「うわ！むくみが強くなってる！」浮腫がある利用者に対するフィジカルアセスメント

”訪問看護における”フィジカルアセスメントの事例集。

今回、想定するシチュエーションは、浮腫がある利用者に対するフィジカルアセスメントです。

浮腫は何か引き起こす原因があり、結果として現れているに過ぎません。

この原因を検索することにより、重大な病気を未然に予防することができるかもしれません。

この記事では、浮腫がある利用者に対するアセスメントの方法をお伝えするとともに、報告のポイントまでご紹介してまいります。

このような事例をもっと知りたい！という方は、記事の最後に１８事例をまとめたリンクを記載しておくので、ぜひ日々の業務にご活用ください。

浮腫がある利用者に対するアセスメントのポイント

浮腫がある利用者に対するアセスメントのポイントは、以下が考えられます。

アセスメントのポイント

・バイタルサインの変化
・浮腫が出現する原因はなにか
・前回訪問時との変化
・日常生活にどのような影響が出ているか
・すぐに医師に報告するのが望ましいか

このポイントを頭に入れながら、フィジカルアセスメントをしていきましょう。

浮腫がある利用者に対するフィジカルアセスメントの方法

フィジカルアセスメントは、基本形（問診（主観的評価）→フィジカルイグザミネーション（客観的評価）→アセスメント（評価分析）→ケア・報告）に則って進めてまいります。

トコル

そもそもフィジカルアセスメントって何？どうやって進めていくの？と悩んでいる人は、まずはコチラの記事（訪問看護における"フィジカルアセスメントの目的と順番）を見てみよう！

問診（主観的評価）

まずは問診をしていきましょう。

聞くべき内容は、以下が考えられます。

とあるコメディカル【premium】では、問診票をはじめとする、現場で必須な書類を３００種類以上公開しています。

「無駄な作業を減らしたい！」という人は、ぜひチェックしてみてください！

もし、呼吸苦を伴う場合は会話だけでも負担になってしまいます。

この場合、まずは呼吸に対するフィジカルアセスメントを行った方が良いと考えるので、コチラの記事（「ちょっと苦しい…」呼吸苦を訴える利用者のフィジカルアセスメント）を参考にしてください。

