訪問看護報告書記載例

【難病疾患】訪問看護報告書の記載例・文例集【コピペ可】

2021年4月7日

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「明日から使える!訪問看護報告書の記載例・文例集」シリーズ。

今回は、「難病疾患」の利用者に対する訪問看護報告書の記載例のご紹介です。

難病疾患は文字通り、治ることがない病気を指します。

そのため、「障害とどのように共存しているか」「残された機能を活かせているか」という視点を取り入れた報告書を作成すると良いでしょう。

 

メモ

*令和3年の介護報酬改定により、理学療法士などリハビリスタッフは、「(別添)理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細」に記載することになりました。

こちらの記事(【令和4年】訪問看護報告書「別添」の書き方を完全解説【記載例多数】)で、書き方を詳しく解説していますので、ぜひご活用ください。

本記事で書いてあるリハビリの報告部分(リハビリ職も使える)は、別添の「理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容」項目部分に転用可能です。

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今回ご紹介する記載例は、訪問看護報告書の「病状の経過」「看護の内容」部分です。

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訪問看護報告書のルールは、コチラの記事(訪問看護報告書のルールと記載例まとめ【良い例と悪い例】)を参考にしよう!
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「他の疾患の記載例も知りたい!」という人は、この記事最後にまとめているので見てみてね!
新人看護師

 

難病疾患の訪問看護報告書の記載例・文例集

それでは、難病疾患の訪問看護報告書の記載例・文例集をご紹介します。

体調変化をきたす可能性がある利用者の記載例

病状の経過

モニタリングにも使える

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
主疾患により筋力低下を呈しているが歩行・ADL自立している。先月と比較して神経症状著変なく経過している。内服も安定して内服できており、今月受診時の血液検査データも正常範囲内である。進行性の難病であることから、今後も神経症状、体調変化に留意して介入継続していく。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の観察、神経症状の評価、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、血液検査データの確認

内服が飲めていない利用者の記載例

病状の経過

モニタリングにも使える

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
主疾患に対する内服処方されているが飲み忘れが多い。今月は10日分飲み忘れあり。飲み忘れがある時は歩行時のふらつきも増強している。そのため、内服カレンダーによる管理を導入し、訪問日に看護師がセットする事とした。以降は飲み忘れなく経過している。今月受診時の血液検査データは正常範囲内であった。今後も訪問看護介入時に内服セット・促しを行い、飲み忘れの頻度を減らせるよう介入継続していく。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の観察、神経症状の評価、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、血液検査データの確認

ふらつきあることから転倒のリスクが高い利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
主疾患により運動障害を呈していることから、歩行時にふらつきがあり転倒リスクが高い状態。今月は転倒なし。皮膚の外傷なく経過していることを確認。内服は飲み忘れなく飲めており、バイタルも安定している。看護訪問時にリハビリスタッフに処方された自主トレーニングを一緒に行っているが、大変意欲的で効果的に出来ていると評価している。引き続き、リハビリスタッフと情報共有しながら転倒なく在宅生活が送れるよう支援継続していく。

【リハビリ】
先月と比較して身体機能は著変なく経過している。運動障害によりバランス能力が低下しているため、歩行時に見守りを要する。屋内であれば手すりを使用して歩行可能だが、屋外はT字杖を使用して軽介助が必要である。リハビリでは関節可動域練習、筋力トレーニング、屋内外歩行練習を中心に行い、転倒なく生活ができるよう支援継続していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、神経症状の評価、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、自主トレーニングの確認、リハビリスタッフとの情報共有

ADLに介助が必要な利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
主疾患により徐々に上下肢の運動障害が進行している段階で、ADL全般に介助を要す。着替え、トイレ動作時の介助量が大きく、夜間はオムツ対応をしているが皮膚トラブルなく経過している。今月は日中の失禁なし。内服は奥様介助のもと飲み忘れなし。バイタル安定、体調の変化なく経過している。

【リハビリ】
下肢優位に筋力低下を認め歩行は不可である。トイレ動作は、車椅子を使用してトイレまで移動、立位保持は手すりを使用して可能だが下衣の着脱は介助を要する。奥様よりトイレ介助が一番大変とのことで、リハビリでは関節可動域練習、筋力トレーニング、移乗練習、立位保持練習、トイレ動作練習を中心に行なっているが、筋力低下は進行しており介助量は徐々に増加している。奥様は出来るだけトイレに行かしてあげたいとの思いあるため安全にできるよう支援していくが、今後はポータブルトイレへの変更も視野に入れていく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、神経症上の評価、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、清潔ケア、着替え介助、リハビリスタッフとの情報共有

