【整形外科疾患】訪問看護報告書の記載例・文例集【コピペ可あり】

病状の経過

モニタリングにも使える

KT：○○℃ P：〇〇/分　BP：〇〇mmHg　SpO2：〇〇％
腰椎圧迫骨折後で腰背部の痛みが強いものの、既往に認知症あり痛み止めの内服を飲み忘れる事が多い。今月は、10日分の飲み忘れあり。痛み止めの内服以外にも認知症、排便に関する内服があり、そちらの飲み忘れも多い。今月は内服カレンダーを使用して評価をしたが、安定した内服には繋がらなかったため、訪問看護の訪問日以外は近所に住むキーパーソンの娘様に1日1回訪問して内服を管理をしてもらうこととなった。定期的な内服ができるようになってからは痛みの訴えが少なくなり、表情にも笑顔が増えた印象。今後も、訪問看護介入時に内服セット・促しを行い、苦痛なく安定した在宅生活が送れるよう介入継続していく。

参考「あれ、言ってることがおかしい…」認知症が疑われる利用者のフィジカルアセスメント

バイタルサイン、全身状態の観察、疼痛の有無確認、排便の有無確認、認知症症状の把握、内服状況の確認（量/回数/残量）・管理・指導、ADL状況の確認、血液検査データの確認

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT：○○℃ P：〇〇/分　BP：〇〇mmHg　SpO2：〇〇％
右大腿骨骨折術後により右下肢の筋力低下を認めていることから、歩行時にふらつきがあり転倒リスクが高い状態。今月は転倒なし。皮膚の外傷なく経過していることを確認。内服は飲み忘れなく飲めており、バイタルも安定している。看護訪問時にリハビリスタッフに処方された自主トレーニングを一緒に行っているが、大変意欲的で効果的に出来ていると評価している。引き続き、リハビリスタッフと情報共有しながら転倒なく在宅生活が送れるよう支援継続していく。

【リハビリ】
右下肢の筋力低下、右股関節の関節可動域制限あり、バランス能力が低下しているため歩行時に見守りを要する。屋内であれば手すりを使用して歩行可能だが、屋外はT字杖を使用して軽介助が必要である。また、右下肢への荷重の際に痛みが残存している事から長距離歩行は不可能で頻回な休憩を必要とする。リハビリでは関節可動域練習、筋力トレーニング、屋内外歩行練習を中心に行い、転倒なく生活ができるよう支援継続していく。

参考「昨日転んじゃってね…」転倒した利用者に対するフィジカルアセスメント

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、疼痛の有無確認、内服状況の確認（量/回数/残量）・管理・指導、ADL状況の確認、自主トレーニングの確認、リハビリスタッフとの情報共有

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT：○○℃ P：〇〇/分　BP：〇〇mmHg　SpO2：〇〇％
左上腕骨骨折により左上肢痛、左肩関節・左肘関節の関節可動域制限を呈していることから、着替え動作、整容動作、入浴動作に一部介助を要する。訪問看護では入浴介助、整容介助を行なっているが、リハビリが介入してから介助量軽減している。今後もリハビリスタッフと状況共有して、ADL自立を目指して介入継続して行く。内服は飲み忘れなくバイタル安定、体調の変化なく経過している。

【リハビリ】
今月より週2回で訪問リハビリ介入開始している。筋力は比較的保たれているが、左肩関節と肘関節の痛みを伴う関節可動域制限によりADLの介助が必要な状態である。リラクゼーション、関節可動域練習を行い徐々に可動域が拡大している段階で、ADLの介助量軽減に繋がっている。また、着替え時には痛みのない右上肢で代償する方法も指導しており、習得ができれば自立レベルで行えると考える。今後も痛みの程度を評価しながらADL自立できるよう介入継続していく。

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、内服状況の確認（量/回数/残量）・管理・指導、ADL状況の確認、入浴介助、清潔ケア、着替え介助、リハビリスタッフとの情報共有

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT：○○℃ P：〇〇/分　BP：〇〇mmHg　SpO2：〇〇％
両大腿骨転子部骨折術後により両下肢の筋力低下あり。日中はほとんどベッドで横になっている。今月介入時（○日）の体重は、○kgで前月比－3kg。見た目もやせ細ってきた印象。皮膚トラブルはなく経過。活動性が低い事から排便コントロールが不良で、週に1回浣腸で対応している。食事摂取は問題なく行えており、今月受診時の検査データも正常範囲内。筋力低下が著明のため、訪問看護の訪問日もリハビリスタッフと情報共有をしたリハビリを実施。リハビリに対する意欲は低いものの、促せば拒否なく行なってくれる。

