訪問看護報告書記載例 記載例・文例集 その他の記載例

【令和4年】訪問看護報告書「別添」の書き方を完全解説【記載例多数】

2021年4月27日

令和3年4月の介護報酬改定より、リハビリ職には「(別添)理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細」の記載が義務化されました。

報告書と同様の概念なので、毎月作成することになります。

訪問看護計画書には、理学療法士等が提供するものも含め訪問看護の内容を一体的に記載するとともに、訪問看護報告書には訪問日や主な内容を記載することに加え、理学療法士等が提供した指定訪問看護の内容とその結果等を記載した文書を添付する。

今回は、この「(別添)理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細」、通称「別添」の書き方を完全解説してまいります。

新人看護師
記事の最後には、「疾患別の記載例」を多数用意しているので、ぜひ参考にしてみてくださいね!

訪問看護報告書(従来の報告書)の書き方と記載例は、コチラの記事(【令和4年】訪問看護報告書のルールと記載例まとめ【良い例と悪い例】)を参考にしてください!

あわせて読む
訪問看護報告書の書き方・ルール・記載例
【令和4年】訪問看護報告書のルールと記載例まとめ【良い例と悪い例】

訪問看護報告書とは、文字通り「利用者がどのような状態だったか」を報告する書類になります。 文章を書かなければならないため、慣れるのに時間がかかる人が多くいます。 また、細かいルールも存在するため、間違 ...

続きを見る

リハビリの訪問看護報告書「別添」の内容

まずは、「(別添)理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細」(以下:別添)の内容をご紹介します。

PDF、Excelで無料ダウンロード可能なので、ぜひご活用ください。

特に制度改正直後は電子カルテが対応していない場合があります。

その際は、アナログにはなりますがExcelにて作成することをオススメします。

①利用者氏名

②日常生活自立度

③認知症高齢者の日常生活自立度

④理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容

⑤評価(活動・参加・看護職員との連携状況、看護の視点からの利用者の評価)

⑥特記すべき事項

⑦作成者(氏名・職種)

リハビリの訪問看護報告書「別添」の各項目解説と書き方

リハビリの訪問看護報告書「別添」は、大きく⑦項目に分けられます。

ここからは、①〜⑦の各項目を解説していきます。

①利用者氏名

利用者の氏名を書きましょう。

②日常生活自立度

利用者の日常生活自立度(寝たきり度ランク)を○で囲みます。

こちらの表を参考に記載してください。

生活自立ランクJ

何らかの障害を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出できる
J1:交通機関などを利用して外出できる
J2:隣近所へなら外出できる

準寝たきりランクA屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出できない
A1:介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活している
A2:外出の頻度が少なく、日中も寝たりおきたりの生活をしている
寝たきりランクB

屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つことができる
B1:車椅子に移乗し、食事・排泄はベッドから離れて行うことができる
B2:車椅子への移乗に介助を要する

ランクC日中はベッド上で過ごし、食事・排泄・着替えにおいて介助を要する
C1:自力で寝返りがうてる
C2:自力で寝返りがうてない

③認知症高齢者の日常生活自立度

利用者の認知症の状況を記載します。

表を参考に、該当する認知度を○で囲みます。

ランク判断基準症状・行動の例
何らかの認知症の症状が見られるが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している 
Ⅱa家庭外において、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られているも、誰かが注意していれば自立できる。道に迷う、買い物や金銭管理にミスが目立つなど
Ⅱb家庭内において、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られているも、誰かが注意していれば自立できる。服薬管理のミスが目立つ、電話の応対や訪問者の対応ができないなど
Ⅲa日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする。(日中を中心)食事・排泄・着替えなど日常生活動作が上手にできない、時間がかかるなど
徘徊・失禁・奇声・火の不始末・不潔行為など
Ⅲb日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする。(夜間を中心)*ランクⅢaと同じ
日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。*ランクⅢaと同じ
M著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。せん妄・妄想・自傷(他害)行為など精神症状や精神症状に起因する問題行動が継続する状態

④理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容を具体的に記載します。

言葉で言われてもイメージしにくい部分だと思いますので、ぜひこの記事最後に記載している「リハビリの訪問看護報告書「別添」の疾患別記載例」を参考にしてみてください。

⑤評価

「評価」は、「活動」「参加」「看護職員との連携状況、看護の視点からの利用者の評価」の3項目に分けられます。

⑤ー1 活動

この項目は、ADLの自立度をBarthel Indexにのっとって記載します(以下の表を参照)

