「あれ、言ってることがおかしい…」認知症が疑われる利用者のフィジカルアセスメント

”訪問看護における”フィジカルアセスメントの事例集。

今回、想定するシチュエーションは、「あれ、言ってることがおかしい…」認知症が疑われる利用者に対するフィジカルアセスメントです。

今回想定するシチュエーション

「あれ？言ってることがなんかおかしい…」
認知症が疑われる利用者に対するフィジカルアセスメント

我が国では、６５歳以上の約１５％が認知症を患っていると言われています。

認知症は完治する病気ではないため、いかに早く予兆を発見し、早期治療のきっかけを作ることが重要になります。

この記事では、認知症が疑われる利用者に対するアセスメントの方法をお伝えするとともに、報告のポイントまでご紹介してまいります。

このような事例をもっと知りたい！という方は、記事の最後に１８事例をまとめたリンクを記載しておくので、ぜひ日々の業務にご活用ください。

認知症が疑われる利用者に対するアセスメントのポイント

認知症が疑われる利用者に対するアセスメントのポイントは、以下が考えられます。

アセスメントのポイント: ・どのような症状がみられているか
・日常生活への影響
・家族の理解度・疲労度
・今後どのような対策をするのが望ましいか

このポイントを頭に入れながら、フィジカルアセスメントをしていきましょう。

認知症が疑われる利用者に対するフィジカルアセスメントの方法

フィジカルアセスメントは、基本形（問診（主観的評価）→フィジカルイグザミネーション（客観的評価）→アセスメント（評価分析）→ケア・報告）に則って進めてまいります。

トコル

そもそもフィジカルアセスメントって何？どうやって進めていくの？と悩んでいる人は、まずはコチラの記事（訪問看護における"フィジカルアセスメントの目的と順番）を見てみよう！

: "訪問看護における"フィジカルアセスメントの目的と順番【事例まとめ】
続きを見る

問診（主観的評価）

まずは問診をしていきましょう。

ただし、認知症が疑われる場合は、一般的な問診というよりもコミュニケーションの中から「あれ？何かおかしいな」と気付くことが重要になります。

以下の点に留意しながらコミュニケーションを取りましょう。

言葉遣い（例：怒りっぽくなった）
口調の変化（例：頑固っぽくなった）
表情（例：変化が乏しくなった）
話している内容（例：同じことを何度もいう）
会話の明瞭度（例：聞き取りにくくなった）

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問診をしていて、少しでもおかしいなと思ったら、認知症検査バッテリーを用いて数値化することをオススメします。

数値化をすることで、継時的変化を追いやすくなったり、各関係機関への報告をスムーズにすることができます。

認知症の検査は、長谷川式簡易知能評価スケール（HDS‐R）かmini-mental state examination（MMSE）を用いることが多いです。

長谷川式簡易知能評価スケール（HDS‐R）の内容

30点満点で、20点以下だと認知機能の低下が疑われます。

No	質問内容		配点
1	お歳は幾つですか？（2年までの誤差は正解）		0 1
2	今日は何年の何月何日ですか？何曜日ですか？（それぞれ1点ずつ）	年月日曜日	0 1 0 1 0 1 0 1
3	私達が今居るところはどこですか？（自発的2点、家・病院・施設の選択1点）		0　1　2
4	これから言う3つの言葉を言ってみて下さい．後でまた聞きますので覚えて下さい． 1：a）桜 b）猫 c）電車　　2：a）梅 b）犬 c）自動車		0 1 0 1 0 1
5	100から7を引いてください（100‐7は？それから7引くと？）	93 86	0 1 0 1
6	私がこれから言う数字を逆にいってください（6-8-2、3-5-2-9）＊3桁逆唱に失敗したら打ち切り	286 9253	0 1 0 1
7	先ほど覚えてもらった言葉をもう一度言って下さい．（自発的2点、ヒント1点） a）植物 b）動物 c）乗り物		0　1　2 0　1　2 0　1　2
8	これから5つの物品を見せます．隠しますので何があったか言ってください．（相互関係の無いもの）		0　1　2 3　4　5
9	知っている野菜の名前を出来るだけ多く言って下さい（答えた野菜の名前を右欄に記入．途中で詰まり、約10秒待ってもでない場合にはそこで打ち切り）． 0～5＝0点、6=1点、7=2点、8=3点、9=4点、10=5点		0　1　2 3　4　5

