訪問看護計画書記載例

【精神疾患】訪問看護計画書の記載例・文例集【コピペ可】

2021年2月24日

トコル
「明日から使える!訪問看護計画書の記載例・文例集」シリーズ。

今回は、「精神疾患」の利用者に対する訪問看護計画書の記載例のご紹介です。

我が国では、「30人に1人」が何らかの精神疾患を抱えていると言われており、訪問看護でも関わる機会が年々増えています。

精神疾患の利用者に対しては、「否定をしない」「受け入れる」など、どのように相手と関わるかが重要になってきます。

そのため、相手に開示をする「訪問看護計画書」の文章(言葉遣い)にも注意を払うようにしましょう。

今回ご紹介する記載例は、訪問看護計画書の「問題点(①)」「解決策(②)」「評価(③)」部分です。

訪問看護計画書記載例・文例集

ちなみに、精神科訪問看護を行うには「精神科訪問看護指示書」が必要になります。

また、精神科訪問看護指示書が発行されている利用者にリハビリを行うときは、「作業療法士(OT)」しか訪問できないので注意をしましょう。

 

トコル
訪問看護計画書のルールはコチラの記事(訪問看護計画書のルールと記載例まとめ【良い例と悪い例】)で確認しよう!
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新人看護師

 

精神疾患の訪問看護計画書の記載例・文例集

それでは、精神疾患の利用者に対する訪問看護計画書の記載例・文例集をご紹介します。

体調変化・症状悪化の可能性がある利用者の記載例・文例集

問題点(①)解決策(②)評価(③)
モニタリングにも使える

#1体調変化の可能性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、精神状態の観察、ADL状況、疼痛の有無、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に内服指導・管理、食事指導、栄養指導、他職種との情報共有
体調変化なく経過している。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1病状進行による症状出現の可能性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、精神状態の観察、ADL状況、疼痛の有無、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に内服指導・管理、食事指導、栄養指導、他職種との情報共有
病状進行による症状の出現・悪化なく経過している。プラン継続。
#1生活習慣の乱れにより合併症が発症する恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、精神状態の観察、ADL状況、疼痛の有無、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服管理・指導、食事指導、栄養指導、本人の思いを傾聴、他職種との情報共有
食事はほとんどスナック菓子類で済ませている。プラン継続。
#1確実に内服が出来ないことにより状態悪化の危険性がある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、精神状態の観察、ADL状況、疼痛の有無、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服セット、内服カレンダーの使い方指導、本人の思いを傾聴、他職種との情報共有
内服カレンダー使用して確実な服薬が出来ている。プラン継続。
#1内服が出来ず身体的・精神的に体調が安定しない恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、精神状態の観察、ADL状況、疼痛の有無、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】内服セット、内服カレンダーの使い方指導、本人の思いを傾聴、他職種との情報共有
時折飲み忘れあるも、身体的・精神的に安定している。プラン継続。 

