訪問看護報告書記載例

【内部障害】訪問看護報告書の記載例・文例集【コピペ可】

2021年4月6日

トコル
「明日から使える!訪問看護報告書の記載例・文例集」シリーズ。

今回は、「内部障害」の利用者に対する訪問看護報告書の記載例のご紹介です。

内部障害の利用者は、がんなど終末期を見据えた関わりが必要になることがあります。

バイタルサインの変化、疼痛や意識状態などは詳しく報告していくことが大切でしょう。

 

メモ

*令和3年の介護報酬改定により、理学療法士などリハビリスタッフは、「(別添)理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細」に記載することになりました。

こちらの記事(【令和4年】訪問看護報告書「別添」の書き方を完全解説【記載例多数】)で、書き方を詳しく解説していますので、ぜひご活用ください。

本記事で書いてあるリハビリの報告部分(リハビリ職も使える)は、別添の「理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容」項目部分に転用可能です。

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今回ご紹介する記載例は、訪問看護報告書の「病状の経過」「看護の内容」部分です。

トコル
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新人看護師

 

内部障害の訪問看護報告書の記載例・文例集

それでは、内部障害の訪問看護報告書の記載例・文例集をご紹介します。

体調変化をきたす可能性がある利用者の記載例

病状の経過

モニタリングにも使える

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
バイタル安定しており、体調変化なく経過している。内服も飲み忘れなく飲めている。食事も1日3回摂取できており睡眠リズムも良好。今月受診時の血液検査データも正常範囲内である。主疾患があることに加え、高齢である事から体調変化をきたす可能性あるため、今後もバイタル留意しながら在宅生活が継続できるよう介入していく。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の観察、食事状況の確認、睡眠状況の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、血液検査データの確認

内服が飲めていない利用者の記載例

病状の経過

モニタリングにも使える

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
主疾患治療中だが、内服の飲み忘れが多い。今月は10日分飲み忘れあり。疾患による症状悪化は認めず、今月受診時の血液検査データは正常範囲内であったが体調変化のリスクあり。そのため、内服カレンダーによる管理を導入し、訪問日に看護師がセットする事とした。以降は飲み忘れなく経過している。今後も訪問看護介入時に内服セット・促しを行い、飲み忘れの頻度を減らせるよう介入継続していく。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、血液検査データの確認

ふらつきあることから転倒のリスクが高い利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
主疾患により活動性が制限されている事から、歩行時にふらつきがあり転倒リスクが高い状態。今月は転倒なし。皮膚の外傷なく経過していることを確認。内服は飲み忘れなく飲めており、バイタルも安定している。看護訪問時にリハビリスタッフに処方された自主トレーニングを一緒に行っているが、大変意欲的で効果的に出来ていると評価している。引き続き、リハビリスタッフと情報共有しながら転倒なく在宅生活が送れるよう支援継続していく。

【リハビリ】
バランス能力が低下しているため、歩行時に見守りを要する。屋内であれば手すりを使用して歩行可能だが、屋外はT字杖を使用して軽介助が必要である。また、易疲労性により最大歩行距離は50mほどで頻回な休憩を要すことから、受診など外出時は奥様介助のもと車椅子移動をしている。リハビリ前後でのバイタル反応は良好。息苦しさや胸部症状は認めない。リハビリでは関節可動域練習、筋力トレーニング、屋内外歩行練習を中心に行い、転倒なく生活ができるよう支援継続していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、呼吸状態の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、自主トレーニングの確認、リハビリスタッフとの情報共有

ADLに介助が必要な利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
主疾患治療中につき、ADL全般に介助を要す。着替え、トイレ動作時の介助量が大きく、夜間はオムツ対応をしているが皮膚トラブルなく経過している。今月は日中の失禁なし。内服は奥様介助のもと飲み忘れなし。バイタル安定、主疾患の症状は悪化なく経過している。

【リハビリ】
主疾患治療につき活動が制限されている点、筋力低下を生じている点から歩行は不可である。トイレ動作は、車椅子を使用してトイレまで移動、立位保持は手すりを使用して可能だが下衣の着脱は介助を要する。奥様よりトイレ介助が一番大変とのことで、リハビリでは関節可動域練習、筋力トレーニング、移乗練習、立位保持練習、トイレ動作練習を中心に行なっている。リハビリ前後のバイタル反応は良好で、息苦しさなど胸部症状も認めない。徐々に立位保持の能力が向上しておりふらつきが軽減していることから、安定してトイレ動作介助ができるようになっている。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、呼吸状態の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、清潔ケア、着替え介助、リハビリスタッフとの情報共有