mini-mental state examination（MMSE）の内容

24点以上で正常と判断、10点未満では高度な知能低下、20点未満では中等度の知能低下と診断します。

項目（満点）	質問内容
１（5点）	今年は何年ですか
	今の季節は何ですか
	今日は何曜日ですか
	今日は何月何日ですか
２（2点）	ここは何県ですか
	ここは何市ですか
	ここはなに病院ですか
	ここは何階ですか
	ここは何地方ですか　（例：関東地方）
３（3点）	物品名（相互に無関係）
	検者は物の名前を1秒間に1個ずつ言う．その後，被験者に繰り返させる
	正答1個につき1点を与える．3個すべて言うまで繰り返す（6回まで）
	何回繰り返したかを記す
４（5点）	100から順に7を引く（5回まで）．あるいは「フジノヤマ」を逆唱させる
５（3点）	3で提示した物品名を再度復唱させる
６（2点）	（時計を見せながら）これは何ですか
６（2点）	（鉛筆を見せながら）これは何ですか
７（1点）	次の文章を繰り返す「みんなで，力を合わせて綱を引きます」
８（3点）	（3段階の命令）
	「右手にこの紙を持ってください」
	「それを半分に折りたたんでください」
	「机の上に置いてください」
９（1点）	（次の文章を読んで，その指示に従ってください）　「眼を閉じなさい」
１０（1点）	（何か文章を書いてください）
１１（1点）	（次の図形を書いてください）

＊項目１１の図

日々の生活の様子は家族に聞いて裏付けを取ると良いでしょう。

本人と家族が言っていることに乖離があるかを判断します。

フィジカルイグザミネーション（客観的評価）

問診の精度にかかわらず、フィジカルイグザミネーション（客観的評価）を行うことが重要です。

その際、共通して以下の点に留意をして評価していきましょう。

客観的評価をする時に気をつけること: ・前回訪問時との変化
・左右差の有無
・できるだけ数値化をする

バイタルサイン・意識レベル

認知症にかかわらず、バイタルサインは様々なことを教えてくれるため、どのような利用者にもまずは測定するべきです。

特に認知症は今までの生活と一変している可能性があるため、早期異常の発見のためにもより重要になります。

また、認知症治療薬による副作用の影響も考慮しなければなりません。

認知症によるバイタル変化の一例: ・判断能力低下により暑い時期でも体温調整ができない→体温上昇、脈拍上昇、血圧低下
・食事動作を忘れてしまい脱水症状が起こっている→脈拍上昇、血圧低下
・認知症治療薬による副作用（下痢・食欲衰退など）→脈拍上昇、血圧低下

状態によっては意識レベルが低下していることもあります。

意識レベルは「Japan coma scale（JCS）」や「Glasgow coma scale（GCS）」といった標準化されたもので評価しましょう。

Japan coma scale（JCS）の内容

Ⅰ.刺激しないでも覚醒している状態（1桁で表現） delirium、confusion、senselessness	1.だいたい意識清明だが、今ひとつはっきりしない
	2.見当識障害がある
	3.自分の名前・生年月日が言えない
Ⅱ.刺激により覚醒、刺激をやめると眠り込む状態（2桁で表現） stupor、lethargy、hypersomnia、somnolence、drowsiness	10.普通の呼びかけで容易に開眼する．
	20.大きな声または体を揺さぶることにより開眼する．簡単な命令に応ずる.
	30.痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すとかろうじて開眼する
Ⅲ.刺激をしても覚醒しない状態（3桁で表現） deep coma、coma、semicoma	100.痛み刺激に対し、払いのけるような動作をする
	200.痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめる
	300.痛み刺激に反応しない