各日常生活動作の自立度を○で囲んでいきます。

項目最下部の「合計点」に囲った数値の合計を記載します。

「備考」には具体的な介護状況を記載しておきましょう。

*Barthel Index(バーセルインデックス)の評定基準

項目点数判定基準
食事10点自立
手の届くところに食べ物を置けばトレイあるいはテーブルから1人で摂取可能。
必要なら介助器具を自分でつけることができ、適切な時間内で食事が終わる。
5点食べ物を小さく切るなど介助が必要。
0点全介助
移乗15点自立
車椅子で安全にベッドに近づきブレーキをかけ、フットレストを上げてベッドに移り臥位になる。再び起きて車椅子を適切な位置に置いて腰掛ける動作がすべて自立。
10点動作の一部で部分介助あるいは見守りが必要。
5点移乗は全介助だが座ることは可能。
0点全介助
整容5点自立(洗顔、歯磨き、整髪、髭剃りなど)
0点全介助
トイレ動作10点自立
着衣の操作、後始末を含む。
ポータブルトイレを用いるときはその洗浄までできる。
5点部分介助
体を支えたりトイレットペーパーの使用に介助が必要。
0点全介助
入浴5点自立(浴槽の出入り、シャワーの使用など)
0点全介助
歩行15点自立
45m以上の平地歩行可能。
補装具の使用は構わないが車椅子と歩行機の使用は不可。
10点介助や見守りがあれば45m平地歩行可。
5点歩行不可の場合、車椅子を自走して45m移動できる。
0点全介助
階段昇降10点自立(手すり、杖の使用は構わない)
5点介助又は見守りを要する。
0点全介助
着替え10点自立(靴、ファスナー、装具の着脱含む)
5点部分介助(少なくとも半分は自分でできる)
適切な時間内にできる
0点全介助
排便コントロール10点失禁なし
浣腸・座薬の取り扱いも自力で可能
5点時に失禁あり
浣腸・座薬の取り扱いに介助を要する
0点全介助
排尿コントロール10点失禁なし
5点時に失禁あり
(収尿器の取り扱いに介助を要する場合も含める)
0点全介助

⑤ー2 参加

参加項目は、「家庭内の役割」「余暇活動」「社会地域活動」「終了後に行いたい社会活動の取組」に分けられています。

それぞれの項目に適する文章を記載していきましょう。

⑤ー2ー1 家庭内の役割

家庭内での役割を記載します。

例)食事の支度・洗濯・掃除といった家事全般、家計や財産の管理、孫の世話や保育、親や配偶者の介護、ペットの世話、庭の管理、ゴミ捨て、留守番、家業の手伝い、仕事関連など

⑤ー2ー2 余暇活動

余暇活動の内容及び頻度を記載します。

例)テレビやラジオ、動画視聴、読書(新聞・雑誌含む)、趣味・娯楽、スポーツ、学習、友人との会食など

⑤ー2ー3 社会地域活動

社会地域活動の内容及び頻度を記載します。

例)自治体・地域の組織活動、まちづくりに関する活動、ボランティア活動、伝統芸能や工芸技術などを伝承する活動、生活・子育て支援などの活動など

⑤ー2ー4 終了後に行いたい社会参加等の取組

訪問看護のリハビリサービスが終了したら行いたい活動を記載します。

例)外食の機会、他者との交流、運動の機会、新たなサービスへの移行、地域の予防教室への参加など

⑤ー3 看護職員との連携状況、看護の視点からの利用者の評価

この項目は、看護職員への報告・情報共有ができているか記載します。

また、情報共有をした内容(看護師から見た利用者の状況、リハビリの際に気をつけてほしいことなど)を記載します。

⑥特記すべき事項

リハビリ職員の定期訪問日時を記載しましょう。

そのほか、特記すべき事項があれば記載しておきましょう。

訪問予定の職種の記載例

理学療法士:月曜日14:00〜15:00 金曜日13:00〜14:00

⑦作成者(氏名・職種)

この報告書を作成した氏名をフルネームで記載しましょう(職種の欄に○印も忘れずに)。

リハビリの訪問看護報告書「別添」の疾患別記載例

それでは、疾患別に「理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細」=通称「別添」の記載例を紹介します。

あくまでも一例なので参考程度に見ていただけたらと思います。

*画像をクリックすると拡大表示します

脳血管疾患の記載例

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容
右片麻痺、筋力低下によりバランス能力が低下しているため、歩行時のふらつきが大きく転倒のリスクが高い。そのため、リハビリでは筋力トレーニング、歩行練習、バランス練習を中心に実施。リハビリ前後でのバイタルサインは良好。易疲労性により最大歩行距離は50mほどで頻回な休憩を要すことから、受診など外出時は車椅子移動をするように家族へ指導。また、夜間不眠時はふらつき増強するため、頻回に休憩を取るように伝えている。自主トレーニングも処方しており、毎日欠かさず行えている。

