訪問看護報告書記載例

【認知症】訪問看護報告書の記載例・文例集【コピペ可】

2021年4月4日

トコル
「明日から使える!訪問看護報告書の記載例・文例集」シリーズ。

今回は、「認知症」の利用者に対する訪問看護報告書の記載例のご紹介です。

65歳以上の約15%が認知症を患っていることから、訪問看護においても認知症の利用者をケアする機会が増えています。

認知症は完治する病気ではないため、家族を含む周りの人が「どのように関われているか」という視点を取り入れた報告書を作成すると良いでしょう。

 

メモ

*令和3年の介護報酬改定により、理学療法士などリハビリスタッフは、「(別添)理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細」に記載することになりました。

こちらの記事(【令和4年】訪問看護報告書「別添」の書き方を完全解説【記載例多数】)で、書き方を詳しく解説していますので、ぜひご活用ください。

本記事で書いてあるリハビリの報告部分(リハビリ職も使える)は、別添の「理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容」項目部分に転用可能です。

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今回ご紹介する記載例は、訪問看護報告書の「病状の経過」「看護の内容」部分です。

トコル
訪問看護報告書のルールは、コチラの記事(訪問看護報告書のルールと記載例まとめ【良い例と悪い例】)を参考にしよう!
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「他の疾患の記載例も知りたい!」という人は、この記事最後にまとめているので見てみてね!
新人看護師

認知症の訪問看護報告書の記載例・文例集

それでは、認知症の訪問看護報告書の記載例・文例集をご紹介します。

体調変化をきたす可能性がある利用者の記載例

病状の経過

モニタリングにも使える

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
認知症を認めるが、ADLは自立している。買い物もメモを使用して行けている。訪問看護の訪問時に内服をカレンダーにセットすれば、飲み忘れなく安定して服用できている。現在は問題なく在宅生活を送れているが、今後認知症進行により様々な問題点が生じる可能性あり。継続して支援していく。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、認知症症状の確認

内服が飲めていない利用者の記載例

病状の経過

モニタリングにも使える

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
認知症あり内服を飲み忘れる事が多い。訪問看護の訪問日に内服カレンダーにセットしているが、今月は10日分の飲み忘れあり。朝の内服は確実にできている事から、今月受診時に内服を一方化に変更。以降、飲み忘れなく経過している。安定して内服できていない期間があったものの、血液検査データは正常範囲内でバイタル、体調ともに安定している。今後も、訪問看護介入時に内服管理を行い、安定した在宅生活が送れるよう介入継続していく。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、認知症症状の確認、血液検査データの確認

ふらつきあることから転倒のリスクが高い利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
認知症により活動性が低いことに加えて高齢であるため、歩行時にふらつきがあり転倒リスクが高い状態。今月は転倒なし。皮膚の外傷なく経過していることを確認。内服は奥様介助のもと飲み忘れなく飲めており、バイタルも安定している。看護訪問時にリハビリスタッフに処方された自主トレーニングを一緒に行っているが、大変意欲的で効果的に出来ていると評価している。奥様とも一緒に毎日行なっているとのこと。引き続き、リハビリスタッフと情報共有しながら転倒なく在宅生活が送れるよう支援継続していく。

【リハビリ】
全身の筋力低下(MMT3~4レベル)あり、バランス能力が低下しているため歩行時に見守りを要する。屋内であれば手すりを使用して歩行可能だが、屋外はT字杖を使用して軽介助が必要である。危機管理能力が乏しく転倒リスクが高いため、屋外移動は車椅子を使用している。リハビリでは関節可動域練習、筋力トレーニング、屋内外歩行練習を中心に行い、転倒なく生活ができるよう支援継続していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の確認、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、認知症症状の確認、自主トレーニングの確認、リハビリスタッフとの情報共有

ADLに介助が必要な利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
重度の認知症により、ADL全般に誘導、介助を要する。食事や着替え、入浴動作は声かけと見守りがあれば自力で可能。トイレ動作は尿便意の訴えなく排泄の失敗が多い。以前はオムツに対する嫌悪感が強かったが、リハビリパンツにパットを入れることで受け入れてくれた。リハビリパンツ導入後も皮膚トラブルなく経過している。内服は奥様介助のもと、飲み忘れなし。バイタル安定、体調の変化なく経過している。

【リハビリ】
筋力は比較的保たれているため動作自体はふらつきなく可能だが、重度の認知症により常に声かけと見守りを要する。トイレ排泄時の失敗多いが、動作は問題なくできる事を確認。尿便意の感覚によるものと考える。現在は、身体機能自体には問題ないものの、高齢である事、重度認知症により活動範囲が狭小化している事から、機能低下を生じる恐れあり。支援継続していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、認知症症状の確認、清潔ケア、着替え介助、リハビリスタッフとの情報共有

活動性低く廃用症候群の恐れがある利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
重度認知症により活動性が低く、日中はほとんどベッドで横になっている。今月介入時(○日)の体重は、○kgで前月比-3kg。見た目もやせ細ってきた印象。皮膚トラブルはなく経過。活動性が低い事から排便コントロールが不良で週に1回浣腸で対応している。食事摂取は奥様介助のもと問題なく行えており、今月受診時の検査データも正常範囲内。筋力低下が著明のため、訪問看護の訪問日もリハビリスタッフと情報共有をしたリハビリを実施。リハビリに対する意欲は低いものの、促せば拒否なく行なってくれる。