精神疾患の病名別の記載例・文例集

統合失調症

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1幻聴(陽性症状の出現)に左右された行動をとり、安定した日常生活が送れない恐れがある【観察】バイタルサイン、幻聴の有無、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、陽性・陰性症状の把握、睡眠状況の確認
【ケア】生活の振り返り、本人の思いを傾聴、内服管理・指導、社会と接点を持つサポート、他職種との情報共有
幻聴を認めるが、大きく日常生活に影響はしていない。プラン継続。
#1幻覚(陽性症状の出現)に左右された行動をとり、安定した日常生活が送れない恐れがある【観察】バイタルサイン、幻覚の有無、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、陽性・陰性症状の把握、睡眠状況の確認
【ケア】生活の振り返り、本人の思いを傾聴、内服管理・指導、社会と接点を持つサポート、他職種との情報共有
幻覚を認めるが、大きく日常生活に影響はしていない。プラン継続。
#1妄想(陽性症状の出現)に左右された行動をとり、安定した日常生活が送れない恐れがある【観察】バイタルサイン、妄想の有無、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、陽性・陰性症状の把握、睡眠状況の確認
【ケア】生活の振り返り、本人の思いを傾聴、内服管理・指導、社会と接点を持つサポート、他職種との情報共有
妄想を認めるが、大きく日常生活に影響はしていない。プラン継続。
#1意欲低下により、趣味や楽しみにしていたことに興味を示さなくなっている(陰性症状の出現)【観察】バイタルサイン、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、陽性・陰性症状の把握、睡眠状況の確認
【ケア】生活の振り返り、本人の思いを傾聴、内服管理・指導、社会と接点を持つサポート、他職種との情報共有
少しずつ趣味の織物ができるようになっている。プラン継続。
#1疲れやすく集中力が保てず、人づきあいを避け引きこもりがちになっている(陰性症状の出現)【観察】バイタルサイン、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、行動範囲の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、陽性・陰性症状の把握、睡眠状況の確認
【ケア】生活の振り返り、本人の思いを傾聴、内服管理・指導、社会と接点を持つサポート、他職種との情報共有
近所のスーパーに買い物に行けるようになっている。プラン継続。
#1入浴や着替えが難しく、清潔を保つことができていない(陰性症状の出現)【観察】バイタルサイン、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況(清潔保持)の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、陽性・陰性症状の把握、睡眠状況の確認
【ケア】生活の振り返り、本人の思いを傾聴、内服管理・指導、社会と接点を持つサポート、必要に応じて清潔ケア、他職種との情報共有
入浴頻度は週1回、着替えは毎日行えている。プラン継続。
#1自宅環境が整っていないことによる衛生上の問題がある【観察】バイタルサイン、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況(清潔保持)の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、陽性・陰性症状の把握、睡眠状況の確認、自宅環境の確認
【ケア】生活の振り返り、本人の思いを傾聴、内服管理・指導、社会と接点を持つサポート、必要に応じて清潔ケア、環境整備(衛生上影響のあるものに関しては破棄)、他職種との情報共有
訪問介護にて1週間に1度シャワー浴できている。プラン継続
#1考えがまとまりにくく何が言いたいのか分からなくなることから、他者とのコミュニケーションを控えている状態である【観察】内服状況の確認、生活状況の確認、外出頻度・他者との交流頻度の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、陽性・陰性症状の把握、睡眠状況の確認
【ケア】生活の振り返り、本人の思いを傾聴、内服管理・指導、社会と接点を持つサポート、他職種との情報共有
買い物は宅配を利用しており、ほとんど他者との接点がない状態。プラン継続。
#1相手の話の内容がつかめず周囲にうまく合わせることができないことから、引きこもりになる恐れがある【観察】内服状況の確認、生活状況の確認、外出頻度・他者との交流頻度の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、陽性・陰性症状の把握、睡眠状況の確認
【ケア】生活の振り返り、本人の思いを傾聴、内服管理・指導、社会と接点を持つサポート、他職種との情報共有
徐々に訪問看護スタッフとの会話は増えている段階。プラン継続。
作業療法士も使える

#1引きこもり状態により活動性が低く、転倒のリスクが増大する恐れがある。

【観察】バイタルサイン、転倒の有無、外傷の有無、全身状態の把握、生活状況の確認、精神状態の観察、陽性・陰性症状の把握、歩容の確認、筋力の確認
【ケア】筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、屋外歩行練習、他職種との情報共有
活動性は低いが転倒なく日常生活が送れている。プラン継続。

作業療法士も使える

#1活動性低下に伴い転倒・転落や清潔が保持できない危険性がある

【観察】バイタルサイン、転倒の有無、外傷の有無、全身状態の把握、生活状況(清潔保持)の確認、精神状態の観察、陽性・陰性症状の把握、歩容の確認、筋力の確認
【ケア】シャワー浴や洗髪など保清介助、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、屋外歩行練習、本人の思いを傾聴、環境整備、他職種との情報共有
先月は転倒なく経過している。プラン継続。