整形外科疾患の記載例

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容
筋力は比較的保たれているが、左肩関節と肘関節の痛みを伴う関節可動域制限によりADLに介助が必要な状態である。リハビリではリラクゼーション、関節可動域練習を中心に行い、徐々に可動域が拡大している段階でADLの介助量軽減に繋がっている。着替え時には痛みのない右上肢で代償する方法を指導しており、習得しつつある段階である。家族にも方法を共有しており、適宜家族からアドバイス・指導をもらえている。痛みを我慢して無理をしてしまうことが見られるため、その点は今後も継続した指導が必要である。

認知症の記載例

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容
認知症による活動性低下から、全身MMT3~4レベルの筋力低下を認め、歩行時のふらつきや疲労感が強い状態である。身体機能面へのリハビリは、筋力トレーニング、歩行練習、立ち上がり練習を中心に介入している。基本的に運動に対する意欲が低く度々拒否も見られるが、立ち上がり練習は簡単な動作で比較的受け入れが良いので、看護師に共有して看護の訪問日にも実施してもらっている。家族にも方法を指導しており、声かけのもと自主トレーニングもほぼ毎日行えている。認知機能面に対しては、学習療法を中心に行い、HDS-R12点(6ヶ月前12点)と維持できている。

精神疾患の記載例

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容
既往の脳梗塞後遺症は軽度で、筋力も比較的保たれていることから動作自体はふらつきなく可能だが、精神状態の不安定さがある際は声かけ、一部介助を要する。今月は精神状態が不安定な日が多く、リハビリに対する意欲も低かった。特にセルフケアに関する意欲低下が著しく、2週間入浴ができていなかった。部屋もゴミが散乱している状態であったが、月後半は1度入浴、徐々に掃除もできている。リハビリは無理強いはせず、その都度本人の思いを傾聴して負荷量を調整しているが、活動範囲が狭小化している事からも、廃用症候群を生じる恐れがあると考える。

内部障害(廃用症候群含む)の記載例

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容
KT:36.4℃ P:70/分 BP:106/70mmHg SpO2:98%
COPD治療による入院により廃用症候群をきたし、全身のMMT3レベルの筋力低下を認める。筋力低下による歩行時のふらつきあり転倒のリスクが高く、日常生活全般において介助が必要である。また、持久力低下が著明であり、屋内伝い歩き約5mで呼吸苦の出現、脈拍も70回/分から90回/分まで増加を認める。SpO2は98%をキープしている(在宅酸素療法O2 1L)。1分間で改善するが頻回な休憩を要する。自覚症状があるため、呼吸苦を感じた際は無理をせず休憩するよう指導している。

皮膚トラブル(褥瘡)の記載例

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容
KT:36.4℃ P:70/分 BP:106/70mmHg SpO2:98%
ADL全介助でベッド上にいることが長いことから、左大転子と仙骨部に褥瘡を認める。リハビリでは除圧目的で車椅子への離床と関節可動域練習中心に介入している。離床によるバイタルサインの異常、呼吸状態の悪化は認めない。離床時はカットテーブルを使用して体幹前傾を促した状態で座位を保つ。離床をすると若干ではあるが覚醒向上を認める。また、臥位時のポジショニングを写真を用いて看護師・家族に指導。家族の理解は良好で定着している。

難病疾患(パーキンソン病)の記載例

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容
すくみ足、体幹前傾、小刻み歩行を認める。バランス能力が低下しており転倒リスクが高い。on-off現象の影響が強く、調子が良い時はADL見守りで可能だが、悪い時は介助が必要である。活動性が低いときは臥床状態が長くなる事あり、廃用症候群にも注意が必要である。リハビリは関節可動域練習、筋力トレーニング、バランス練習中心に実施している。リハビリによるバイタルサインの異常は認めない。歩行時は声かけをすることで足の振り出しがスムーズになるので家族に伝えている。今月は比較的体調良い日が多く、日中はほとんど離床していた。転倒も認めていない。

看護師が定期的な訪問(モニタリング)で介入している場合の訪問看護報告書の書き方は?

新人看護師
看護師が「訪問看護報告書」、リハビリスタッフが「別添」に記載することは理解できました。

けど、看護師が定期的な訪問(モニタリング:例えば3ヶ月に1回など)で介入している場合はどのように記載すれば良いんでしょう?

