訪問看護サマリーの書き方を徹底解説！【記載例多数・無料様式あり】

この記事では、「訪問看護サマリー」の書き方を徹底解説していきます。

訪問看護に限らず、医療・介護職に就いている人は「サマリー」を記載する機会が多くあります。

しかし、サマリーは「文章を作成する」という特徴柄、

という人を多く見かけます。

私も長年、訪問看護ステーションで働いてきたので、何十件にものぼるサマリーを書いてきました。

その経験をもとに、今回は「訪問看護サマリー」の書き方を徹底解説していきます。

きっと日々の業務がスムーズになること間違いなしですので、ぜひ参考にしてください。

訪問看護サマリーとは

訪問看護サマリーとは、利用者の情報・状況が記載されている書類です。

訪問看護を利用していた利用者が、入院や施設に入所するときなどに記載して送付します。

訪問看護サマリーの様式

訪問看護サマリーに指定された様式はありません。

そのため、各訪問看護ステーションで独自の様式を使用しているかと思います。

もし、一定の様式がない訪問看護ステーションや、いま使用している様式に不満がある場合は、私がオススメする様式をご活用ください。

もちろん、ダウンロードは無料です。

訪問看護サマリーの記載内容

訪問看護サマリーの様式に指定はありませんが、最低限の記載すべき内容はあります。

上記の内容は必ず記載するようにしましょう。

訪問看護サマリーを記載するときのポイント

私がオススメする様式を使用すれば、重要なポイントを押さえて記載する事ができます。

しかし、「病状・看護の経過」など、どうしても文章を用いて記載しなければならない箇所があります。

この「文章で記載する部分」を苦手としている人が多いのではないでしょうか。

しかし、ポイントを押さえておけば決して難しいものではありません。

文章を記載するときのポイントは以下の３つです。

• 文章はできるだけ短くする
• 読み手が欲しい情報を考えて書く
• 内容が重複しないように注意する

文章はできるだけ短くする

「文章が短いと失礼」と思われがちですが、短ければ短いほど良いとされています。

もちろん、重要なポイントを押さえていることは大前提です。

重要な点を押さえて簡潔に書くことを意識しましょう。

読み手が欲しい情報を考えて記載する

重要な点を押さえて簡潔に書くポイントは、「読み手のことを意識する」ことです。

例えば、医療処置が多い場合、読み手が欲しい情報は「医療処置の内容・方法」です。

現在の医療処置が重要なのに、何十年前の既往歴を詳細に、そして何行にもわたって記載するのは望ましくありません。

この場合は、既往歴の項目に病名を書いておけば十分なのです。

重要ではない情報をダラダラと記載してしまうと、本当に伝えたい情報が伝えられません。

読み手が欲しいと思われる情報を中心に記載しましょう。

内容が重複しないように注意する

訪問看護サマリーには、看護師以外の人も記載する事が予想されます。

考えられるのが、理学療法士といったリハビリスタッフと協働して記載する事です。

このようなことはあるあるではないでしょうか？

この場合、看護師が記載した部分と理学療法士などリハビリスタッフが記載した部分が重複してしまうのは望ましくありません。

例えば、看護師が「右片麻痺があり転倒が頻回」という旨を記載しているにも関わらず、リハビリスタッフが「右片麻痺、感覚障害、関節拘縮を認めバランス能力が低下しているため転倒が頻回」と記載するのは、重複している状態と考えます。

どちらかの文章に合わせるなり肉付けをするなどして、一文にまとめるよう工夫をしましょう。

これは一人で書いている時もあり得る事です。

そのため、最後に通しで読んでみて、重複がないことを確認する癖をつけるようにしましょう。

訪問看護サマリーの記載例

それでは、訪問看護サマリーの記載例を状態別でご紹介します。

あくまでも見本なので、それぞれの利用者に合わせてご活用するようお願いいたします（＊画像クリックにて拡大します）。

体動困難により入院をしたケース

加療目的で入院をしたケース

精神疾患により入院をしたケース

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転倒・転落により入院したケース

病状・看護の経過など

利用者は80歳の女性で、骨粗鬆症と高血圧の既往がある。普段の身体状況としては、骨粗鬆症のために転倒リスクが高く、歩行は介助が必要である。認知機能は正常で、日常生活動作も一部介助を受けながら行っている。 ○月○日より、骨粗鬆症の管理と転倒予防を目的に訪問看護を開始。バイタルサインのチェックと転倒リスクの評価を行いながら、必要な介助を提供してきた。 ○月○日の訪問時、自宅内で転倒し腰部に痛みを訴えたため、安静を指示し痛みの評価を実施。翌日も痛みが続き、NRSスコアは7。転倒後の状態を観察し、往診医に連絡。診察の結果、骨折の疑いがあり、入院が必要と判断されたため、救急要請し入院となった。