【リハビリ】
両下肢ともにMMT3~4レベルの筋力低下を認め、歩行時のふらつき、疲労感が強い事から活動範囲が狭小化している。リハビリでは、筋力トレーニング、歩行練習、立ち上がり練習を中心に介入している。基本的に運動に対する意欲が低く度々拒否も見られるが、立ち上がり練習は簡単な動作で比較的受け入れが良いので、看護師に共有して看護の訪問日にも実施してもらっている。今後も日中の離床時間を増やし、廃用症候群にならないよう介入継続していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、排便の有無、排便コントロール、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、認知症症状の確認、血液検査データの確認、リハビリスタッフとの情報共有、リハビリテーション(立ち上がり練習)

トコル
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寝たきりのため褥瘡発生のリスクがある利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
重度の認知症に加えて既往に脳梗塞あり。ベッド上主体の生活、ADL全介助状態である。今月、左大転子・仙骨付近に直径3cmの発赤あり。洗浄により清潔保持とガーゼ保護にて対応。クッションを使用したポジショニングにて除圧も実施。今月の検査データで栄養状態は良好。排便はマグミットの内服、週3回(月・水・金)の浣腸・摘便にて排便コントロール図れている。発赤が褥瘡にならないよう、皮膚トラブルに留意して介入継続していく。

【リハビリ】
ADL全介助状態からベッド上でいることが長いため、リハビリでは車椅子への離床と関節可動域練習中心に介入している。今月は左大転子、仙骨部の除圧が図れるよう、カットテーブルを使用して体幹前傾を促した状態でポジショニングを行い離床を実施。車椅子乗車後は覚醒向上して、その場の簡単なやりとりも可能。リハビリでは手すりを使用して立ち上がり練習を実施するも、中~重度介助で実生活で活用レベルではない。離床により覚醒の向上、褥瘡発生のリスクを軽減させる事を目標に介入継続していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、認知症症状の確認、清潔ケア、ポジショニング、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、血液検査データの確認、排便コントロール、リハビリスタッフとの情報共有

介助量が大きく家族の介護負担が大きい利用者の記載例

病状の経過

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
バイタル、体調安定している。ADLは、重度認知症のため常に見守りと声かけ、誘導を要する。そのため1日中主介護者の奥様がつきっきりで、心身ともに介護負担が大きい。そのため、今月よりショートステイを追加。ご本人様は大きなトラブルなく生活できていたと施設のスタッフより情報共有あり。奥様も久しぶりに6時間続けて就寝できたと喜んでいた。今後もご夫婦で安定して在宅生活が継続できるよう支援していく。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、介護状況の確認、他サービスとの情報共有

認知症症状(中核症状)を認める利用者の記載例

病状の経過

KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
認知症における中核症状(記憶障害・見当識障害・実行機能障害)あり、日常生活全般において常に声かけと見守り、一部介助を要する。内服に関しては、時間感覚が乏しく、保管場所も忘れてしまうため奥様が管理・介助をしている。ADLに関しても、更衣・トイレ動作時の順序がわからなくなってしまうため奥様の声かけが必要である。歩行は自立できているも、今月○日に夜間単独外出。奥様が気付き捜索したところ、近くの公園にいる本人を発見。転倒なく外傷もない事を確認している。奥様の介護負担が大きい状態で、来月より月1回のショートステイ追加となる。ご本人様の体調管理に加えて奥様のフォローを行い、ご夫婦で安定して在宅生活が継続できるよう支援していく。

看護の内容

バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、ADL状況の確認、認知症症状の確認

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認知症症状(周辺症状)を認める利用者の記載例

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
認知症における周辺症状あり、日常生活全般において常に声かけと見守り、一部介助を要する。不潔行為あり、衛生面が保たれていない状況だが介護拒否が頻回。比較的スタッフに対しては穏やかで指示に従ってくれることが多いが、主介護者の奥様に対しては暴言、暴力も認める。昼夜逆転傾向で夜間外出(徘徊)の恐れあり、常に奥様が目を見張っている状況。実際、○日深夜2時に「スーパーに行く」と言い、深夜で開いていない事を伝えるも受け入れず、奥様同伴のもと行ったとのこと。このように奥様の介護負担が大きい状態のため、来月より月1回のショートステイ追加となる。活動性が低く、徐々に筋力低下認めるためリハビリスタッフと情報共有を密にして、安定した在宅生活が継続できるよう支援していく。

【リハビリ】
活動性が低い点、高齢である事から全身の筋力低下あり、歩行時のふらつきを認める。転倒リスクあり、外出時は見守りが望ましいが、単独で外出してしまうこともあり。今月は単独外出、転倒は認めていない。リハビリに対する意欲は低いものの、近くの土手沿いを散歩することは好きとのことで、屋外歩行中心に介入継続していく。

看護の内容

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)・管理・指導、清潔ケア、入浴介助、ADL状況の確認、認知症症状の確認

 

合計500例以上!訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例まとめ

訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例を疾患別にまとめています。

記載例の合計は500例以上です。

きっと、あなたが担当する利用者の状態に近い記載例が見つかるでしょう!

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