服が出来ず体調が安定しない恐れがある(時間の見当識障害)【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服セット、内服カレンダーの使い方指導、自宅の室温調整、水分摂取の促し、清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
時折飲み忘れあるも、体調は安定している。プラン継続。
#1時間感覚が分からなくなり夜間の外出が頻回に続いている状態である(時間の見当識障害)【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況・外出頻度の確認
【ケア】時間を分かりやすくする工夫・助言(カレンダーの使用、24時間時計導入など)、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
夜間外出を認めるも1時間程度で帰宅している。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1夜間の外出が頻回のため、転倒の危険性が高い状態である(時間の見当識障害)

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・外出頻度の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
転倒なく経過している。プラン継続。
#1外出先で道に分からなくなる恐れがある(場所の見当識障害)【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況・外出頻度の確認
【ケア】道に分からなくなった際の対応工夫・助言(緊急連絡先などが記載されたヘルプカードの作成、GPS導入など)、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
外出は頻回にしているが帰宅できている。プラン継続。
#1トイレの場所が分からなくなり排泄トラブルが頻発している状態である(場所の見当識障害)【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、排便状況の把握、認知症の症状把握、家族にADL状況の確認
【ケア】内服管理、必要時に清潔ケア、トイレの場所をわかりやすくする工夫(導線に目印など)、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
玄関での排泄が多い。プラン継続。
#1家族であることを認識できず介護拒否につながる恐れがある(対人関係の見当識障害)【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況・介護状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服管理、必要時に清潔ケア・水分摂取の促し、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
家族である認識は薄れつつあるが介護拒否には繋がっていない。プラン継続。
#1家族であることを認識できず心身ともに安定しない恐れがある(対人関係の見当識障害)【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況・介護状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服管理、必要時に清潔ケア・水分摂取の促し、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
現在、心身の状態は安定している。プラン継続。

実行機能障害
問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1更衣の際、順番が分からず家族の介助が必要な状態である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況(更衣)の確認
【ケア】更衣動作の工夫・助言(方法を可視化するなど)、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
単独で出来る時もあるが、時折家族の介護を必要とする。プラン継続。
#1トイレ動作の際、順番が分からず家族の介助が必要な状態である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、認知症の症状把握、排便状況の把握、家族にADL状況(トイレ動作)の確認
【ケア】トイレ動作の工夫・助言(方法を可視化するなど)、環境整備、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
単独で出来る時もあるが、時折家族の介護を必要とする。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1ADL動作の順番が分からず動作自体を避けるようになっており、廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
筋力低下あり歩行時のふらつきを認める。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1実行機能障害により趣味の料理が出来なくなる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL・IADL状況の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、ADL・IADL練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
家族の協力あり料理の一部を担当できている。プラン継続。

理解・判断力の低下
問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1踏切・信号を渡るタイミングに支障あり、単独外出時に生命の危険がある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況・外出頻度・行動範囲の確認
【ケア】屋外歩行、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
単独外出は近場(信号・踏切なし)のみ。プラン継続。
#1理解・判断力の低下あるも車の運転をしており、生命の危険を生じる恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況・外出頻度・行動範囲の確認、車使用の有無
【ケア】必要に応じて免許返納の必要性を伝える、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
車使用時は家族同伴しているが、現状は危険なく運転できている。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1理解・判断力の低下あり、家に引きこもりがちなことから廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
日常生活動作、歩行は自立しているものの持久力低下に伴う疲労感が強い。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1認知症により危険予測能力が低下しており転倒の危険性が高い

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、環境整備、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
適宜環境整備を行い転倒リスクを軽減できている。プラン継続。

周辺症状を認める利用者の記載例・文例集

興奮、暴力・暴言
問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1興奮状態、暴力・暴言があり安定した日常生活を送れない恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況・介護状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服セット、内服カレンダーの使い方指導、自宅の室温調整、水分摂取の促し、清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
訪問スタッフには暴力・暴言はないが家族には時折暴言あり。プラン継続。
#1興奮状態、暴力・暴言があり介護拒否が頻回である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況・介護状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服セット、内服カレンダーの使い方指導、自宅の室温調整、水分摂取の促し、清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他サービス(ショートステイなど)の提案、他職種との情報共有
家族に対する介護拒否あり訪問介護、ショートステイを追加している。プラン継続。