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疼痛により入院したケース

病状・看護の経過など

利用者は79歳の女性で、糖尿病と高血圧の既往がある。普段の身体状況としては、歩行は自立して行うことができ、日常生活動作もほぼ自立している。認知機能は軽度の認知症があり、直近のHDS-Rスコアは18点である。 ○月○日より、状態観察と内服管理を目的に訪問看護を開始。血糖値の管理と高血圧のモニタリングを行っており、特に大きな問題はなかった。 ○月○日の訪問時、腰部痛を訴え、鎮痛剤を使用するも痛みが軽減せず、NRSスコアは6。その後も痛みが続き、日常生活に支障を来すようになった。 ○月○日の訪問時、痛みがさらに悪化し、動作が困難になっていた。鎮痛剤の追加投与も行ったが、NRSスコアは8まで上昇し、痛みの緩和が見られなかった。飲水量の減少と尿量の低下も報告され、体調全般にわたり悪化が認められた。 翌日、腰背部の痛みが著しく増し、動けない状態となり、事務所に緊急連絡があった。再度訪問し、利用者の状態を確認したところ、朝から痛みが強く、頓服の痛み止めを服用したものの効果が見られず、NRSスコアは9に達していた。転倒歴はなく、痛みの原因を特定するために往診医に連絡し、指示を仰いだ。その結果、救急要請が必要と判断され入院となった。

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褥瘡悪化により入院したケース

病状・看護の経過など

利用者は82歳の女性で、脳梗塞の既往があり、右片麻痺が残存している。普段の身体状況としては、ベッド上での生活が中心であり、日常生活動作に全面的な介助が必要である。認知機能は軽度の低下が見られ、HDS-Rスコアは16点である。 ○月○日より、脳梗塞後の状態管理と褥瘡予防を目的に訪問看護を開始。身体の体位変換と皮膚の状態観察を行いながら、褥瘡予防に努めてきた。 ○月○日の訪問時、仙骨部に発赤を認め、褥瘡の初期症状が見られたため、体位変換を頻回に行うよう指示し、褥瘡の進行を防ぐためにクッションの使用を推奨した。 しかし、○月○日の訪問時、仙骨部の褥瘡が悪化し、潰瘍が形成されていることを確認。状態を観察し、往診医に連絡。診察の結果、感染の可能性があり、入院が必要と判断され、救急要請し入院となった。

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呼吸苦により入院したケース

病状・看護の経過など

利用者は85歳の男性で、慢性閉塞性肺疾患（COPD）と心不全の既往がある。普段の身体状況としては、呼吸困難があり、酸素療法を使用している。認知機能は正常で、日常生活動作も部分的な介助を受けている。 ○月○日より、COPDと心不全の状態管理を目的に訪問看護を開始。呼吸状態の評価と酸素療法の管理を行いながら、症状の安定化を図ってきた。 ○月○日の訪問時、息切れと胸部の圧迫感を訴え、呼吸困難が増悪していることを確認。直ちに酸素投与量を増やし、楽な姿勢を取るように指導したが、呼吸状態は改善しなかった。バイタルサインを確認すると、SpO2は85%であり、緊急性が高いと判断した。 往診医に連絡し、緊急入院が必要と判断され、救急要請し入院となった。

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胸痛により入院したケース

病状・看護の経過など

利用者は78歳の女性で、高血圧と糖尿病の既往がある。普段の身体状況としては、動作時に息切れがあり、日常生活動作も自立している。認知機能は正常である。 ○月○日より、高血圧と糖尿病の管理を目的に訪問看護を開始。バイタルサインのチェックと症状の評価を行いながら、適切な治療を続けてきた。 ○月○日の訪問時、朝食後に胸の中央部に強い痛みを感じ、息苦しさを訴えたため、バイタルサインを確認すると、血圧は180/110 mmHg、心拍数は110 bpmであった。直ちに安静を指示し、酸素を投与したが、胸痛は続いた。往診医に連絡し、心電図を実施した結果、心筋梗塞の疑いがあり、緊急入院が必要と判断された。救急要請し、入院となった。

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発熱により入院したケース

病状・看護の経過など

利用者は80歳の女性で、糖尿病と高血圧の既往がある。普段の身体状況としては、日常生活動作も自立して行えている。認知機能は正常である。 ○月○日より、糖尿病と高血圧の管理を目的に訪問看護を開始。バイタルサインのチェックと血糖値の測定を行いながら、適切な治療を続けてきた。 ○月○日の訪問時、利用者は38.5℃の発熱を訴え、全身の倦怠感も感じていると報告したため、バイタルサインを確認すると、血圧は150/90 mmHg、心拍数は100 bpm、体温は38.5℃であった。直ちに水分補給と安静を指示し、解熱剤を投与したが、発熱は続いた。往診医に連絡し、診察の結果、肺炎の疑いがあり、緊急入院が必要と判断された。救急要請し、入院となった。