確かに、毎月介入していればその時の報告を「訪問看護報告書」に書けば良いので迷うことはありません。

ただ、3ヶ月に1回などのモニタリング訪問だと、「訪問していない月はどうしたら良い?」という疑問が浮かびますよね。

結論、この点に関して厚生労働省に問い合わせましたが、明確な回答は得られませんでした。

そのため、私が所属する訪問看護ステーションや多くの訪問看護ステーションが講じている対策をご紹介します。

監査も問題なく通っているという報告をいただいていますが、各自治体や都道府県により異なる部分もあるかと思いますので、それぞれ関係各所にご確認をお願いいたします。

直近のモニタリング内容を訪問看護報告書に残しておく方法

まずは、次のモニタリングまで直近に行ったモニタリングの内容をそのまま訪問看護報告書に残しておく方法です。

病状の経過

下記は、1月に行ったモニタリング時の報告となります。次回のモニタリングは4月を予定しております。
バイタルサイン:KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%

脳梗塞後遺症により、左片麻痺を呈しているが屋内歩行は伝い歩きにて自立、屋外歩行はT字杖を使用して自立している。内服薬は飲み忘れなく服用できているが、朝方収縮期血圧150台示すことあり。今月受診の際、自覚症状がないことから内服変更なく経過観察となる。リハビリは拒否なく意欲的に行えている。運動前後のバイタルサインに留意するよう、リハビリスタッフと共有している。

その際、報告文章だけだといつの報告か分からなくなってしまうので、「○月にモニタリングをした内容であること」「次のモニタリング予定」もあわせて記述しておくようにしましょう。

次回のモニタリング予定のみ訪問看護報告書に書いておく方法

次は、「次回のモニタリング予定のみを書いておく方法」です。

病状の経過次回のモニタリングは4月を予定しております。

確かに、訪問看護報告書は「その月にあったことのみを書く」ことが推奨されます。

そのため、モニタリングをしていない月は、次回の予定のみを記述するに留まっても問題はないと考えます。

ただ、客観的に見ると「果たして報告書と言えるのか」という懸念も湧いてくるので、個人的には前述した「直近のモニタリング内容は残しておく」方法を推奨しています。

もし、「うちの訪問看護ステーションではこうやってる!」などのアイデアやご不明点などがありましたら、お問い合わせフォームよりご連絡をお願いいたします。

リハビリの訪問看護報告書「別添」の背景

正直、訪問看護ステーションにおけるリハビリスタッフの立ち位置は年々下がっています。

なぜ、目の前にいる利用者様に一生懸命リハビリをしているのに、待遇は悪くなるのでしょうか。

そしてなぜ、このような業務だけ増えていくのでしょうか。

それは、国の考えに反した訪問看護ステーションが長年あぐらをかいていたからです。

厳しく言えば、私たちが蒔いた負のツケがまわってきたとも言い換えられます。

訪問看護ステーションとは名ばかりに、ステーションには看護職員ゼロ、にも関わらず国への届け出には看護職員常勤2.5の文字。

状態悪化時にリハビリスタッフは看護師に相談できない、というか看護師の名前も知らない。

サテライトをバコバコ出店した挙句、医療フォローができずアタフタする医療素人経営者。

色々見てきましたよ。

本当、正直に在宅に向き合ってきたリハビリスタッフが報われない世界になっています。

ただ、この仕事を潰すも生かすも資格を持っている我々の行動一つです。

今は息耐え抜くしかありません。

年々、学生が卒業をしてリハビリスタッフは増えています。

彼らのためにも、私たちにできることから、はじめていきませんか。

 

合計500例以上!訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例まとめ

訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例を疾患別にまとめています。

記載例の合計は500例以上です。

きっと、あなたの利用者の状態に近い記載例が見つかるでしょう!

また、「紙面ベースで欲しい」「自分で手書きもしたい」「ネット環境がないところでも見たい」という声が多く聞かれたことから、記載例をまとめた印刷物を販売しています。

この印刷物は、すべての記載例を1冊にまとめているので、見たいページをすぐに見ることができます。

ご購入いただいた方からは、「残業がなくなった!」「訪問看護が楽しくなった!」と、大変多くのご好評をいただいております。

ただいま感謝の意を込めて、「訪問看護記録書(Ⅰ•Ⅱ)の記載例」をプレゼント中♪

興味がある方は、コチラの記事(訪問看護報告書・計画書の記載例・文例集販売ページ【印刷物】)をぜひ参考にしてみてください。きっと、お力になれると思います!

あわせて読む
訪問看護報告書・計画書の記載例・文例集販売ページ【印刷物】

ご購入される皆様へのお願い 当サイトの印刷物は、現在「メルカリ」と「楽天ラクマ」のみで販売しております。 その他で販売されている印刷物は、フリマサイトを転用した詐欺サイトとの報告を受けています。 商品 ...

続きを見る

-訪問看護報告書記載例, 記載例・文例集, その他の記載例