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ケアマネジャーからの信頼度爆上がり!訪問看護初回報告書の紹介と記載例

2021年4月10日

訪問看護ステーションで働く上で、絶対に欠かせない書類は「訪問看護計画書」「訪問看護報告書」です。

この2つの書類は、毎月ケアマネジャーと主治医、そして複数ステーションが介入している場合は相手のステーションにも送付をします。

今回ご紹介する書類は、「訪問看護初回報告書」です。

この書類を作成すれば、「ケアマネからの信頼度が上がる」「トラブルなくケアマネとのやり取りができる」というメリットを得られます。

実際、私が関わる訪問看護ステーションではこの書類の作成を義務付けており、ケアマネからご好評をいただいております。

この記事では、「訪問看護初回報告書」を作成する意味、そして作成方法をお伝えします。

 

トコル
「訪問看護報告書」「訪問看護計画書」の作成例を見たい!という人は、この記事の最後に500例以上をまとめているので参考にしてください!

 

訪問看護初回報告書とは

本日お伝えする書類は、「訪問看護初回報告書」です。

初回報告書とは、文字通り「初回で介入した訪問看護の内容を報告する書類」です。

この書類は、絶対に作成しなければならない書類ではありません。

特に作成しなくても、運営上問題ありませんし、監査に引っかかることもありません。

「え?訪問看護報告書があるよね?それで報告すれば良くない?」

と思われる方もいるかもしれません。

もちろん、それでも全然OKですが、私は作成することを強くオススメしています

訪問看護初回報告書の作成をオススメする理由

では、なぜ訪問看護初回報告書を作成する必要があるのかをお伝えします。

ケアマネジャーは初回の様子をすぐに知りたい

私たち訪問看護ステーション側は、ケアマネジャーから新規ご利用者様の依頼を受けてサービスを開始します。

みなさまの中には、「依頼が来たから介入する」とそこだけを抜き取っている人も多いかもしれませんが、私たちに依頼がくる背景には様々な動きがあります。

例えば、

「自宅で生活していたが最近動きが悪くなって転倒が増えてきた。しかし、本人は人が家に来るのを好まずサービスの受け入れに難色を示していた。ケアマネジャーやご家族様が何度も説得して、やっと訪問看護導入に至った。」

という経緯があったとします。

私たちには、「依頼がきた」しか見えていない場合でも、導入に至るのには様々な背景があるのです。

このような場合、依頼をしたケアマネジャーとしては、初回に入った時のご本人様の様子をいち早く知りたいと思いませんか?

この点、月末に作成する「訪問看護報告書」では、タイムラグが生じてしまう恐れがあります。

例えば、初回の介入が4月2日だったとしましょう。

それを訪問看護報告書で報告するとなると、4月の月末に作成します。

ケアマネジャーの手元に届くのは5月初旬になることもあるでしょう。

こうなると、初回介入の報告が約1ヶ月後にケアマネジャーのもとに届くのです。

かなり時差が生じてしまうことがわかります。

ケアマネジャーからの信頼関係につながる

先ほども申し上げた通り、私たちの仕事のほとんどはケアマネジャーからの依頼で成り立ちます。

ケアマネジャーからの信頼を損なうと、私たちの仕事は成り立ちません。

その点、この訪問看護初回報告書を作成するのは、ケアマネジャーからの信頼がかなり高まります。

「訪問看護計画書」と「訪問看護報告書」を作成するのは、訪問看護ステーションの義務です。

つまり、すべてのステーションが行なっている当たり前のことなのです。

ケアマネジャーからの信頼は、「当たり前のこと」+αで決まります。

この+αに最も効果的なのが、「訪問看護初回報告書」だと私は考えています。

実際、私が関わる訪問看護ステーションは、すべてこの訪問看護初回報告書を義務付けています。

多くのケアマネジャーから、「助かる」「他のステーションではしてくれないから嬉しい」とお褒めのお言葉とともに、新規利用者のリピートに繋がっています。

おそらく、初回介入時に問題があった場合は、報告を入れるでしょう。

問題なく介入できたから、特別報告しなくて良いと思っているかもしれません。

しかし、問題なく介入できた場合に報告するのが重要なのです

ケアマネジャー側は、「どうだったのかな?問題なく介入できたかな?問題なかったから連絡ないんだよね」と思っているところ、「問題ありませんでしたよ」と一言伝えてあげるだけで、相手の悩みを解決することができます。