気分障害(うつ病・躁うつ病)

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1精神状態の変化による生活への支障が大きい【観察】バイタルサイン、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、睡眠状況の確認
【ケア】生活の振り返り、本人の思いを傾聴、内服管理・指導、ストレッチ・マッサージなどのリラクゼーション、散歩、他職種との情報共有
精神状態安定している。プラン継続。
#1うつ状態が継続しており自己否定から自殺企図の恐れがある【観察】バイタルサイン、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、睡眠状況の確認
【ケア】生活の振り返り、本人の思いを傾聴、内服管理・指導、ストレッチ・マッサージなどのリラクゼーション、散歩、他職種との情報共有
精神状態は安定しており眠剤使用して入眠できている。プラン継続。
#1うつ状態により気持ちが強く落ち込み、何事にもやる気が出ない状態が継続しており、安定した日常生活が送れていない【観察】バイタルサイン、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、睡眠状況の確認
【ケア】生活の振り返り、本人の思いを傾聴、内服管理・指導、ストレッチ・マッサージなどのリラクゼーション、散歩、他職種との情報共有
落ち込みが強く、日中の臥床時間が増えている。内服は継続できている。プラン継続。

作業療法士も使える

#1うつ状態により活動性低く、廃用症候群になる恐れがある

【観察】バイタルサイン、転倒の有無、外傷の有無、全身状態の把握、生活状況の確認、精神状態の観察、歩容の確認、筋力の確認、自主練習の確認
【ケア】筋力強化練習、立位動作練習、屋外歩行練習、バランス練習、自主練習の指導、他職種との情報共有
自主練習できており筋力維持できている。プラン継続。
#1躁うつ状態により必要以上の浪費をしている【観察】バイタルサイン、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、浪費状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、睡眠状況の確認
【ケア】生活の振り返り、本人の思いを傾聴、内服管理・指導、必要に応じて金銭の管理を家族に依頼、他職種との情報共有
先月より金銭管理は家族がしていることから浪費は抑えられている。プラン継続。
#1躁うつ状態により十分な睡眠時間を確保せず、趣味に没頭することがある【観察】バイタルサイン、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、睡眠状況の確認
【ケア】生活の振り返り、本人の思いを傾聴、内服管理・指導、他職種との情報共有
現状は平均5〜7時間の睡眠時間を確保できている。プラン継続。
#1躁うつ状態により他人に対して攻撃的な発言をしたり、人の話を聞かなくなることがある【観察】バイタルサイン、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、睡眠状況の確認
【ケア】生活の振り返り、本人の思いを傾聴、内服管理・指導、他職種との情報共有
人の話を受け入れにくくなることはあるが、攻撃的な言動はなし。プラン継続。

 

トコル
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依存症

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1アルコール依存症による離脱症状があり、安定した日常生活が送れなくなる恐れがある【観察】バイタルサイン、離脱症状の有無、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、アルコール摂取量・頻度の確認、睡眠状況の確認
【ケア】生活の振り返り、本人の思いを傾聴、内服管理・指導、社会と接点を持つサポート、必要に応じて自助グループの紹介、他職種との情報共有
1週間に1日、缶ビール500mlを1本摂取する程度。振戦あるも日常生活上大きな問題にはなっていない。プラン継続。

作業療法士も使える

#1アルコール依存症の離脱症状により活動性が低く、筋力・持久力が低下する恐れがある

【観察】バイタルサイン、離脱症状の有無、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、アルコール摂取量・頻度の確認、歩容の確認、筋力の確認、自主練習の確認、睡眠状況の確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、立位動作練習、屋外歩行練習、バランス練習、日常生活動作練習、自主練習の指導、他職種との情報共有
振戦を強く認める時は日常生活動作に介護が必要である。プラン継続。

