看護サマリー 記載例・文例集

【呼吸苦】看護サマリーの記載例・例文を多数紹介!【訪問看護用】

2024年5月22日

訪問看護では、看護サマリーを作成するのも仕事の一つです。

看護サマリーが必要なシチュエーション
・担当利用者が入院をした時
・担当利用者が入所した時
・他事業所へ利用者を引き継ぐ時など

確かに、作成する機会は少ないものの、だからこそいざ作成するとなると悩んでしまうものです。

当サイトでは、看護サマリーの記載例・例文を多数紹介しています。

今回は、「呼吸苦」を想定した看護サマリーの記載例・例文(病状・看護の経過部分)をご紹介します。

あくまでも、一例ではありますが、ぜひ日々の業務の参考にしてみてください。

トコル
トコル

看護サマリーを書く際の書き方やのコツ・ルール、書式は、こちらの記事(訪問看護サマリーの書き方を徹底解説!【記載例多数・無料様式あり】)を参考にしてみてください!

訪問看護サマリーの書き方【記載例多数】
訪問看護サマリーの書き方を徹底解説!【記載例多数・無料様式あり】

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新人看護師
新人看護師

記事の最後には、たくさんの記載例を掲載していたり、AIチャットbotの紹介もしているから、ぜひ参考にしてみてね!

呼吸苦用の訪問看護サマリーの記載例・例文①

病状・看護の経過など
利用者は85歳の男性で、慢性閉塞性肺疾患(COPD)と心不全の既往がある。普段の身体状況としては、呼吸困難があり、酸素療法を使用している。認知機能は正常で、日常生活動作も部分的な介助を受けている。
○月○日より、COPDと心不全の状態管理を目的に訪問看護を開始。呼吸状態の評価と酸素療法の管理を行いながら、症状の安定化を図ってきた。
○月○日の訪問時、息切れと胸部の圧迫感を訴え、呼吸困難が増悪していることを確認。直ちに酸素投与量を増やし、楽な姿勢を取るように指導したが、呼吸状態は改善しなかった。バイタルサインを確認すると、SpO2は85%であり、緊急性が高いと判断した。
往診医に連絡し、緊急入院が必要と判断され、救急要請し入院となった。

呼吸苦用の訪問看護サマリーの記載例・例文②

病状・看護の経過など
利用者は78歳の女性で、肺線維症と糖尿病の既往がある。普段の身体状況としては、安静時にも息切れがあり、酸素療法を使用している。認知機能は正常で、日常生活動作も部分的な介助を受けている。
○月○日より、肺線維症の状態管理を目的に訪問看護を開始。呼吸状態の評価と酸素療法の管理を行いながら、症状の安定化を図ってきた。
○月○日の訪問時、呼吸困難が悪化し、夜間も息苦しさが続いていることを訴えたため、酸素投与量を調整し、楽な姿勢を取るように指導したが、呼吸状態は改善しなかった。バイタルサインを確認すると、SpO2は88%であり、緊急性が高いと判断した。
往診医に連絡し、緊急入院が必要と判断され、救急要請し入院となった。

呼吸苦用の訪問看護サマリーの記載例・例文③

病状・看護の経過など
利用者は80歳の男性で、肺癌と慢性腎臓病の既往がある。普段の身体状況としては、動作時に息切れがあり、酸素療法を使用している。認知機能は正常で、日常生活動作も部分的な介助を受けている。
○月○日より、肺癌の状態管理と慢性腎臓病のために訪問看護を開始。呼吸状態の評価と酸素療法の管理を行いながら、症状の安定化を図ってきた。
○月○日の訪問時、呼吸困難が悪化し、胸痛も訴えたため、酸素投与量を調整し、楽な姿勢を取るように指導したが、呼吸状態は改善しなかった。バイタルサインを確認すると、SpO2は86%であり、緊急性が高いと判断した。
往診医に連絡し、緊急入院が必要と判断され、救急要請し入院となった。

呼吸苦用の訪問看護サマリーの記載例・例文④

病状・看護の経過など
利用者は72歳の女性で、慢性閉塞性肺疾患(COPD)と高血圧の既往がある。普段の身体状況としては、階段の上り下りや長時間の歩行で息切れがあり、酸素療法を使用している。認知機能は正常で、日常生活動作も自立している。
○月○日より、COPDの状態管理を目的に訪問看護を開始。呼吸状態の評価と酸素療法の管理を行いながら、症状の安定化を図ってきた。
○月○日の訪問時、呼吸困難が増悪し、夜間も息苦しさが続いていることを訴えたため、酸素投与量を調整し、楽な姿勢を取るように指導したが、呼吸状態は改善しなかった。バイタルサインを確認すると、SpO2は87%であり、緊急性が高いと判断した。
往診医に連絡し、緊急入院が必要と判断され、救急要請し入院となった。

