【整形外科疾患】訪問看護計画書の記載例・文例集【コピペ可あり】

#１体調変化の可能性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有

参考「なんかぼんやりしてる…？」意識レベルが低い利用者のフィジカルアセスメント

モニタリングにも使える

#１内服が出来ず体調が安定しない恐れがある

モニタリングにも使える

#１継続的に内服薬を服用できず、疾患が悪化する可能性がある

モニタリングにも使える

#１確実に内服ができず、状態悪化の危険性がある

モニタリングにも使える

#１生活習慣の乱れあり、合併症が発症する恐れがある

#１左大腿骨骨折術後により歩行時のふらつきあり、転倒の危険性が高い状態である

【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、転倒痕の確認、疼痛の確認、自主練習の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、他職種との情報共有
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、リラクゼーション、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導

参考「昨日転んじゃってね…」転倒した利用者に対するフィジカルアセスメント

リハビリ職も使える

#１左上腕骨骨折術後により日常生活動作に介助が必要な状態である

リハビリ職も使える

#１左上腕骨骨折術後により家事動作に介助が必要な状態である

【観察】全身皮膚状態の観察、清潔保持状況の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】清潔保持、ワセリン塗布、体位交換・ポジショニング、家族へ介護方法指導、他職種との情報共有

参考「皮膚が赤くなってる！」褥瘡がある利用者のフィジカルアセスメント

リハビリ職も使える

#１両膝関節痛により歩行時のふらつきあり、転倒の危険性が高い状態である

【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、転倒痕の確認、疼痛の確認、自主練習の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、他職種との情報共有
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、リラクゼーション、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導

参考「昨日転んじゃってね…」転倒した利用者に対するフィジカルアセスメント

リハビリ職も使える

#１両肩関節痛により日常生活動作に介助が必要な状態である

リハビリ職も使える

#１両肩関節痛により家事動作に介助が必要な状態である

#１両肩関節痛による活動制限あり、セルフケアが不十分である

【観察】全身皮膚状態の観察、清潔保持状況の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】清潔保持、ワセリン塗布、体位交換・ポジショニング、家族へ介護方法指導、他職種との情報共有

参考「皮膚が赤くなってる！」褥瘡がある利用者のフィジカルアセスメント

リハビリ職も使える

#１腰部脊柱管狭窄症による両下腿の痺れあり、転倒の危険性が高い状態である

【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、転倒痕の確認、疼痛の確認、自主練習の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、間欠性跛行の有無、他職種との情報共有
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、リラクゼーション、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導

参考「昨日転んじゃってね…」転倒した利用者に対するフィジカルアセスメント

リハビリ職も使える

#１頸部脊柱管狭窄症による両上肢の痺れあり、日常生活動作に介助が必要な状態である

リハビリ職も使える

#１頸部脊柱管狭窄症による両手指の痺れあり、家事動作に介助が必要な状態である

【観察】全身皮膚状態の観察、清潔保持状況の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】清潔保持、ワセリン塗布、体位交換・ポジショニング、家族へ介護方法指導、他職種との情報共有

参考「皮膚が赤くなってる！」褥瘡がある利用者のフィジカルアセスメント

リハビリ職も使える

#１腰椎椎間板ヘルニアによる両下腿の痺れあり、転倒の危険性が高い状態である

【観察】バイタルサイン、神経症状の確認、転倒痕の確認、疼痛の確認、自主練習の確認、日常生活動作の確認、筋力・歩容の確認、他職種との情報共有
【ケア】関節可動域練習、筋力トレーニング、リラクゼーション、起居動作練習、日常生活動作練習、歩行練習、環境整備及び福祉用具に対する相談・助言、自主練習の指導、家族への介護相談・介護指導

参考「昨日転んじゃってね…」転倒した利用者に対するフィジカルアセスメント

リハビリ職も使える

#１頚椎椎間板ヘルニアによる両上肢の痺れあり、日常生活動作に介助が必要な状態である

リハビリ職も使える

#１頚椎椎間板ヘルニアによる両手指の痺れあり、家事動作に介助が必要な状態である

【観察】全身皮膚状態の観察、清潔保持状況の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】清潔保持、ワセリン塗布、体位交換・ポジショニング、家族へ介護方法指導、他職種との情報共有

参考「皮膚が赤くなってる！」褥瘡がある利用者のフィジカルアセスメント