解離性障害

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1解離性障害による症状(解離性健忘・解離性とん走・カタレプシー・解離性昏迷・離人症・解離性てんかんなど)があり、安定した日常生活が送れなくなる恐れがある【観察】バイタルサイン、解離性障害の症状を把握、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、睡眠状況の確認
【ケア】生活の振り返り、本人の思いを傾聴、内服管理・指導、安心して生活ができる環境整備、社会と接点を持つサポート、必要に応じて自助グループの紹介、他職種との情報共有
解離性健忘を認めるも数日のうちに消失。プラン継続。

作業療法士も使える

#1解離性障害による症状(解離性健忘・解離性とん走・カタレプシー・解離性昏迷・離人症・解離性てんかんなど)があり、活動性低く廃用症候群になる恐れがある

【観察】バイタルサイン、解離性障害の症状を把握、全身状態の把握、転倒の有無、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、睡眠状況の確認、歩容の確認、筋力の確認、自主練習の確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、立位動作練習、屋外歩行練習、バランス練習、日常生活動作練習、自主練習の指導、他職種との情報共有
歩行時のふらつき認めるも、転倒なく経過している。プラン継続。

強迫性障害

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1強迫性障害による強迫観念・強迫行為があり、心身が疲労して健全な日常生活が送りにくくなる恐れがある【観察】バイタルサイン、強迫性障害の症状を把握、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、睡眠状況の確認
【ケア】生活の振り返り、本人の思いを傾聴、内服管理・指導、安心して生活ができる環境整備、社会と接点を持つサポート、必要に応じて自助グループの紹介、他職種との情報共有
不潔恐怖から過剰な手洗い、入浴、洗濯をしており、心身ともに疲労感が大きい。プラン継続。

作業療法士も使える

#1強迫性障害による強迫観念・強迫行為があり、外出を控えていることから廃用症候群になる恐れがある

【観察】バイタルサイン、強迫性障害の症状を把握、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、睡眠状況の確認、歩容の確認、筋力の確認、自主練習の確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、立位動作練習、屋外歩行練習、バランス練習、日常生活動作練習、自主練習の指導、認知行動療法、他職種との情報共有

筋力低下認めるも、現状の歩行状態は安定している。プラン継続。

不安障害

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1不安障害によるパニック発作または予期不安があり、安定した日常生活が送れない恐れがある【観察】バイタルサイン、パニック発作の頻度を把握、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、睡眠状況の確認
【ケア】生活の振り返り、本人の思いを傾聴、内服管理・指導、他職種との情報共有
月に1〜2回のパニック発作を認める。プラン継続。

作業療法士も使える

#1不安障害による予期不安があることから外出を控えており、廃用症候群になる恐れがある

【観察】バイタルサイン、パニック発作の頻度を把握、全身状態の把握、内服状況の確認、生活状況の確認、受診状況の把握、精神状態の観察、睡眠状況の確認歩容の確認、筋力の確認、自主練習の確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、立位動作練習、屋外歩行練習、バランス練習、日常生活動作練習、自主練習の指導、認知行動療法、他職種との情報共有
外出頻度は低いものの、筋力は年相応を維持している。プラン継続。

家族の介護負担がある利用者の記載例・文例集

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1日々の介護で家族の心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、サービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービスの提案、必要に応じて自助グループの紹介
現状、安定して介護できている。プラン継続。
#1老老介護で介護者の心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、サービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービスの提案、必要に応じて自助グループの紹介
現状、安定して介護できている。プラン継続。
#1主介護者も持病あり心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、サービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービスの提案、必要に応じて自助グループの紹介
現状、安定して介護できている。プラン継続。

 

トコル
精神科の訪問看護は、向き不向きがあります。「自分の体調が一番大事」ということを忘れないでください。
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合計500例以上!訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例まとめ

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