ケアマネジャーは、痒いところに手が届く感覚で私たちを信頼してくれるようになります。

特に、訪問看護ステーションで目に見えた活躍をあげたいスタッフは、上長に提案してみてはいかがでしょうか。

あなたの会社における信頼度は上がり、年収アップにも繋がりやすくなるでしょう。

 

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訪問看護初回報告書の内容

訪問看護ステーションは、訪問以外にも多くの仕事があります。

そのため、新しいことを導入しようとすると、業務量の負担が多くなることから躊躇してしまうものです。

この、訪問看護初回報告書の内容は「簡単なもの」で構いません

端的に、「初回がどうだったか」を記載すればいいのです。

それ以外の詳しいことは、訪問看護報告書に記載すればいいのです。

あくまでも、義務化されている書類ではなく、親切心で作成する書類なので、そこまで肩を張らず気軽に、数分で記載できる文章を心掛けましょう。

そして、この初回報告書は、スピードが命です

初回当日、遅くても翌日にはケアマネジャーの手元に届くようにします。

もし、書類作成の時間を割くことが出来なければ電話でも構いませんが、緊急性がない場合はできるだけFAXやメールの方が親切かと思います。

もちろん、個人情報につながる部分は黒塗りにしておきましょう。

 

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訪問看護初回報告書の記載例

それでは、訪問看護初回報告書の記載例を、「問題なく介入できた場合」「介入に問題があった場合」に分けてご紹介します。

問題なく介入できた場合

〇〇居宅介護支援事業所 〇〇ケアマネジャー様

平素より大変お世話になっております。
○月○日に、初回介入したのでご報告をさせて頂きます。
バイタルサイン:KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
訪問看護が来ることを把握されており、笑顔で迎えてくれました。
生活で困っていることをお聞きすると、「トイレに間に合わなくなってしまった」と教えてくれました。
ベッド上にいることが多く筋力低下が著明で、トイレに行くまで時間がかかってしまうことが問題点と考えます。
また、失禁を恐れることから水分を控える傾向があり、脱水にも注意が必要そうです。
今後、信頼関係を築いていく中で、リハビリの導入、ポータブルトイレの導入など、失禁を減らせるような提案をしていこうと考えております。
また、その際はご相談させて頂きます。
以上、簡単ではありますが、初回の報告とさせて頂きます。不明点などありましたら、ご連絡いただけると幸いです。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

〇〇訪問看護ステーション 看護師〇○

介入に問題があった場合

〇〇居宅介護支援事業所 〇〇ケアマネジャー様

平素より大変お世話になっております。
○月○日に、初回介入したのでご報告をさせて頂きます。
バイタルサイン:KT:○○℃ P:〇〇/分 BP:〇〇mmHg SpO2:〇〇%
訪問看護が来ることは把握されていましたが、「俺は何も困ってないよ」と来訪に嫌悪感を示されました。
生活のことをお聞きしつつコミュニケーションをしていくと、「便秘が酷くてお腹が痛くなることがある」と思いを伝えてくれました。
残薬を確認すると飲み忘れが多々あり、そのことが影響していると考えます。
訪問看護では、飲み忘れがないように管理ができること、先生に相談を持ちかけ便秘を減らせるよう関われることをお伝えすると、最後には「よろしくお願いします。来週も待ってます。」とおっしゃって頂きました。
まずは、信頼関係を構築しつつ飲み忘れがなく在宅生活が送れるよう介入してまいります。
以上、簡単ではありますが、初回の報告とさせて頂きます。不明点などありましたら、ご連絡いただけると幸いです。
今後ともよろしくお願い申し上げます。

〇〇訪問看護ステーション 看護師〇〇

 

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訪問看護初回報告書のまとめ

まとめ

・初回報告書は義務化された書類ではない
・ケアマネジャー側からすると大変有難い書類
・ケアマネジャーからの信頼度アップ、新規利用者のリピートにつながる
・内容は簡単なもので構わない
・初回訪問日、遅くても翌日には手元に届くように作成する

 

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利用者全員分を作成しなければならないため、大変な労力を必要としますよね。

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