【難病疾患】訪問看護計画書の記載例・文例集【コピペ可あり】

#１体調変化の可能性がある

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）、食事摂取量や排便状況の観察、痛みの有無、ADL状況・活動範囲の確認、血液検査データの確認、他サービス利用時の状況確認
【ケア】必要時に応じて内服管理・水分摂取の促し・清潔ケア、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有

参考「なんかぼんやりしてる…？」意識レベルが低い利用者のフィジカルアセスメント

モニタリングにも使える

#１内服が出来ず体調が安定しない恐れがある

モニタリングにも使える

#１継続的に内服薬を服用できず、疾患が悪化する可能性がある

モニタリングにも使える

#１確実に内服ができず、状態悪化の危険性がある

モニタリングにも使える

#１生活習慣の乱れあり、合併症が発症する恐れがある

♯１パーキンソン症状により転倒・転落のリスクが高い状態である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、パーキンソン症状（無動・固縮・振戦・姿勢反射障害）の評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有

参考「昨日転んじゃってね…」転倒した利用者に対するフィジカルアセスメント

リハビリ職も使える

♯１パーキンソン症状により日常生活動作に介助が必要である

【観察】全身皮膚状態の観察、パーキンソン症状（無動・固縮・振戦・姿勢反射障害）の評価、褥瘡好発部位の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、福祉用具の提案、他職種との情報共有

参考「皮膚が赤くなってる！」褥瘡がある利用者のフィジカルアセスメント

リハビリ職も使える

♯１多系統萎縮症により転倒・転落のリスクが高い状態である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、多系統萎縮症の症状（自律神経症状、パーキンソン症状、小脳性運動失調）評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有

参考「昨日転んじゃってね…」転倒した利用者に対するフィジカルアセスメント

リハビリ職も使える

♯１多系統萎縮症により日常生活動作に介助が必要である

【観察】全身皮膚状態の観察、多系統萎縮症の症状（自律神経症状、パーキンソン症状、小脳性運動失調）評価、褥瘡好発部位の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、福祉用具の提案、他職種との情報共有

参考「皮膚が赤くなってる！」褥瘡がある利用者のフィジカルアセスメント

リハビリ職も使える

♯１筋萎縮性側索硬化症による筋力低下あり、転倒・転落のリスクが高い状態である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、筋萎縮性側索硬化症の症状（筋力、嚥下、呼吸状態など）評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、筋力強化練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有

参考「昨日転んじゃってね…」転倒した利用者に対するフィジカルアセスメント

リハビリ職も使える

♯１筋萎縮性側索硬化症による筋力低下あり、日常生活動作に介助が必要である

【観察】全身皮膚状態の観察、筋萎縮性側索硬化症の症状（筋力、嚥下、呼吸状態など）評価、褥瘡好発部位の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、福祉用具の提案、他職種との情報共有

参考「皮膚が赤くなってる！」褥瘡がある利用者のフィジカルアセスメント

リハビリ職も使える

♯１筋ジストロフィーによる動揺性歩行あり、転倒・転落のリスクが高い状態である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、筋ジストロフィーの病型把握、筋ジストロフィーの症状評価、合併症の把握、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有

参考「昨日転んじゃってね…」転倒した利用者に対するフィジカルアセスメント

リハビリ職も使える

♯１筋ジストロフィーによる脊柱変形・関節拘縮あり、日常生活動作に介助が必要である

【観察】全身皮膚状態の観察、筋ジストロフィーの病型把握、筋ジストロフィーの症状評価、合併症の把握、褥瘡好発部位の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、福祉用具の提案、他職種との情報共有

参考「皮膚が赤くなってる！」褥瘡がある利用者のフィジカルアセスメント

リハビリ職も使える

♯１多発性硬化症による運動障害・視覚障害あり、転倒のリスクが高い状態である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、多発性硬化症（運動障害・視覚障害）の症状評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有

参考「昨日転んじゃってね…」転倒した利用者に対するフィジカルアセスメント

リハビリ職も使える

♯１多発性硬化症による運動障害あり、日常生活動作に介助が必要である

リハビリ職も使える

♯１多発性硬化症による感覚障害あり、家事動作に介助が必要である

【観察】全身皮膚状態の観察、多発性硬化症の症状（運動障害）評価、褥瘡好発部位の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、福祉用具の提案、他職種との情報共有

参考「皮膚が赤くなってる！」褥瘡がある利用者のフィジカルアセスメント

リハビリ職も使える

♯１脊髄小脳変性症による運動失調あり、転倒のリスクが高い状態である

【観察】バイタルサイン、全身状態の観察、転倒の有無、外傷の有無、内服状況の把握、食事摂取量や排便状況の観察、脊髄小脳変性症の症状評価、睡眠状況の把握、日常生活動作の状況、定期通院の結果確認
【ケア】関節可動域練習、座位動作練習、立位動作練習、歩行練習、自宅の環境整備、福祉用具の提案、家族へ介護相談・介護指導、他職種との情報共有

参考「昨日転んじゃってね…」転倒した利用者に対するフィジカルアセスメント

リハビリ職も使える

♯１脊髄小脳変性症による運動失調あり、日常生活動作に介助が必要である

リハビリ職も使える

♯１脊髄小脳変性症による運動失調あり、家事動作に介助が必要である

【観察】全身皮膚状態の観察、脊髄小脳変性症の症状評価、褥瘡好発部位の観察、清潔保持状況の確認、日常生活動作の確認、エアーマット動作環境の把握、体位交換頻度の把握
【ケア】オムツ交換や清拭など保清の実施、保湿剤の塗布、効果的な除圧の検討、栄養管理、褥瘡発生予防の指導、適切な褥瘡治療剤や保護剤の選択、福祉用具の提案、他職種との情報共有

参考「皮膚が赤くなってる！」褥瘡がある利用者のフィジカルアセスメント