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嘔気があり入院したケース

病状・看護の経過など

利用者は78歳の男性で、慢性腎臓病と心不全の既往がある。普段の身体状況としては、日常生活動作に部分的な介助が必要である。認知機能は正常である。 ○月○日より慢性腎臓病と心不全の管理のために訪問看護を開始した。訪問時には、バイタルサインのチェックと症状の観察を行い、適切な治療を続けてきた。 ○月○日の訪問時、利用者は朝食後に強い嘔気を訴え、食事を摂ることが困難な状態だった。バイタルサインを確認すると、血圧は145/85 mmHg、心拍数は100 bpm、体温は36.8℃だった。直ちに安静を指示し、経口補水液を少量ずつ摂取させたが、嘔気は続いた。往診医に連絡し、診察の結果、腎機能の悪化が疑われた。緊急入院が必要と判断され、救急要請を行い、入院の運びとなった。

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麻痺があり入院したケース

病状・看護の経過など

利用者は85歳の男性で、糖尿病と高血圧の既往がある。普段の身体状況としては、日常生活動作も自立して行えるが、定期的な内服管理が必要である。認知機能は正常である。 ○月○日より糖尿病と高血圧の管理のために訪問看護を開始した。訪問時には、バイタルサインのチェックと血糖値の測定を行い、適切な治療を続けてきた。 ○月○日の訪問時、利用者は突然右半身の麻痺を訴え、言葉がうまく出ない状態であった。バイタルサインを確認すると、血圧は180/110 mmHg、心拍数は100 bpm、体温は36.8℃であった。直ちに安静を指示し、緊急に往診医に連絡した。診察の結果、脳梗塞の疑いが強く、緊急入院が必要と判断された。救急要請を行い、入院の運びとなった。

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浮腫増強により入院したケース

病状・看護の経過など

○月○日より状態観察・浮腫管理目的で訪問看護を開始している。普段の状態では軽度の下肢浮腫を認めており、安静時には足を高く上げることや弾性ストッキングの着用を指導していた。浮腫が悪化する際は、利尿剤の内服を調整し、食事内容の見直しも行っていた。 ○月○日の訪問時、両下肢の浮腫が著しく増強しており、膝関節の可動域が制限されている状態であった。また、夜間の頻尿とともに息切れを訴えており、体重が○kg増加していることを確認。血圧も高く、心拍数が不規則であったため、心不全を疑った。このため、主治医に緊急連絡を行い、指示に従って利尿剤の増量と安静の指示を徹底した。さらに、定期的な体重測定と尿量の記録を行い、状況に応じて速やかに報告する体制を整えた。 ○月○日、訪問時にさらなる浮腫の悪化と呼吸困難が見られ、体重がさらに増加していたため、主治医と相談の上、救急搬送を決定。呼吸不全の兆候が顕著であり、酸素投与も開始した。救急車を要請し、緊急入院の手続きを行った。

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めまいにより入院したケース

病状・看護の経過など

○月○日より、慢性的なめまいと高血圧の管理目的で訪問看護介入を開始している。利用者は糖尿病の既往があり、日常生活の多くを自立して行っている。認知機能は正常範囲内で、MMSEは28点。普段の身体機能は良好で、軽い散歩や家事を日常的に行っている。 訪問時には、血圧測定、血糖値管理、内服薬の確認を行い、めまいの頻度と影響を観察していた。利用者は特に朝起床時と体位変換時にめまいを訴え、これらの場面で休息を取るよう指導。血圧は時折高値を示すこともあり。 ○月○日の訪問時、朝から強いめまいと嘔気を訴え、立ち上がることができない状態。血圧は170/110 mmHgと非常に高値を示すため、直ちに安静を保つよう指導し、往診医に連絡。医師の指示により経過観察となるも、翌日も症状が改善せず、強い頭痛も訴えるため、救急要請し入院となる。

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意識障害により入院したケース

病状・看護の経過など

○月○日より、めまいと耳鳴りの訴えに対する管理目的で訪問看護介入を開始している。メニエール病の既往があり、内服薬での管理を行っていた。認知機能はMMSEで28点と正常範囲内だが、普段から意識レベルの変動が見られ、時折ぼんやりとすることがある。身体的には歩行が不安定で、杖を使用しての移動が必要。食事は自立しており、適度な食欲を保っているが、時折嚥下困難を訴えることがある。短期記憶の低下が見られるが、日常生活に大きな支障はない。定期的に訪問看護を受け、状態管理や内服薬の確認を行っている。 ○月○日の訪問時、利用者が意識レベルの低下を訴え、反応が鈍くなっていることを確認した。普段は会話ができる程度の意識レベルだが、その日は質問に対する応答が遅れ、簡単な指示にも従うことが困難な状態であった。バイタルサインを確認したところ、血圧が低下しており（90/60mmHg）、脈拍も弱く感じられた（脈拍50回/分）。家族からは、前日から食欲がなく、ほとんど食事を取っていないとの報告があった。 急遽、往診医に連絡し、状況を説明。医師からは直ちに輸液を開始し、意識レベルの改善を図るよう指示を受けた。輸液を開始し、利用者の状態を注意深く観察したが意識レベルの回復は見られないため、医師の判断で救急搬送が決定され、緊急に入院することとなった。

