訪問看護報告書記載例

【廃用症候群】訪問看護報告書の記載例・文例集【コピペ可】

2021年4月9日

トコル
「明日から使える!訪問看護報告書の記載例・文例集」シリーズ。

今回は、「廃用症候群」の利用者に対する訪問看護報告書の記載例のご紹介です。

廃用症候群は、安静状態が長期に渡って続く事によって起こる、さまざまな心身機能の低下です。

そのため、廃用症候群そのものの状態に対する報告も重要ですが、廃用症候群を引き起こす原因に対する報告も忘れないようにしましょう。

メモ

*令和3年の介護報酬改定により、理学療法士などリハビリスタッフは、「(別添)理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細」に記載することになりました。

こちらの記事(【令和4年】訪問看護報告書「別添」の書き方を完全解説【記載例多数】)で、書き方を詳しく解説していますので、ぜひご活用ください。

本記事で書いてあるリハビリの報告部分(リハビリ職も使える)は、別添の「理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容」項目部分に転用可能です。

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今回ご紹介する記載例は、訪問看護報告書の「病状の経過」「看護の内容」部分です。

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「他の疾患の記載例も知りたい!」という人は、この記事最後にまとめているので見てみてね!
新人看護師

廃用症候群の訪問看護報告書の記載例・文例集

それでは、廃用症候群の訪問看護報告書の記載例・文例集をご紹介します。

体調変化をきたす可能性がある利用者の記載例

病状の経過

モニタリングにも使える

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
活動性は低く臥床傾向ではあるものの、歩行・ADL自立している。バイタル安定しており、体調変化なく経過している。内服も飲み忘れなく飲めている。食事も1日3回摂取できており睡眠リズムも良好。今月受診時の血液検査データも正常範囲内である。高齢である事から体調変化をきたす可能性あるため、今後もバイタル留意しながら在宅生活が継続できるよう介入していく。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の観察、食事状況の確認、睡眠状況の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、血液検査データの確認

内服が飲めていない利用者の記載例

病状の経過

モニタリングにも使える

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
主疾患治療中だが、内服の飲み忘れが多い。今月は10日分飲み忘れあり。疾患の症状悪化は認めず、今月受診時の血液検査データは正常範囲内であったが体調変化のリスクあり。そのため、内服カレンダーによる管理を導入し、訪問日に看護師がセットする事とした。以降は飲み忘れなく経過している。今後も訪問看護介入時に内服セット・促しを行い、飲み忘れの頻度を減らせるよう介入継続していく。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、血液検査データの確認

加齢により廃用症候群を生じている利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
内服が安定して飲めていることから、バイタル・体調ともに安定しているが、高齢であることからも活動性が低く、徐々に筋力低下している。歩行、ADLは何とか自立しているが、転倒のリスクは高い状況。特に入浴時は転倒のリスク高いことから、訪問看護で見守りのもと行なっている。本人は最後まで在宅で過ごしたい思いが強く、施設入所は考えていない。できるだけ今の生活が継続できるよう、リハビリスタッフと情報共有をして支援継続していく。

【リハビリ】
高齢ではあるものの、MMTは4レベルで年相応の筋力は有していると考える。しかし、活動性が低く徐々に筋力低下が進行している状態のため、今月よりリハビリ回数を週2回に増やしている。バランス能力が低く、特に着替え時の下衣着脱、入浴動作時に転倒の危険性あり。リハビリでは筋力トレーニング、バランス練習、歩行練習中心に行い、今できている動作を維持できるよう介入継続していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、リハビリスタッフとの情報共有

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加齢による廃用症候群は、「介護予防」をすることで改善する可能性があります。知識を身につけたい!という人は、「介護予防運動指導員」がオススメです!
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長期入院により廃用症候群を生じている利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
冠動脈ステント治療後、胸部症状出現することなくバイタル安定している。内服も安定して飲めており、今月受診時の血液検査データも正常範囲内である。しかし、長期入院による廃用症候群を生じており、筋力低下が著明である。入院前の体重と比較して-○kgで、骨突出も明確になっている。皮膚トラブルは生じていないが、危険性は高いと考える。活動性も低くなっていることから、今月より訪問リハビリ導入に至る。リハビリスタッフと情報共有して、自立した在宅生活が継続できるよう支援していく。