活動性低く廃用症候群の恐れがある利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
主疾患により運動障害が進行している段階で、日中はほとんどベッドで横になっている。今月介入時(○日)の体重は、○kgで前月比-3kg。見た目もやせ細ってきた印象。皮膚トラブルはなく経過。活動性が低い事から排便コントロールが不良で週に1回浣腸で対応している。食事摂取は奥様介助のもと問題なく行えており、今月受診時の検査データも正常範囲内。筋力低下が著明のため、訪問看護の訪問日もリハビリスタッフと情報共有をしたリハビリを実施。リハビリに対する意欲は低いものの、促せば拒否なく行なってくれる。

【リハビリ】
両下肢優位にMMT3~4レベルの筋力低下を認め、歩行時のふらつき、疲労感が強い事から活動範囲が狭小化している。リハビリでは、筋力トレーニング、歩行練習、立ち上がり練習を中心に介入している。主疾患による運動障害もあるが、活動性が低いことで廃用症候群を呈していることの方が影響大きいと考える。そのため、看護師に共有して看護の訪問日にもリハビリを実施してもらっている。今後も日中の離床時間を増やし、廃用症候群の進行を予防できるよう介入継続していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、排便の有無、排便コントロール、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、神経症状の確認、血液検査データの確認、リハビリスタッフとの情報共有、リハビリテーション(立ち上がり練習)

 

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寝たきりのため褥瘡発生のリスクがある利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
ベッド上主体の生活。ADL全介助状態である。今月、左大転子・仙骨付近に直径3cmの発赤あり。洗浄により清潔保持とガーゼ保護にて対応。クッションを使用したポジショニングにて除圧も実施。今月の検査データで栄養状態は良好。排便はマグミットの内服、週3回(月・水・金)の浣腸・摘便にて排便コントロール図れている。発赤が褥瘡にならないよう、皮膚トラブルに留意して介入継続していく。

【リハビリ】
ADL全介助状態からベッド上でいることが長いため、リハビリでは車椅子への離床と関節可動域練習中心に介入している。今月は左大転子、仙骨部の除圧が図れるよう、カットテーブルを使用して体幹前傾を促した状態で離床を行う。離床をすると若干ではあるが覚醒向上する。離床によるバイタル反応は良好である。呼吸状態の変化なし。両足関節の筋緊張が進行している段階で拘縮注意である。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、神経症状の評価、呼吸状態の確認、清潔ケア、ポジショニング、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、血液検査データの確認、排便コントロール、リハビリスタッフとの情報共有

介助量が大きく家族の介護負担が大きい利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
主疾患により四肢の随意運動不可、ベッド上主体の生活。ADL全介助状態である。皮膚トラブルなく、今月の採血データでは栄養状態良好、バイタルも安定して経過している。全介助状態から、オムツ交換と着替え時の主介護者奥様の介護負担が大きい。今月、○日の訪問日に奥様が腰痛コルセット着用していた。オムツ交換時の体交時に腰痛が出現したとのこと。2日ほどで痛みは消失したが、今後も出現リスクあり。リハビリスタッフに状況共有して、腰部に負担がかからない体交の方法を伝えてもらった。今後もご夫婦で安全に生活ができるよう、支援継続していく。

【リハビリ】
ADL全介助状態からベッド上でいることが長いため、リハビリでは車椅子への離床と関節可動域練習中心に介入している。車椅子離床でのバイタル反応は良好。看護師より、奥様が介助時に腰痛出現したと情報あり。中腰姿勢で体交を行なっていたため、介護の内容によってベッドの高さを変えること、腕の力だけで体交するのではなく、体全体を使って(体重を利用して)体交を行うよう伝えた。その後の腰痛出現はなく経過している。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、神経症状の評価、清潔ケア、着替え介助、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、血液検査データの確認、介護状況の確認、リハビリスタッフとの情報共有

パーキンソン病の利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
ホーン・ヤールの重症度分類Ⅳ度で歩行・ADLともに介助を要する。内服は安定して飲めているが、on-off現象により朝方のふらつきが特に強い。今月は転倒見られていないが引き続き注意が必要である。バイタル安定、今月受診時の血液検査データも正常範囲内であった。皮膚トラブルもなし。今後もリハビリスタッフと情報共有して、自立した在宅生活が継続できるよう支援していく。

【リハビリ】
主疾患によりすくみ足、体幹前傾、小刻み歩行を認める。バランス能力が低下しており転倒リスクが高い。on-off現象の影響が強く、調子が良い時はADL見守りで可能だが、悪い時は介助が必要である。その際は活動性が低く臥床状態が長くなる事から、廃用症候群にも注意が必要である。今月は比較的体調良い日が多く、日中はほとんど離床、転倒も認めていない。症状進行の恐れあり、今後も転倒なく生活できるよう支援していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、神経症状の評価、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、リハビリスタッフとの情報共有