活動性低く廃用症候群の恐れがある利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
主疾患による易疲労性あり、日中はほとんどベッドで横になっている。今月介入時(○日)の体重は、○kgで前月比-2kg。見た目もやせ細ってきた印象。皮膚トラブルはなく経過。食事は1日2食でコンビニ弁当やカップラーメン中心。今月受診時の検査データでは、栄養値正常範囲内ではあるものの、今後さらなる筋力低下、栄養不良による全身状態の悪化の危険性あり。デイサービスは拒否が強いことから、今後はリハビリ頻度を増やすこと、宅食サービスの導入を視野に介入継続していく。

【リハビリ】
歩行、ADLともに自立レベルの能力は有しているが、易疲労性が強く活動範囲は狭小しており、歩行はベッドとトイレ間のみである。体重減少に伴い、筋力低下も進行している。リハビリでは、筋力トレーニング、歩行練習中心に介入をしている。歩行距離約50mで脈拍70回/分から90回/分まで上がるが、約1分の休憩でリカバーする。SpO2は98%をキープしており、息苦しさなど胸部症状は認めない。自主トレーニングも処方しているが定着は難しく、運動機会はリハビリ介入時のみになっている事から、今後はリハビリの頻度増回を視野に廃用症候群が進行しないよう、介入継続していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、呼吸状態の確認、食事指導、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、血液検査データの確認、リハビリスタッフとの情報共有

寝たきりのため褥瘡発生のリスクがある利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
ベッド上主体の生活。ADL全介助状態である。今月、左大転子・仙骨付近に直径3cmの発赤あり。洗浄により清潔保持とガーゼ保護にて対応。クッションを使用したポジショニングにて除圧も実施。今月の検査データで栄養状態は良好。排便はマグミットの内服、週3回(月・水・金)の浣腸・摘便にて排便コントロール図れている。発赤が褥瘡にならないよう、皮膚トラブルに留意して介入継続していく。

【リハビリ】
ADL全介助状態からベッド上でいることが長いため、リハビリでは車椅子への離床と関節可動域練習中心に介入している。今月は左大転子、仙骨部の除圧が図れるよう、カットテーブルを使用して体幹前傾を促した状態で離床を行う。離床をすると若干ではあるが覚醒向上する。離床によるバイタル反応は良好である。呼吸状態の変化なし。臥床状態が長い事から、両足関節の筋緊張が進行している段階。拘縮注意のため、介入継続していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、呼吸状態の確認、清潔ケア、ポジショニング、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、血液検査データの確認、排便コントロール、リハビリスタッフとの情報共有

介助量が大きく家族の介護負担が大きい利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
主疾患により重度意識障害、関節拘縮ありベッド上主体の生活。ADL全介助状態である。皮膚トラブルなく、今月の採血データでは栄養状態良好、バイタルも安定して経過している。全介助状態から、オムツ交換と着替え時の主介護者奥様の介護負担が大きい。今月、○日の訪問日に奥様が腰痛コルセット着用していた。オムツ交換時の体交時に腰痛が出現したとのこと。2日ほどで痛みは消失したが、今後も出現リスクあり。リハビリスタッフに状況共有して、腰部に負担がかからない体交の方法を伝えてもらった。今後もご夫婦で安全に生活ができるよう、支援継続していく。

【リハビリ】
重度意識障害でADL全介助状態からベッド上でいることが長いため、リハビリでは車椅子への離床と関節可動域練習中心に介入している。車椅子離床でのバイタル反応は良好、呼吸苦など胸部症状は認めない。看護師より、奥様が介助時に腰痛出現したと情報あり。中腰姿勢で体交を行なっていたため、介護の内容によってベッドの高さを変えること、腕の力だけで体交するのではなく、体全体を使って(体重を利用して)体交を行うよう伝えた。その後の腰痛出現はなく経過している。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、呼吸状態の確認、清潔ケア、着替え介助、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、血液検査データの確認、介護状況の確認、リハビリスタッフとの情報共有

心臓機能障害の利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
冠動脈ステント治療後、胸部症状出現することなくバイタル安定している。内服も安定して飲めており、今月受診時の血液検査データも正常範囲内である。しかし、長期入院による廃用症候群を生じており、筋力低下が著明である。入院前の体重と比較して-○kgで、骨突出も明確になっている。皮膚トラブルは生じていないが、危険性は高いと考える。活動性も低くなっていることから、今月より訪問リハビリ導入に至る。リハビリスタッフと情報共有して、自立した在宅生活が継続できるよう支援していく。

【リハビリ】
入院により廃用症候群を生じたため、今月より週2回で訪問リハビリ介入開始となる。全身のMMTは4レベルで筋力低下を認めるが、屋内歩行、身の回りのADLはふらつきあるも何とか自立している。しかし、持久力低下が著明で、立ち上がり5回で呼吸苦の増加、脈拍も70回/分から90回/分まで上がり、頻回な休憩を要する。入院前は疲労感、ふらつきなく在宅生活が送れていたとの事から、継続した介入で身体機能は向上してくると考えるが、バイタルや胸部症状には留意が必要である。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、体重測定、全身状態の観察、呼吸状態の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、血液検査データの確認、リハビリスタッフとの情報共有