本人から聞けない情報は、家族から聴取するようにしましょう。

フィジカルイグザミネーション（客観的評価）

問診の精度にかかわらず、フィジカルイグザミネーション（客観的評価）を行うことが重要です。

その際、共通して以下の点に留意をして評価していきましょう。

客観的評価をする時に気をつけること

・前回訪問時との変化
・左右差の有無
・できるだけ数値化をする

バイタルサイン・意識レベル

浮腫の原因には、呼吸不全・循環不全があることが多いため、バイタルサインを測定して緊急度・重症度を推察しましょう。

また、体重の計測も重要です。

浮腫は細胞組織の液体と血液の圧力バランスが崩れて細胞組織に水分が貯まることを指すので、浮腫の増加に比例して体重も増加します。

数値で経過を追える指標になるので、定期的に計測をするようにしましょう。

視診

視診で重要なのは、「表情・顔色」「浮腫の場所」「頸動脈怒張の有無」です。

まず、表情を見て苦痛そうではないか、顔色では蒼白か紅潮か、発汗の有無などをチェックします。

次に全身を見て、浮腫の場所を把握します。

浮腫の場所を視診することによって、原因となる疾患や緊急度を推察することができます。

緊急度に関しては、一般的に「顔面」「手背」「足背」に浮腫を認めると緊急度が高いと言われています。

最後は「頸動脈怒張の有無」です。

頸動脈怒張は、文字通り頸動脈が腫れている状態を指し、心不全の時によく見られます。

通常、健常人でも臥位時は怒張しますが、頭部を挙上した際（座位）にも怒張していれば異常だと判断をします。

触診

触診では、主に「圧痕の深さ」と「腫脹の程度」をみます。

まずは、「圧痕の深さ」です。

痛みに留意をしながら、浮腫がある場所を指で５～２０秒間圧迫します。

指が沈み込んだ深さで重症度を判定します。

下肢のアセスメントスケールは以下の通りです。

局所性の炎症では障害部位のみに浮腫が見られるので、必ず左右差があるかをチェックしましょう。

また、圧痕の"戻り"もチェックすることが重要です。

４０秒ほどで戻る場合は、低アルブミン血症やネフローゼ症候群が疑われ、４０秒以上かかれば心不全や腎不全などが疑われます。

次に腫脹の程度です。

腫脹がある場所の周径を測定し、経過を追えるようにしましょう。

その際、熱感があるか、逆に冷たいのか、湿潤しているのかも同時に評価しておきましょう。

打診

基本的に、浮腫の場所自体を打診することはありません。

浮腫の原因を探る場合（心疾患を疑う場合など）、精度を高める理由として打診をすることがあります。

打診をすることで、臓器の位置や水・分泌物の有無などを調べることができます。

異常を知るには正常を知っておかなければならないため、スタッフ同士で練習すると良いでしょう。

正常な打診音の特徴は以下にまとめておきます。

例えば、共鳴音がなるべき部分（肺）で濁音や無共鳴音がなれば、胸水や無気肺などの可能性が推察されます。

聴診

浮腫は重篤な心不全など循環不全が隠れていることが多いため、異常呼吸音の有無を評価しましょう。

特に、笛音（ピーピーという音）やいびき音（ブーブーという音）が聞かれた場合は緊急度が高い可能性があります。

異常呼吸音に関しては、コチラの記事（「ちょっと苦しい…」呼吸苦を訴える利用者のフィジカルアセスメント）でまとめているので参考にしてみてください。

日常生活動作・歩行

日常生活や歩行を確認し、いつもと違う部分がないかを確認することも重要です。

呼吸苦を伴わず動作自体はできる利用者でも、浮腫の重みが起因となって転倒してしまう可能性も考えられます。

ふらつきが強い場合は、浮腫が強いだけ杖を使用するといった指導も必要になってくるでしょう。

また、安静時には呼吸器系の症状が出現していなくとも、動作をすることによっていつもとは違う息切れが生じることがあります。

すべてに通じますが、"いつもと違うこと"を察知することが重要になります。

報告の方法・ポイント

一般的に、普段と違うことが起こったらケアマネジャー・主治医に報告します。

ケアマネジャーには、どのような些細なことであれ報告をしておくと後のトラブル回避に繋がります。

主治医にも報告をすることが望ましいですが、往診かその他か、または訪問看護との関係性によっても変わってくるかと思います。

基本的に、往診であれば些細なことでも報告した方が良いでしょう。

浮腫の報告をする際は、状態を報告するだけではなく、考えられる原因や重症度・緊急度も含めるとスムーズに進むでしょう。

浮腫には、「全身性浮腫」と「局所性浮腫」があり、それぞれを分けて整理するとわかりやすいです。

電話するほどではないかな…という場合は、FAXで報告するのも一つです。

医療機関への報告の際は、以下の点を踏まえると良いでしょう。

ケアマネジャーに対しても、上記の報告とともにサービス内容を相談しましょう。

浮腫によりできない動作が出ている場合は、家族の介護負担が増えることも想定されるので、訪問介護などの導入が望まれます。

また、無理をして動いてしまうことでさらに体に負担をかけてしまう恐れもあります。

転倒から骨折をしてしまうこともあります。

このような状況をいち早く察知し、サービスの調整を提案するのも訪問看護の役割になります。

とあるコメディカル【premium】では、医師・ケアマネへの報告文章を１００例以上公開しています。

「どのように報告したら良いか分からない」「いつも緊張してしまう」という人は、ぜひ参考にしてみてください！

浮腫がある利用者に対する訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例

浮腫を含む内部障害を持つ利用者に対する訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例は、以下にまとめているのでぜひ参考にしてください。

訪問看護におけるフィジカルアセスメント１８事例まとめ

今回ご紹介した事例以外にも、当サイトでは訪問看護におけるフィジカルアセスメントを１８事例掲載しています。

どれも訪問看護ではあるあるの事例なので、ぜひ日々の業務にご活用ください！

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