多系統萎縮症の利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
主疾患により若干ふらつきを認めるが、歩行・ADL自立している。排尿障害による頻尿・尿もれがあり、今月の訪問看護の訪問時は高頻度で失禁していた。皮膚トラブルは認めない。本人はトイレに行きたいとの思いあるが、尿意が頻回であるためリハビリパンツで対応している。内服は安定して飲めており、今月受診時の血液検査データは正常範囲内である。徐々に失禁頻度の増加、ふらつきの増強を認めており、症状進行を認める。

【リハビリ】
主疾患によりパーキンソニズム(小刻み歩行)を認める。歩行自立しているが、徐々にふらつきが増強している段階で転倒リスクも高まっている。先月はトイレに頻回に行くことで運動量を確保できていたが、今月は失禁多くベッドにいることが多かった。リハビリでは筋力トレーニング、歩行練習中心に実施しているが、起立性低血圧は認めない。活動性が低下することで、さらに転倒リスクが高くなる恐れあり。リハビリ増回を視野に支援継続していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、神経症状の評価、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、リハビリスタッフとの情報共有

筋萎縮性側索硬化症(ALS)の利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
主疾患により四肢の随意運動が不可能でベッド上主体の生活。ADL全介助状態である。徐々に発話も困難になっており、今月から文字盤を使用している。本人より「こんな状態で生きていくのが苦しい」と涙を流す場面もあり。コミュニケーションをしていくうちに、お孫さんに会うのが楽しみとのことで、「そのために頑張るわ」とポジティブな言葉も聞かれた。ご家族様が頻回に寝返り介助をしてくれている事からも皮膚トラブルなし。経管栄養もトラブルなく行えており今月の血液検査データは正常範囲内であった。徐々に病状進行認めているため、身体面・精神面ともにフォローしていく。

【リハビリ】
四肢MMT1レベルで随意運動はほとんど認めない。著明な関節可動域制限はなし。ADL全介助状態からベッド上でいることが長いため、リハビリでは車椅子への離床と関節可動域練習中心に介入している。病状進行により精神面の不安定さあり、今月○日のリハビリでは近くの公園まで散歩に行っている。「久しぶりに外出た」と笑顔あり。今後も定期的に外出して精神面に対してもフォローしていく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、神経症状の評価、呼吸状態の確認、清潔ケア、ポジショニング、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、血液検査データの確認、コミュニケーション(文字盤使用)、経管管理、リハビリスタッフとの情報共有

 

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筋ジストロフィーの利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
主疾患により動揺性歩行を認めるが、何とか屋内歩行・ADLは転倒する事なく自立している。内服は安定して飲めており、今月受診時の血液検査データは正常範囲内である。病状の進行は緩やかで先月と著変なし。リハビリに対しても非常に意欲的に取り組んでいる結果とも考えられる。今後も在宅生活が維持できるよう支援していく。

【リハビリ】
歩行時のふらつき認めるも、本人の危機管理能力が高いため転倒歴はない。若干、脊柱の変形を認めるが動作に影響を及ぼすレベルではない。リハビリでは筋力トレーニング、バランス練習を行なっているが、本人より毎日リハビリしたいとの思いあり、自主トレを処方。内容は立ち上がり練習など立位動作中心のものだが、意欲的に取り組んでくれている。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、神経症状の評価、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、リハビリスタッフとの情報共有

脊髄小脳変性症の利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
主疾患により四肢の失調を認め、移動は四つ這い自立、ADLには概ね介助が必要である。床での生活が中心のため転倒のリスクは少ないが、臥床状態でいることが多く、今月は直径2cmの発赤が右大転子周囲にあり。保護するレベルではないため圧迫を避けるよう本人に指導して経過観察としている。ADLに介助が必要な事から、主介護者の旦那様の介護負担が大きく、来月より月1回ショートステイ追加となる。今後もご夫婦で在宅生活が送れるよう支援していく。

【リハビリ】
四肢の失調が強く、歩行は不可。立位は手すりを使用すれば可能だが、転倒リスクが高いため実用レベルではない。食事はスプーンを使用して食べこぼしが多いものの、自力で出来ている。着替えなどの巧緻性が求められる動作は介助が必要である。旦那様の介護負担が大きいため、定期的に介護方法の指導を行なっている。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、神経症状の評価、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、リハビリスタッフとの情報共有

 

合計500例以上!訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例まとめ

訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例を疾患別にまとめています。

記載例の合計は500例以上です。

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