「ちょっと苦しい…」呼吸苦を訴える利用者のフィジカルアセスメント

”訪問看護における”フィジカルアセスメントの事例集。

今回、想定するシチュエーションは、呼吸苦を訴える利用者に対するフィジカルアセスメントです。

肺炎や呼吸器疾患などがある利用者は、呼吸苦を訴えることがあります。

病院ではすぐに検査ができますが、訪問では限られた方法で重症度・緊急度を評価しなければなりません。

この記事では、呼吸苦を訴える利用者に対するアセスメントの方法をお伝えするとともに、報告のポイントまでご紹介してまいります。

このような事例をもっと知りたい！という方は、記事の最後に１８事例をまとめたリンクを記載しておくので、ぜひ日々の業務にご活用ください。

呼吸苦を訴える利用者に対するアセスメントのポイント

呼吸苦を訴える利用者に対するアセスメントのポイントは、以下が考えられます。

アセスメントのポイント

・バイタルサインの変化
・低酸素に伴う症状は出ているか
・日常生活にどのような影響が出ているか
・すぐに医師に報告するのが望ましいか

このポイントを頭に入れながら、フィジカルアセスメントをしていきましょう。

呼吸苦を訴える利用者に対するフィジカルアセスメントの方法

フィジカルアセスメントは、基本形（問診（主観的評価）→フィジカルイグザミネーション（客観的評価）→アセスメント（評価分析）→ケア・報告）に則って進めてまいります。

トコル

そもそもフィジカルアセスメントって何？どうやって進めていくの？と悩んでいる人は、まずはコチラの記事（訪問看護における"フィジカルアセスメントの目的と順番）を見てみよう！

問診（主観的評価）

まずは問診をしていきましょう。

聞くべき内容は、以下が考えられます。

もし、呼吸苦が強い場合は会話だけでも負担になってしまいます。

状況に合わせて、必要最低限の問診にすることが望ましいでしょう。

本人から聞けない情報は、家族から聴取するようにしましょう。

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フィジカルイグザミネーション（客観的評価）

問診の精度にかかわらず、フィジカルイグザミネーション（客観的評価）を行うことが重要です。

その際、共通して以下の点に留意をして評価していきましょう。

客観的評価をする時に気をつけること

・前回訪問時との変化
・左右差の有無
・できるだけ数値化をする

バイタルサイン・意識レベル

呼吸苦を訴える利用者に対しては、まずはSpO2を測定しましょう。

もし、SpO2が低下しているのであれば低酸素状態であることが推察され、循環器系の問題や、肺・呼吸器系の問題を疑います。

呼吸数の増加や脈拍・血圧の上昇などにも留意して測定しましょう。

以下の場合は、緊急度が高いと判断をします。

また、低酸素状態が悪化すると意識障害を生じることがあります。

意識レベルは「Japan coma scale（JCS）」や「Glasgow coma scale（GCS）」といった標準化されたもので評価しましょう。

視診

視診では、主に「顔面・皮膚の色」と「呼吸パターン」に着目します。

いつもより顔色が悪い、皮膚にチアノーゼが見られていたら、少なからず酸素の供給が不十分であることが推察されます。

また、チアノーゼは中心性か末梢性かもみておきましょう。

中心性チアノーゼを認める場合は速やかに酸素を投与する必要があるため、その場で医師に報告をすることが望まれます。

次に呼吸パターンです。

呼吸パターンは、以下の点に留意して視診しましょう。

また、長期間酸素不足になるとバチ状指が見られることがあります。

バチ状指とは、左右の爪同士を合わせたときに爪同士がくっつかない状態を指します。

これは酸素不足により軟部組織が肥大している結果であり、心不全や呼吸器疾患が隠れている可能性があります。

触診

呼吸苦における触診は、胸郭の拡張性と気管の位置、呼吸補助筋を中心にみると良いでしょう。

まず胸郭の拡張性です。

正常な場合は胸郭に左右差は認めませんが、胸水や気胸、片側のみの肺炎がある場合は左右差を認めます。

また、正常な場合は深呼吸の呼気時に約4~6cm胸郭が拡張しますが、肺気腫や慢性閉塞性肺疾患（COPD）がある場合は拡張性が低下します。

次に気管の位置です。

正常であれば、喉に気管がまっすぐと位置していますが、以上がある場合は左右どちらかに偏位します。

最後に呼吸補助筋です。

胸郭の動きが悪い人は、代償をするように胸鎖乳突筋や腹筋といった呼吸補助筋の筋緊張が高まっています。

筋肉を触って、硬くなっているかどうかを確認しましょう。

筋緊張を評価する時の指標としては、「modified Ashworth Scale」が広く用いられています。

打診

打診により臓器の位置や水・分泌物の有無などを調べることができます。

異常を知るには正常を知っておかなければならないため、スタッフ同士で練習すると良いでしょう。

正常な打診音の特徴は以下にまとめておきます。

例えば、共鳴音がなるべき部分（肺）で濁音や無共鳴音がなれば、胸水や無気肺などの可能性が推察されます。

聴診

聴診は、フィジカルイグザミネーションでは最も重要と言っても過言ではありません。

正確に呼吸音を聴診することで、異常がある場所や疾患を推察することができます。

正確に呼吸音を聴診するポイントは、左右交互に聴診して左右差の有無を把握することです。

推奨される聴診の順番と呼吸音の特徴は以下の通りです。

まず、聴診をする際は「呼吸音が聞こえるか」「呼吸音は強いか・弱いか」をチェックします。

この時、正常ではない音があるかどうかも同時にチェックします。

正常ではない音を副雑音と言います。

副雑音の種類と特徴は以下の通りです。

日常生活動作・姿勢

日常生活や姿勢を確認し、いつもと違う部分がないかを確認することも重要です。

例えば、いつもは横になっている利用者が、「こっちの方が楽なんだよ…」と座位になっていたら、もしくは「夜は苦しくてずっと座っていたよ…」と言っていたら、起座呼吸の可能性があります。

＊起座呼吸とは：臥位で呼吸困難が増強するために座位で呼吸をしている

座位になることで心臓の負担軽減、肺の換気スペースの確保してます。

左心不全などの肺うっ血、肺水腫、慢性閉塞性肺疾患などの疾患が考えられます。

報告の方法・ポイント

一般的に、普段と違うことが起こったらケアマネジャー・主治医に報告します。

ケアマネジャーには、どのような些細なことであれ報告をしておくと後のトラブル回避に繋がります。

主治医にも報告をすることが望ましいですが、往診かその他か、または訪問看護との関係性によっても変わってくるかと思います。

基本的に、往診であれば些細なことでも報告した方が良いでしょう。

特に呼吸器系の増悪は直接生命に関わるため、場合によっては訪問時に、その場で医師に報告をすることが求められます。

緊急度・重要度に合わせて判断しましょう。

電話するほどではないかな…という場合は、FAXで報告するのも一つです。

報告の際は、以下の点を踏まえると良いでしょう。

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呼吸苦を訴える利用者に対する訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例

呼吸苦を含む内部障害を持つ利用者に対する訪問看護計画書・訪問看護報告書の記載例は、以下にまとめているのでぜひ参考にしてください。

訪問看護におけるフィジカルアセスメント１８事例まとめ

今回ご紹介した事例以外にも、当サイトでは訪問看護におけるフィジカルアセスメントを１８事例掲載しています。

どれも訪問看護ではあるあるの事例なので、ぜひ日々の業務にご活用ください！

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