訪問看護計画書記載例

【整形外科疾患】訪問看護計画書の記載例・文例集【コピペ可】

2021年2月22日

トコル
「明日から使える!訪問看護計画書の記載例・文例集」シリーズ。

今回は、「整形外科疾患」の利用者に対する訪問看護計画書の記載例のご紹介です。

整形外科疾患の利用者は、「痛み」とどう付き合っているかがポイントです。

また、転倒による骨折も多いため、「なぜ転倒に至ったのか」という根本の原因を踏まえた計画を立案すると良いでしょう。

今回ご紹介する記載例は、訪問看護計画書の「問題点(①)」「解決策(②)」「評価(③)」部分です。

訪問看護計画書記載例・文例集

 

トコル
訪問看護計画書のルールはコチラの記事(訪問看護計画書のルールと記載例まとめ【良い例と悪い例】)で確認しよう!
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新人看護師

 

整形外科疾患の訪問看護計画書の記載例・文例集

それでは、整形外科疾患の利用者に対する訪問看護計画書の記載例・文例集をご紹介してまいります。

体調変化の可能性がある利用者の記載例・文例集

問題点(①)解決策(②)評価(③)
モニタリングにも使える

#1体調変化の可能性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
体調変化なく経過している。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1内服が出来ず体調が安定しない恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
時折飲み忘れあるも、体調は安定している。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1継続的に内服薬を服用できず、疾患が悪化する可能性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
頻回な訪問による服薬介助で飲み忘れなく経過している。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1確実に内服ができず、状態悪化の危険性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
家族の協力もあり、内服カレンダー使用して確実な服薬が出来ている。プラン継続。

モニタリングにも使える

#1生活習慣の乱れあり、合併症が発症する恐れがある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認(量/回数/残量)、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有
食事はほとんどスナック菓子類で済ませている状態。プラン継続。

整形外科の疾患別の記載例・文例集

骨折

問題点(①)解決策(②)評価(③)
リハビリ職も使える

#1左大腿骨骨折術後により歩行時のふらつきあり、転倒の危険性が高い状態である

【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、転倒痕の確認、疼痛の確認、自主練習の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、他職種との情報共有
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、リラクゼーション、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
手術部の痛みは残存しているが転倒なく経過している。プラン継続。

リハビリ職も使える

#1左上腕骨骨折術後により日常生活動作に介助が必要な状態である

【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、疼痛の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、家族の介護状況の確認、他職種との情報共有
【ケア】筋力トレーニング、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
入浴動作に介助が必要。プラン継続。

リハビリ職も使える

#1左上腕骨骨折術後により家事動作に介助が必要な状態である

【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、疼痛の確認、ADL・IADLの確認、筋力・歩容の確認、家族の介護状況の確認、他職種との情報共有
【ケア】ADL・IADL練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
主に右上肢を使用して家事動作をしている。プラン継続。
#1左上腕骨骨折術後による活動制限あり、セルフケアが不十分である【観察】バイタルサイン、日常生活動作の確認、転倒痕の確認、疼痛の有無、神経症状の確認、セルフケアの状況確認、家族の介護状況の確認
【ケア】保清など清潔ケア、入浴介助、介護用品の提案、主治医との連携(安静度の確認)、家族への介護相談・介護指導
入浴時の介護が必要な状態。家族の負担が大きくなっている。プラン継続
#1骨折術後による活動制限あり、同一部位圧迫による褥瘡発生リスクの高い状態である【観察】全身皮膚状態の観察、清潔保持状況の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】清潔保持、ワセリン塗布、体位交換・ポジショニング、家族へ介護方法指導、他職種との情報共有
右踵部に発赤あり。プラン継続。

関節炎

問題点(①)解決策(②)評価(③)

リハビリ職も使える

#1両膝関節痛により歩行時のふらつきあり、転倒の危険性が高い状態である

【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、転倒痕の確認、疼痛の確認、自主練習の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、他職種との情報共有
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、リラクゼーション、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
内服にて痛みコントロールできているが歩行時のふらつきは大きい。プラン継続。

リハビリ職も使える

#1両肩関節痛により日常生活動作に介助が必要な状態である

【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、疼痛の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、家族の介護状況の確認、他職種との情報共有
【ケア】筋力トレーニング、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
更衣・入浴動作に介助が必要。プラン継続。

リハビリ職も使える

#1両肩関節痛により家事動作に介助が必要な状態である

【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、疼痛の確認、ADL・IADLの確認、筋力・歩容の確認、家族の介護状況の確認、他職種との情報共有
【ケア】ADL・IADL練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
洗濯物を干す動作に介助が必要。プラン継続。