覚醒状態により3群に分類、次に各群を各種刺激に対する反応で3段階に分類、全体で9段階に分類されています。

不穏状態があればR（restlessness）、失禁があればI（incontinence）、無動性無言があればA（akinetic mutism、apallic state）をそれぞれ数字の後につけます（100－I、20－RIなど）。

Glasgow coma scale（GCS）の内容

観察項目	反応	スコア
開眼 eye opening	自発的に開眼　spontaneous	4
	音声により開眼　to speech	3
	疼痛により開眼　to pain	2
	開眼しない　nil	1
最良言語反応 verbal response	見当識あり　orientated	5
	錯乱状態、会話混乱　confused conversation	4
	不適当な言葉、言語混乱　inappropriate words	3
	理解不能な声　incomprehensible sounds	2
	発語しない　nil	1
最良運動反応 motor response	命令に従う　obeys	6
	疼痛部認識可能　localises	5
	四肢の逃避反応　flexes withdraws	4
	四肢の異常屈曲反応　abnormal flexion	3
	四肢の伸展反応　extends	2
	全く動かない　nil	1

言語や疼痛刺激に対する開眼反応・言語反応・運動反応の3項目について、その反応性をスコアの合計（E+V+M）により評価をします（15点満点、最低3点）。

視診

認知症が疑われる利用者への視診で一番分かりやすいのが、表情の変化です。

コミュニケーションを通じて、以前と表情に変化があるかを評価しましょう。

認知症特有の表情: ・無表情（笑わなくなった・まばたきをしなくなった・一点を見つめている）
・表情が暗い（悲しそう）
・顔色が悪い（白い・青白い）

また、身体面（皮膚に創傷や皮下出血、発赤や腫脹など）に変化がないかもチェックしましょう。

なぜなら、認知症になると身体機能も低下することが多く、転倒リスクが高まるからです。

特に、頭部は注意をして観察しましょう。

頭部に創傷や出血があった場合は、頭部を打った可能性が高いので、脳神経症状をチェックする必要が出てきます。

また、創傷の場所を見ることによって、転倒した状況を推察することもできます。

例：右肘に創傷と左手首に腫脹がある→右肘を打って転んだ際に左手をついたのではないかなど

触診

認知症における触診は、筋肉のこわばり（筋緊張）を中心としてみます。

なぜなら、認知症になると「パーキンソン病」のような症状が出現してくるからです。

関節を曲げたり伸ばしたりすると、抵抗感があったりカクカクと動く様子も観察されます。

筋緊張を評価する時の指標としては、「modified Ashworth Scale」が広く用いられています。

modified Ashworth Scaleの評価スケール

段階	内容
0	筋緊張の亢進はなし
1	筋緊張の軽度亢進折りたたみナイフ現象、ROMの最終域に最小の抵抗あり
1+	段階1の内容に加え、ROM半分以下の範囲に最小の抵抗あり
2	ROMの大部分で明らかな抵抗あり患部の屈曲は容易に可能
3	筋緊張亢進が著明で他動運動困難
4	患部の屈曲・伸展にこわばりあり

また、問診や視診で転倒の疑いがあると判断した場合は、転んだ際に打ったと思われる場所も触診しましょう。

: 「昨日転んじゃってね…」転倒した利用者に対するフィジカルアセスメント
続きを見る

打診

認知症になると食生活が変化をします。

食べ物を認識できず摂取が不十分だったり、逆に食べすぎてしまったり、はたまた食べ物ではないものを食べてしまったり（異食）するので、打診をして腸の様子を評価するのは重要でしょう。