呼吸苦用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑤

病状・看護の経過など
利用者は75歳の男性で、間質性肺炎と糖尿病の既往がある。普段の身体状況としては、軽度の息切れがあり、酸素療法を使用している。認知機能は正常で、日常生活動作も自立している。
○月○日より、間質性肺炎の状態管理を目的に訪問看護を開始。呼吸状態の評価と酸素療法の管理を行いながら、症状の安定化を図ってきた。
○月○日の訪問時、呼吸困難が増悪し、胸部の圧迫感を訴えたため、酸素投与量を調整し、楽な姿勢を取るように指導したが、呼吸状態は改善しなかった。バイタルサインを確認すると、SpO2は85%であり、緊急性が高いと判断した。
往診医に連絡し、緊急入院が必要と判断され、救急要請し入院となった。
入院中は呼吸状態の管理に注力し、酸素療法を適切に調整し、呼吸が楽になるような姿勢を継続すること。間質性肺炎の進行を遅らせるための治療を継続すること。糖尿病の管理も併せて行い、血糖値の変動に注意すること。心理的サポートも行い、利用者の不安感を軽減させるようお願いしたい。

呼吸苦用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑥

病状・看護の経過など
利用者は70歳の女性で、肺結核と高血圧の既往がある。普段の身体状況としては、長時間の歩行や階段の上り下りで息切れがあり、酸素療法を使用している。認知機能は正常で、日常生活動作も自立している。
○月○日より、肺結核の状態管理を目的に訪問看護を開始。呼吸状態の評価と酸素療法の管理を行いながら、症状の安定化を図ってきた。
○月○日の訪問時、呼吸困難が悪化し、夜間も息苦しさが続いていることを訴えたため、酸素投与量を調整し、楽な姿勢を取るように指導したが、呼吸状態は改善しなかった。バイタルサインを確認すると、SpO2は86%であり、緊急性が高いと判断した。
往診医に連絡し、緊急入院が必要と判断され、救急要請し入院となった。

呼吸苦用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑦

病状・看護の経過など
利用者は82歳の男性で、肺気腫と心不全の既往がある。普段の身体状況としては、動作時に息切れがあり、酸素療法を使用している。認知機能は正常で、日常生活動作も部分的な介助を受けている。
○月○日より、肺気腫と心不全の状態管理を目的に訪問看護を開始。呼吸状態の評価と酸素療法の管理を行いながら、症状の安定化を図ってきた。
○月○日の訪問時、呼吸困難が増悪し、夜間も息苦しさが続いていることを訴えたため、酸素投与量を調整し、楽な姿勢を取るように指導したが、呼吸状態は改善しなかった。バイタルサインを確認すると、SpO2は85%であり、緊急性が高いと判断した。
往診医に連絡し、緊急入院が必要と判断され、救急要請し入院となった。

呼吸苦用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑧

病状・看護の経過など
利用者は75歳の女性で、肺炎と糖尿病の既往がある。普段の身体状況としては、安静時にも息切れがあり、酸素療法を使用している。認知機能は正常で、日常生活動作も部分的な介助を受けている。
○月○日より、肺炎の状態管理を目的に訪問看護を開始。呼吸状態の評価と酸素療法の管理を行いながら、症状の安定化を図ってきた。
○月○日の訪問時、呼吸困難が増悪し、胸部の圧迫感を訴えたため、酸素投与量を調整し、楽な姿勢を取るように指導したが、呼吸状態は改善しなかった。バイタルサインを確認すると、SpO2は84%であり、緊急性が高いと判断した。
往診医に連絡し、緊急入院が必要と判断され、救急要請し入院となった。

呼吸苦用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑨

病状・看護の経過など
利用者は68歳の男性で、間質性肺炎と高血圧の既往がある。普段の身体状況としては、長時間の歩行や階段の上り下りで息切れがあり、酸素療法を使用している。認知機能は正常で、日常生活動作も自立している。
○月○日より、間質性肺炎の状態管理を目的に訪問看護を開始。呼吸状態の評価と酸素療法の管理を行いながら、症状の安定化を図ってきた。
○月○日の訪問時、呼吸困難が増悪し、胸部の圧迫感を訴えたため、酸素投与量を調整し、楽な姿勢を取るように指導したが、呼吸状態は改善しなかった。バイタルサインを確認すると、SpO2は85%であり、緊急性が高いと判断した。
往診医に連絡し、緊急入院が必要と判断され、救急要請し入院となった。

呼吸苦用の訪問看護サマリーの記載例・例文⑩

病状・看護の経過など
利用者は80歳の女性で、肺気腫と糖尿病の既往がある。普段の身体状況としては、動作時に息切れがあり、酸素療法を使用している。認知機能は正常で、日常生活動作も部分的な介助を受けている。
○月○日より、肺気腫の状態管理を目的に訪問看護を開始。呼吸状態の評価と酸素療法の管理を行いながら、症状の安定化を図ってきた。
○月○日の訪問時、呼吸困難が増悪し、胸痛を訴えたため、酸素投与量を調整し、楽な姿勢を取るように指導したが、呼吸状態は改善しなかった。バイタルサインを確認すると、SpO2は84%であり、緊急性が高いと判断した。
往診医に連絡し、緊急入院が必要と判断され、救急要請し入院となった。

【150例以上】訪問看護サマリーの記載例・例文まとめ

当サイトでは、今回ご紹介した看護サマリーの他にも、状況別に約150例以上の記載例を紹介しています。

ぜひ、日々の業務にお役立てください!

転倒・転落疼痛褥瘡悪化呼吸苦
胸痛発熱嘔気麻痺
精神疾患浮腫増強めまい意識障害
呂律不良窒息レスパイトターミナル

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