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呂律不良により入院したケース

病状・看護の経過など

利用者は普段から軽度の脳血管障害の後遺症を抱えており、言語機能に若干の問題があるが、日常生活はほぼ自立している。身体的には杖を使って歩行しており、食事や入浴も自立して行っている。認知機能はほぼ正常で、会話や指示の理解に問題はないが、時折言葉が詰まることがある。定期的な訪問看護で、健康状態の管理とリハビリテーションを行っている。 ○月○日の訪問時、利用者は突然呂律が回らなくなり、言葉が不明瞭になった。普段は会話ができ、指示に従うことができる方であったが、その日は話すことが困難で、発音が不明瞭であった。バイタルサインを確認したところ、血圧が180/100mmHgと高く、脈拍は90回/分であった。家族からは、前日から頭痛を訴えていたとの報告があった。 急遽、往診医に連絡し、指示を仰いだ。医師からは脳血管障害の再発の疑いがあるため、直ちにCT検査が必要とのことで、救急搬送を指示され入院となった。

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窒息により入院したケース

病状・看護の経過など

利用者は慢性的な高血圧と糖尿病を抱えており、日常生活では軽度の介助が必要です。普段は食事療法と内服薬で管理を行いながら生活しており、訪問看護により健康状態の管理を受けています。認知機能は正常範囲で、会話や日常生活に問題はありませんが、時折嚥下困難を訴えることがあります。 ○月○日の訪問時、利用者が昼食を摂取中に突然咳き込み、呼吸困難に陥りました。普段は自立して食事を摂ることができる方でしたが、その日は急に息が詰まった様子で、顔色が青白くなりました。直ちに背部叩打法を行い、食物が気道から外れるように対応しましたが、改善が見られず、救急車を要請しました。 救急搬送中も利用者の意識レベルは低下し、呼吸困難が続いたため、救急隊に引き渡し、入院が必要となりました。 入院中に注意してほしいこととしては、利用者は嚥下障害が見られるため、食事形態を見直し、適切な食事介助を行ってください。また、食事中の窒息リスクを減らすために、飲み込みやすい食品や姿勢に配慮をお願いします。呼吸状態の管理も重要ですので、適切な観察を継続してください。

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レスパイト目的で入院したケース

病状・看護の経過など

利用者はアルツハイマー型認知症と高血圧を抱えており、日常生活では家族の全面的な介助が必要である。普段は自宅で家族と共に生活しており、日中はデイサービスを利用している。認知機能の低下が進行しており、時間や場所の認識が困難である。歩行は不安定で、移動には介助が必要である。 今回は、家族の介護負担軽減を目的としてレスパイト入院となる。バイタルサインは安定しており、特に急性疾患の兆候は見られなかった。利用者は日常的に降圧薬を内服しており、薬の管理が必要である。

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ターミナル（終末期・看取り）目的で入院したケース

病状・看護の経過など

利用者は末期の肺癌と慢性的な心不全を抱えており、日常生活では全面的な介助が必要である。自宅では家族の手厚いサポートを受けながら生活していたが、病状の進行と共に症状管理が困難となり、終末期ケアのために入院することとなった。 普段の利用者の身体状況としては、呼吸困難が強く、酸素療法を行いながら生活していた。食事は少量しか摂取できず、体重が減少していた。認知機能はほぼ正常で、意思疎通は可能だったが、全身の倦怠感と痛みが強く、緩和ケアが必要な状態であった。 ○月○日の訪問時、利用者は著しい呼吸困難と全身の倦怠感を訴えていた。バイタルサインは血圧：110/70mmHg、脈拍：100回/分、酸素飽和度：85%（酸素3L/分投与中）であった。痛みの評価ではNRS（Numerical Rating Scale）で8/10と強い痛みがあった。家族からは、夜間も呼吸困難と痛みで睡眠が十分に取れていないとの報告があった。 疼痛緩和のために医師から処方されたモルヒネの投与を行い、呼吸困難の緩和のために酸素療法の調整を行ったが、症状の改善は見られなかった。医師と相談し、緩和ケア病棟への入院を勧めることとなった。

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