【リハビリ】
両下肢ともにMMT３～４レベルの筋力低下を認め、歩行時のふらつき、疲労感が強い事から活動範囲が狭小化している。○日の訪問日に、術後の筋力低下によりいつも座っていたリビングの座面が痛いとの訴えあり、座面にクッションを設置。以降、日中に１時間程度椅子座位で過ごす時間を確保できている。リハビリでは、筋力トレーニング、歩行練習、立ち上がり練習を中心に介入している。立ち上がり練習は椅子座位でできる比較的簡単なリハビリのため、看護師に共有して看護の訪問日にも実施してもらっている。今後も日中の離床時間を増やし、廃用症候群にならないよう介入継続していく。

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、排便の有無、排便コントロール、内服状況の確認（量/回数/残量）・管理・指導、ADL状況の確認、血液検査データの確認、リハビリスタッフとの情報共有、リハビリテーション（立ち上がり練習）

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT：○○℃ P：〇〇/分　BP：〇〇mmHg　SpO2：〇〇％
既往に脳梗塞あり、見守りレベルで在宅生活を送れていたが、今回の右大腿骨骨折によりベッド上主体の生活、ADL全介助状態である。今月、左大転子・仙骨付近に直径3cmの発赤あり。洗浄により清潔保持とガーゼ保護にて対応。クッションを使用したポジショニングにて除圧も実施。今月の検査データで栄養状態は良好。排便はマグミットの内服、週3回（月・水・金）の浣腸・摘便にて排便コントロール図れている。発赤が褥瘡にならないよう、皮膚トラブルに留意して介入継続していく。

【リハビリ】
ADL全介助状態からベッド上でいることが長いため、リハビリでは車椅子への離床と関節可動域練習中心に介入している。今月は左大転子、仙骨部の除圧が図れるよう、カットテーブルを使用して体幹前傾を促した状態でポジショニングを行い離床を実施。車椅子乗車により若干右股関節部の痛み訴えはあるが自制内である。手すりを使用して立ち上がり練習を実施するも中～重度介助で実生活で活用レベルではない。離床により褥瘡発生のリスクを軽減させる事、筋力向上に伴い寝返りなどベッド上での自発的な動作が獲得できる事を目標に介入継続していく。

参考「皮膚が赤くなってる！」褥瘡がある利用者のフィジカルアセスメント

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、痛みの有無、清潔ケア、ポジショニング、内服状況の確認（量/回数/残量）・管理・指導、血液検査データの確認、排便コントロール、リハビリスタッフとの情報共有

病状の経過

リハビリ職も使える

【看護】
KT：○○℃ P：〇〇/分　BP：〇〇mmHg　SpO2：〇〇％
両大腿骨骨折、既往の脳梗塞による重度意識障害ありベッド上主体の生活。ADL全介助状態である。皮膚トラブルなく、今月の採血データでは栄養状態良好、バイタルも安定して経過している。全介助状態から、オムツ交換と着替え時の主介護者奥様の介護負担が大きい。今月、○日の訪問日に奥様が腰痛コルセット着用していた。オムツ交換時の体交時に腰痛が出現したとのこと。2日ほどで痛みは消失したが、今後も出現リスクあり。リハビリスタッフに状況共有して、腰部に負担がかからない体交の方法を伝えてもらった。今後もご夫婦で安全に生活ができるよう、支援継続していく。

【リハビリ】
ADL全介助状態からベッド上でいることが長いため、リハビリでは車椅子への離床と関節可動域練習中心に介入している。関節拘縮の悪化、皮膚トラブルの出現なく経過している。看護師より、奥様が介助時に腰痛出現したと情報あり。中腰姿勢で体交を行なっていたため、介護の内容によってベッドの高さを変えること、腕の力だけで体交するのではなく、体全体を使って（体重を利用して）体交を行うよう伝えた。その後の腰痛出現はなく経過している。

【看護】
バイタルサイン、全身状態の観察、痛みの有無、清潔ケア、着替え介助、内服状況の確認（量/回数/残量）・管理・指導、血液検査データの確認、介護状況の確認、リハビリスタッフとの情報共有