腎臓機能障害の利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
腎不全により血圧に変動がある。本人の血圧ノートでは収縮期血圧100台~170台で推移している。血圧変動による自覚症状はなく、体調は安定しているが時折背部の痛みあり。今月の受診で医師に血圧の変動を伝えるも、心臓に負荷をかけたくない点、比較的体調は安定している点から内服変更なく様子をみる。また、背部の痛みにより活動性が低下していることから、リハビリの導入を勧められたため、今月より訪問リハビリ導入となる。

【リハビリ】
腎不全由来の背部痛あり活動性が低下しているため、今月より週1回で訪問リハビリ介入開始となる。全身のMMTは5レベルで筋力は問題なし。歩行、ADLもふらつきなく自立しているが、背部痛出現時(NRS6)は姿勢の乱れあり痛みを助長させている。痛みがある場合は、杖を使用する事を指導。杖使用にて痛み軽減(NRS4)。痛み出現時の対処法が身に付けば、リハビリは卒業、またはデイサービスに移行も可能と考える。評価継続していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、受診結果の確認、リハビリスタッフとの情報共有

呼吸器機能障害の利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
COPDにより在宅酸素療法(0.5L)中である。在宅生活を送る中では息苦しさなく、バイタル安定している。内服も安定して飲めており、今月受診時の血液検査データも正常範囲内である。しかし、○日に近くの土手まで散歩に行った際、呼吸苦の初期症状を感じ引き返してきたとのこと。リハビリスタッフと情報共有して、同じ動作を評価してもらうよう依頼。高齢であることからも呼吸状態の変動、筋力低下など生じる恐れあり、バイタル留意しながら介入継続していく。

【リハビリ】
在宅酸素療法中は歩行、ADLともに息苦しさを認めず、自立レベルの能力を有している。看護師より、屋外歩行時に呼吸苦の初期症状があったとの情報あり。○日に同じ動作を評価。評価時は呼吸苦なく、バイタル反応も良好であった。しかし、自覚症状はないものの、連続歩行距離約200で呼吸数増加。休憩が望ましい状態であったが、本人は歩行継続。休憩頻度を指導している。散歩が本人の楽しみになっているため、今後も継続できるよう支援していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、呼吸状態の確認、食事指導、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、血液検査データの確認、リハビリスタッフとの情報共有

肝臓機能障害の利用者の記載例

病状の経過

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
アルコール性の肝臓機能障害である。今月は飲酒する事なく経過。しかし、食思不振で食事は1日1回、パン2~3つ程度で済ますことが多い。今月の受診でアルブミン値の低下を認める。低栄養状態であり主治医よりエンシュア処方される。飲み物であれば苦痛ないため、現状安定して摂取できている。食事摂取が不十分である事から、今後も体調の変化を来たしやすい状況であることには変わりないため、継続して介入していく。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の観察、食事状況の確認、飲酒量の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、血液検査データの確認

膀胱・直腸機能障害の利用者の記載例

病状の経過

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
膀胱・直腸機能障害により膀胱バルーン留置中。尿量は1000~1500ml/日で経過。先月認めた血尿は、リクシアナ中止以降認めていない。しかし、浮遊物は多く、閉塞の危険性があるため、訪問時にミルキングと膀胱洗浄(週3回)継続している。来月膀胱バルーン交換予定である。内服は旦那様介助のもと飲み忘れなく飲めており、痛みやトラブルなく体調安定して経過している。今後も膀胱バルーンによるトラブルがなく在宅生活が送れるよう支援継続していく。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の観察、尿量の確認、膀胱洗浄、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認

がん(終末期)の利用者の記載例

病状の経過

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
〇〇がんの末期。先月と比較して、意識障害が進行しており傾眠傾向が増強している。比較的覚醒が良い時は、その場の簡単なやりとりが可能。ベッド上の体動も難しい状況だが、ご家族様が定期的に寝返りや除圧をしていて皮膚トラブルなく経過している。また、腰・背部の痛みが増強しておりアセリオ投与にて対応。痛みが落ち着いているときはトイレに行きたい思いが強く、介助にてポータブルトイレへ移動している。今月は3回実施。○日には夜間せん妄あり眠剤導入。緊急時は救急搬送せず自宅で看取る方向のため、弊社の緊急連絡先を再度共有(緊急時訪問看護加算の同意済み)。最期まで穏やかに在宅生活が送れるよう支援継続していく。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の観察、痛みの確認・コントロール、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、生活状況の確認、排泄介助、緊急時の説明

 

トコル
在宅での看取りが増えている昨今、「終末期ケアの専門知識」は必須レベルで身につけておきたいところです。
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合計500例以上!訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例まとめ

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