抑うつ、不安、無気力
問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1抑うつ、不安、無気力状態が続いており安定した日常生活が送れない恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服セット、内服カレンダーの使い方指導、自宅の室温調整、水分摂取の促し、清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
無気力状態が続いているが家族の協力あり安定した日常生活を送れている。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1抑うつ、不安、無気力状態が続いており引きこもりがちになっていることから、廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
引きこもり状態だが筋力は年相応を維持できている。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1日中臥床傾向で筋力・持久力が低下する恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・活動範囲の確認、睡眠状況の把握、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
日常生活動作、歩行は自立しているものの持久力低下に伴う疲労感が強い。プラン継続。

徘徊

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1夜間の徘徊あり、家に戻れなくなる可能性が高い状態である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況・夜間外出頻度の確認
【ケア】家に戻れなくなった際の対応工夫・助言(緊急連絡先などが記載されたヘルプカードの作成、GPS導入など)、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
先月は1度夜間の外出認めるも、家に戻れている。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1夜間の外出が頻回のため、転倒の危険性が高い状態である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・外出頻度の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
夜間外出頻回だが転倒なく経過している。プラン継続。

妄想、幻覚
問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1妄想に左右された行動をとり、安定した日常生活が送れない恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服セット、内服カレンダーの使い方指導、自宅の室温調整、水分摂取の促し、清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
訪問スタッフに対する被害妄想あるも介護は拒否なく可能。プラン継続。
#1幻覚に左右された行動をとり、安定した日常生活が送れない恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服セット、内服カレンダーの使い方指導、自宅の室温調整、水分摂取の促し、清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
先月は幻覚症状なく経過している。プラン継続。

昼夜逆転、睡眠障害
トコル
昼夜逆転や睡眠障害に対するケアに自信がない人は、「睡眠コンサルタント」の知識をつけるのがオススメです!
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訪問看護は、看護師やリハビリ(理学療法士・作業療法士・言語聴覚士)の国家資格があれば働くことはできます。 しかし、昨今は訪問看護に求められることが多岐に及んでおり、国家資格+αの資格・スキルアップを身 ...

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問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1昼夜逆転状態で安定した日常生活が送れていない【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服管理、必要時水分摂取の促し・清潔ケア、日光に触れる機会を増やす工夫(散歩・環境整備など)、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
起床は夕方16時、就寝は朝6時。プラン継続。
#1睡眠障害があり安定した日常生活を送れない恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服管理、必要時水分摂取の促し・清潔ケア、日光に触れる機会を増やす工夫(散歩・環境整備など)、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
睡眠時間は3時間程度。プラン継続。

リハビリ職にも使える

#1昼夜逆転状態で家にいることが多く、廃用症候群を生じる恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・活動範囲の確認、他サービス利用時の状況確認、睡眠状況の把握
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、(屋外)歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
筋力低下が進行しており日常生活動作における介助量が増えている段階。リハビリの回数を増回する。

リハビリ職にも使える

#1昼夜逆転状態であることから夜間の外出頻度が高く、転倒の危険性が高い状態である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、認知症の症状把握、筋力・持久力の確認、歩容の確認、家族にADL状況・活動範囲・夜間外出頻度の確認、他サービス利用時の状況確認、睡眠状況の把握
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、(屋外)歩行練習、定期的な認知機能検査、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
依然として夜間の外出を認める。ふらつきあるも転倒なく経過。プラン継続。

異食、不潔行為
問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1異食を認め、健康状態が安定しない恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、誤嚥症状の有無、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況・異食状況の確認、睡眠状況の把握、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服管理、必要時水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
誤嚥の症状なく経過している。プラン継続。
#1汚物を触るなど不潔行為あり、清潔保持が困難な状態である【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、排便状況の観察、認知症の症状把握、家族にADL状況・不潔行為の状況確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】清潔ケア、環境整備、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
不潔行為に対しては訪問介護、家族の協力で対応している。プラン継続。

家族の介護負担がある利用者の記載例・文例集

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1介護拒否が強く家族の介護負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案
ショートステイが息抜きになっている。プラン継続。
#1日々の介護で家族の心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案
現状、安定して介護できている。プラン継続。
#1老老介護で介護者の心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案
現状、安定して介護できている。プラン継続。
#1主介護者も持病あり心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案
現状、安定して介護できている。プラン継続。

 

合計500例以上!訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例まとめ

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