#1両肩関節痛による活動制限あり、セルフケアが不十分である

【観察】バイタルサイン、日常生活動作の確認、転倒痕の確認、疼痛の有無、神経症状の確認、セルフケアの状況確認、家族の介護状況の確認
【ケア】保清など清潔ケア、入浴介助、介護用品の提案、主治医との連携、家族への介護相談・介護指導
入浴時の介護が必要な状態。家族の負担が大きくなっている。プラン継続
#1両股関節痛による活動制限あり、同一部位圧迫による褥瘡発生リスクの高い状態である【観察】全身皮膚状態の観察、清潔保持状況の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】清潔保持、ワセリン塗布、体位交換・ポジショニング、家族へ介護方法指導、他職種との情報共有
右踵部に発赤あり。プラン継続。

脊柱管狭窄症

問題点(①)解決策(②)評価(③)

リハビリ職も使える

#1腰部脊柱管狭窄症による両下腿の痺れあり、転倒の危険性が高い状態である

【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、転倒痕の確認、疼痛の確認、自主練習の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、間欠性跛行の有無、他職種との情報共有
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、リラクゼーション、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
内服にて痛み・痺れコントロールできているが歩行時のふらつきは大きい。プラン継続。

リハビリ職も使える

#1頸部脊柱管狭窄症による両上肢の痺れあり、日常生活動作に介助が必要な状態である

【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、疼痛の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、家族の介護状況の確認、他職種との情報共有
【ケア】筋力トレーニング、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
更衣・入浴動作に介助が必要。プラン継続。

リハビリ職も使える

#1頸部脊柱管狭窄症による両手指の痺れあり、家事動作に介助が必要な状態である

【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、疼痛の確認、ADL・IADLの確認、筋力・歩容の確認、家族の介護状況の確認、他職種との情報共有
【ケア】ADL・IADL練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
料理など巧緻性が必要な動作に介助が必要。プラン継続。
#1頸部脊柱管狭窄症による巧緻性低下あり、セルフケアが不十分である【観察】バイタルサイン、日常生活動作の確認、転倒痕の確認、疼痛の有無、神経症状の確認、セルフケアの状況確認、家族の介護状況の確認
【ケア】保清など清潔ケア、入浴介助、介護用品の提案、主治医との連携、家族への介護相談・介護指導
整容動作全般に介助が必要。プラン継続。
#1頸部脊柱管狭窄症による活動制限あり、同一部位圧迫による褥瘡発生リスクの高い状態である【観察】全身皮膚状態の観察、清潔保持状況の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】清潔保持、ワセリン塗布、体位交換・ポジショニング、家族へ介護方法指導、他職種との情報共有
右踵部に発赤あり。プラン継続。

ヘルニア

問題点(①)解決策(②)評価(③)

リハビリ職も使える

#1腰椎椎間板ヘルニアによる両下腿の痺れあり、転倒の危険性が高い状態である

【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、転倒痕の確認、疼痛の確認、自主練習の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、他職種との情報共有
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、リラクゼーション、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
内服にて痛み・痺れコントロールできているが歩行時のふらつきは大きい。プラン継続。

リハビリ職も使える

#1頚椎椎間板ヘルニアによる両上肢の痺れあり、日常生活動作に介助が必要な状態である

【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、疼痛の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、家族の介護状況の確認、他職種との情報共有
【ケア】筋力トレーニング、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
更衣・入浴動作に介助が必要。プラン継続。

リハビリ職も使える

#1頚椎椎間板ヘルニアによる両手指の痺れあり、家事動作に介助が必要な状態である

【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、疼痛の確認、ADL・IADLの確認、筋力・歩容の確認、家族の介護状況の確認、他職種との情報共有
【ケア】ADL・IADL練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導
料理など巧緻性が必要な動作に介助が必要。プラン継続。
#1頚椎椎間板ヘルニアによる巧緻性低下あり、セルフケアが不十分である【観察】バイタルサイン、日常生活動作の確認、転倒痕の確認、疼痛の有無、神経症状の確認、セルフケアの状況確認、家族の介護状況の確認
【ケア】保清など清潔ケア、入浴介助、介護用品の提案、主治医との連携、家族への介護相談・介護指導
整容動作全般に介助が必要。プラン継続。
#1腰椎椎間板ヘルニアによる活動制限あり、同一部位圧迫による褥瘡発生リスクの高い状態である【観察】全身皮膚状態の観察、清潔保持状況の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】清潔保持、ワセリン塗布、体位交換・ポジショニング、家族へ介護方法指導、他職種との情報共有
右踵部に発赤あり。プラン継続。

家族の介護負担がある利用者の記載例・文例集

問題点(①)解決策(②)評価(③)
#1日々の介護で家族の心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案
現状、安定して介護できている。プラン継続。
#1老老介護で介護者の心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案
現状、安定して介護できている。プラン継続。
#1主介護者も持病あり心身的負担が大きい【観察】介護者の心身状況の観察、介護に対する負担感の確認、一番苦労している介護について確認
【ケア】適切な介護方法指導、介護グッズの提案と工夫、ケアマネジャーなどサービス提供者と連携を図る、必要に応じて他サービス(ショートステイなど)の提案
現状、安定して介護できている。プラン継続。

 

合計500例以上!訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例まとめ

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