また、転倒を疑う場合は骨を打診して骨折の有無を判断しましょう。

例えば転倒により尻もちをついた場合、背骨を叩いた時に「ピキーッ」と痛みが走ったら脊椎関連の骨折が疑われます。

もちろん、痛みは利用者にとって負担が強いので、最小限の検査に留めておくべきでしょう。

聴診

認知症では身体機能の低下から、誤嚥のリスクが高まります。

また、異食の可能性も考えられるため、呼吸音を聴診して異常がないかを確認しましょう。

四肢の動き

先ほども申し上げた通り、認知症になると「パーキンソン病」のような症状を来たすことがあります。

筋肉のこわばりによって関節可動域制限を生じることがあるため、肩を上げづらくなった、足をあげづらくなったということが観察できるかもしれません。

手をどのくらいの高さまであげられるか、足をどのくらいの高さまであげられるかなど、定期的に評価することが大切です。

日常生活動作・歩行

筋肉のこわばりにより関節可動域制限が起こると、今までできていた日常生活動作ができなくなります。

何かできないことが出てきた場合、なぜできなくなったかを評価するとともに、認知症の進行も加味する必要があるでしょう。

また、パーキンソン病の症状には歩行障害があります。

小刻み歩行やすくみ足（最初の一歩が出しづらい）という特徴があるため、認知症が進行しているときは転倒にも注意が必要になります。

認知症が疑われた場合の対処法

認知症は完治しない病気ですが、対応一つで症状を和らげることができます。

認知症の症状と対応一覧

症状		対処法
初期	突然おかしなことを言う	本人は正しいことを言っているつもりなので、本人の気持ちになって優しく答える。「私は20歳です。」→「そうですか、お若いですね」
	人の名前を思い出せない	無理に思い出させず、１度は説明する。
	前日の記憶がうすれる	正しい答えを何度でもいう。日記のようなものでメモする
	同じ話を繰り返す	何度でも辛抱強く聞き、何度でも同じ答えを繰り返す
	探しものを始める	ないということに基づいて、一緒に探してあげる
	作り話をする	本人のプライドを傷つけないよう聞いてあげる
	昔の音楽や家などを懐かしむ	一緒に歌ったり、少し外出してみる
	スイッチを入れっぱなしにする	危なければコンセントを抜いておくなどの工夫
	電灯をつけたり消したりする	ちがうことに気をそらす。「食事の用意を一緒にしましょう」など
中期	嘘や隠し事が多くなる	記憶のないことをごまかすので、なぜ嘘をついたのかを知った上で、だまされたふりをして、受容的な態度で臨む
	意地悪になる	意地悪を言ってその場をごまかしているだけなので、症状をよく理解するようにする
	部屋に閉じこもる	「私を殺そうとしている」などの被害妄想のこともあり、医師と相談する
	１日中寝ている	うつ状態の可能性もあり医師に相談する
	夜中に起き出す	生活のリズムをつけるために昼間は起こしておく。睡眠薬を使う
	色々なものを集める	収集したものを本人の目の前において安心させ、いなくなった時に片付ける
	食事をしたのにしないと言い張る	「夕食の味付けはどうでしたか」などと問いかけたり、「すぐ用意しますから」と言ってお菓子などをわたす
	食べ物を隠す	不潔になるので、本人がいないときに見つけて捨てる
	遠出をする	迷子札のようなものを取り外せないところにつける
	自分の家を自分の家でないという	「一緒に帰りましょう」と言って一回り散歩して自宅に帰る
	財布からお金を抜き出す	お金の価値がわからなくなっているので、盗まれて困るようなお金は家に置かない
後期	食事をしなくなる	被害妄想のためのことがあり、医師に相談する
	手づかみでものを食べる	おにぎりを作るなど手づかみで食べられるものを工夫する
	時をかまわず食べる	「食べたい」というときは少量のお菓子などで過食を防ぐ
	暴れる、いらいらが目立つ	被害妄想、幻聴、幻視などが原因のことがあり、医師に相談する
	夜中に奇声を発する	寝る場所は明るくしておき思い出話や民話などをするとなごむ
	大小便のたれ流し	トイレへの道順を表示する。おむつははずさない工夫が必要