「いきなり吐いた！」嘔吐した利用者のフィジカルアセスメント【訪問看護】

”訪問看護における”フィジカルアセスメントの事例集。

今回、想定するシチュエーションは、嘔吐した利用者に対するフィジカルアセスメントです。

嘔吐は、緊急性が低い原因から生命に関わる原因まで、様々な原因によって誘発されます。

そのため、「なぜ嘔吐をしたのか」という部分をしっかりとアセスメントすることが重要になります

この記事では、嘔吐した利用者に対するアセスメントの方法をお伝えするとともに、報告のポイントまでご紹介してまいります。

このような事例をもっと知りたい！という方は、記事の最後に１８事例をまとめたリンクを記載しておくので、ぜひ日々の業務にご活用ください。

嘔吐した利用者に対するアセスメントのポイント

嘔吐した利用者に対するアセスメントのポイントは、以下が考えられます。

アセスメントのポイント

・バイタルサインの変化
・嘔吐した原因はなにか
・嘔吐する前、いつもと違う様子はなかったか
・すぐに医師に報告するのが望ましいか

このポイントを頭に入れながら、フィジカルアセスメントをしていきましょう。

嘔吐した利用者に対するフィジカルアセスメントの方法

フィジカルアセスメントは、基本形（問診（主観的評価）→フィジカルイグザミネーション（客観的評価）→アセスメント（評価分析）→ケア・報告）に則って進めてまいります。

トコル

そもそもフィジカルアセスメントって何？どうやって進めていくの？と悩んでいる人は、まずはコチラの記事（訪問看護における"フィジカルアセスメントの目的と順番）を見てみよう！

問診（主観的評価）

フィジカルアセスメントの基本として、まずは問診をすることが望ましいのですが、嘔吐をした利用者は”それどころではない”可能性があります。

もし、会話ができる場合は以下の点を中心に聞きましょう。

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嘔吐に随伴する症状を聞くだけで、原因となる疾患を推察することができます。

また、会話の中で構音障害の有無をチェックすることも重要です。

脳神経系の疾患が原因の場合は、いつもより呂律が回っていない様子や流涎を認める場合があります。

フィジカルイグザミネーション（客観的評価）

問診の精度にかかわらず、フィジカルイグザミネーション（客観的評価）を行うことが重要です。

その際、共通して以下の点に留意をして評価していきましょう。

客観的評価をする時に気をつけること

・前回訪問時との変化
・左右差の有無
・できるだけ数値化をする

バイタルサイン・意識レベル

嘔吐をしたら、すぐに誤嚥を防止する体位にして、バイタルサインの測定と意識レベルの確認をします。

バイタルサインや意識レベルによっては、すぐに救急要請をする必要があります。

特に以下の点には細心の注意を払いましょう。

意識レベルは「Japan coma scale（JCS）」や「Glasgow coma scale（GCS）」といった標準化されたもので評価しましょう。

その他、瞳孔・対光反射やショック徴候がないかもチェックします。

特に、もともと食事・水分摂取量が少ない利用者の場合は、嘔吐を機に脱水となり、ショック状態になってしまうことも少なくありません。

基本的に、ショック状態では頻脈となりますが、嘔吐をしている際は交感神経を抑制していることがあり徐脈を示すこともあります。

視診

視診では、四肢や口角の動きに左右差がないか、腹部膨満の有無を中心にみます。

突然嘔吐があった場合は、「頭蓋内圧亢進症」によるものか、「消化器系の障害」によるものかを考えるのが一般的です。

頭蓋内圧亢進症における嘔吐の場合は、脳出血や髄液の増加などが考えられるため、四肢や口角に麻痺が出現することがあります。

一目でわかるくらいに動きが悪ければ判定に迷うことはありませんが、私たちが見逃してはいけないのは「軽微な麻痺」です。

軽微な麻痺は、バレー徴候を用いて判断すると良いでしょう。

消化器系の障害の場合は、腸内にガスや便が貯留しているため、下から出ることができずに嘔吐として吐き出します。

腹部が膨満しているかどうかを視診するとともに、触診や打診、聴診もあわせて確認しましょう。

また、嘔吐物そのものの色からも原因がわかることがあります。

触診

視診で腹部膨満が確認されたら、触診をして硬さを評価しましょう。

触診でも硬さを確認できたら、打診→聴診で精査していきます。

また、頭蓋内圧亢進症は頸部の硬さを触診することでも判定することができます。

首の後ろ側を触って硬さが見られている場合や、顎が胸につかない場合は、頭蓋内圧が亢進している可能性があります。

ただし、高齢者になると関節可動域は狭まるため、もともと出来ない人も多くいます。

普段の状態をチェックしておくことも大切でしょう。

打診

打診にてガス・便の貯留などを確認します。

腸に貯留物がない場合は、鼓音という太鼓がなるような音がします。

しかし、便の詰まりがあると、濁音という何かが詰まっているような音がします。

聴診

目的に合わせて聴診をしていきます。

例えば、消化器系の障害に起因する嘔吐と考えれば、腸を聴診して蠕動音の確認をします。

心疾患に起因すると考えれば、腹水の有無などを確認します。

また、嘔吐により誤嚥をしている可能性もあるため、肺音を聴診することも重要です。

肺炎が疑われる場合は、バリバリという捻髪音やボコボコという水泡音が確認できます。

詳しくは、こちらの記事（「ちょっと苦しい…」呼吸苦を訴える利用者のフィジカルアセスメント）で詳しく書いているので参考にしてください。

日常生活動作・歩行

嘔吐後、状態が落ち着いていたら、いつもと変わらない日常生活動作や歩行ができるかを確認しましょう。

止まっている状態で何も問題がなさそうに見えても、粗大動作（大きな動作）をさせると症状が浮き彫りになることがあります。

「いつもよりふらつきが大きい」「トイレにいけなくなっている」

このような場合は、何かしらの影響が出ていると考えます。

病院の受診を促して精査をしたり、頻回に訪問をして状態観察していくことが望まれます。

報告の方法・ポイント

一般的に、普段と違うことが起こったらケアマネジャー・主治医に報告します。

ケアマネジャーには、どのような些細なことであれ報告をしておくと後のトラブル回避に繋がります。

主治医にも報告をすることが望ましいですが、往診かその他か、または訪問看護との関係性によっても変わってくるかと思います。

基本的に、往診であれば些細なことでも報告した方が良いでしょう。

もちろん、緊急性が高い場合は、訪問をしているその場で連絡を入れます。

電話するほどではないかな…という場合は、FAXで報告するのも一つです。

報告の際は、以下の点を踏まえると良いでしょう。

報告後は排便をしやすく薬が処方されるなどの調整をしてくれるかもしれません。

私たちには同じことを繰り返さないようにする任務があります。

薬はしっかりと飲めているか、なかなか排便がないようであれば訪問回数を増やして摘便をするかなど、未然に防ぐ関わりをしていきましょう。

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「どのように報告したら良いか分からない」「いつも緊張してしまう」という人は、ぜひ参考にしてみてください！

訪問看護におけるフィジカルアセスメント１８事例まとめ

今回ご紹介した事例以外にも、当サイトでは訪問看護におけるフィジカルアセスメントを１８事例掲載しています。

どれも訪問看護ではあるあるの事例なので、ぜひ日々の業務にご活用ください！

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