【リハビリ】
入院により廃用症候群を生じたため、今月より週2回で訪問リハビリ介入開始となる。全身のMMTは4レベルで筋力低下を認めるが、屋内歩行、身の回りのADLはふらつきあるも何とか自立している。しかし、持久力低下が著明で、立ち上がり5回で呼吸苦の増加、脈拍も70回/分から90回/分まで上がり、頻回な休憩を要する。入院前は疲労感、ふらつきなく在宅生活が送れていたとの事から、継続した介入で身体機能は向上してくると考えるが、バイタルや胸部症状には留意が必要である。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、体重測定、全身状態の観察、呼吸状態の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、血液検査データの確認、リハビリスタッフとの情報共有

主疾患により活動性が低下している利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
主疾患(例:脳梗塞後遺症)により〇〇(例:左片麻痺)を呈しており、日中はほとんどベッドで横になっている。今月介入時(○日)の体重は、○kgで前月比-2kg。見た目もやせ細ってきた印象。皮膚トラブルはなく経過。食事は1日2食でコンビニ弁当やカップラーメン中心。今月受診時の検査データでは、栄養値正常範囲内ではあるものの、今後さらなる筋力低下、栄養不良による全身状態の悪化の危険性あり。デイサービスは拒否が強いことから、今後はリハビリ頻度を増やして活動性を向上させること、宅食サービスの導入を視野に介入継続していく。

【リハビリ】
左片麻痺は軽度で歩行、ADLともに自立レベルの能力は有している。しかし、易疲労性と本人のモチベーションの低さから、活動範囲は狭小しており、歩行はベッドとトイレ間のみである。体重減少に伴い、筋力低下も進行している。リハビリでは、筋力トレーニング、屋外歩行練習中心に介入をしている。自主トレーニングも処方しているが定着は難しく、運動機会はリハビリ介入時のみになっている事から、今後はリハビリの頻度増回を視野に廃用症候群が進行しないよう、介入継続していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、食事指導、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、血液検査データの確認、リハビリスタッフとの情報共有

トコル
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主疾患治療中で活動性が制限されている利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
膀胱・直腸機能障害により膀胱バルーン留置中。尿量は1000~1500ml/日で経過。訪問時にミルキングと膀胱洗浄(週3回)継続してトラブルなく経過している。内服は旦那様介助のもと飲み忘れなく飲めており、痛みやトラブルなく体調安定して経過している。しかし、膀胱バルーン留置していることから、活動範囲はベッド周辺に限られており徐々に筋力低下が生じている。転倒・転落は認めないが、旦那様よりリビングに歩くのが怖くなったと情報あり。看護訪問時にもリハビリスタッフと情報共有したリハビリを実施して、廃用症候群を予防できるよう介入継続していく。

【リハビリ】
全身MMT3~4レベルで中等度の筋力低下を認める。ベッド上のADLであれば自立して行えるが、立位・歩行を伴う動作はふらつきが強く、軽介助~見守りを要する。徐々に筋力低下を生じている段階のため、看護訪問時にも立ち上がり練習を実施してもらうよう共有。加えて、旦那様も協力的であり1日10回×3セット行うよう指導した。今後も在宅生活継続できるよう支援していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、尿量の確認、膀胱洗浄、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認

介助量が大きく家族の介護負担が大きい利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
廃用症候群による筋力低下、関節拘縮によりベッド上主体の生活。ADL全介助状態である。皮膚トラブルなく、今月の採血データでは栄養状態良好、バイタルも安定して経過している。全介助状態から、オムツ交換と移乗時の主介護者奥様の介護負担が大きい。今月、○日の訪問日に奥様が腰痛コルセット着用していた。移乗に腰痛が出現したとのこと。2日ほどで痛みは消失したが、今後も出現リスクあり。リハビリスタッフに状況共有して、腰部に負担がかからない体交の方法を伝えてもらった。今後もご夫婦で安全に生活ができるよう、支援継続していく。

【リハビリ】
ADL全介助状態からベッド上でいることが長いため、リハビリでは車椅子への離床と関節可動域練習中心に介入している。車椅子離床でのバイタル反応は良好。看護師より、奥様が移乗時に腰痛出現したと情報あり。移乗動作は中~重度介助を要すため、介助量が大きい動作ではあるが、奥様は今後も移乗させたいとの思いあり。移乗時は腰痛予防コルセットを着用することに加えて、今月よりトランスファーボードを導入している。使用方法は指導済み。その後の腰痛出現はなく経過している。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、清潔ケア、着替え介助、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、血液検査データの確認、介護状況の確認、リハビリスタッフとの情報共有

 

合計500例以上!訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例まとめ

訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例を疾患別にまとめています。

記載例の合計は500例以上です。

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