【小児疾患】訪問看護報告書の記載例・文例集【コピペ可あり】

「明日から使える！訪問看護報告書の記載例・文例集」シリーズ。

今回は、「小児疾患」の利用者に対する訪問看護報告書の記載例のご紹介です。

小児疾患と大きく括っていますが、難病疾患もあれば内科的な疾患もあります。

また、身体面だけではなく発達面や家族との関わりに関する報告も必要となってくるでしょう。

メモ

＊「（別添）理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の詳細」の記載例はコチラ→（訪問看護報告書「別添」の書き方を完全解説【記載例多数】）

本記事で書いてあるリハビリの報告部分（リハビリ職も使える）は、別添の「理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が行った訪問看護、家族等への指導、リスク管理等の内容」項目部分に転用可能です。

あわせて読む

: 【完全保存版】訪問看護報告書「別添」の書き方を完全解説【記載例多数】
続きを見る

今回ご紹介する記載例は、訪問看護報告書の「病状の経過」「看護の内容」部分です。

トコル

訪問看護報告書のルールは、コチラの記事（訪問看護報告書のルールと記載例まとめ【良い例と悪い例】）を参考にしよう！

あわせて読む

: 【完全保存版】訪問看護報告書のルールと記載例まとめ【良い例と悪い例】
続きを見る

「他の疾患の記載例も知りたい！」という人は、なんと総数１,０００例以上をこの記事最後にまとめているので見てみてね！

新人看護師

小児疾患の訪問看護報告書の記載例・文例集

それでは、小児疾患の訪問看護報告書の記載例・文例集をご紹介します。

記載例①

病状の経過

【看護】
KT：37.5℃ P：120/分 BP：90/60mmHg SpO2：98％
小児喘息の管理中の5歳児。最近、夜間に喘鳴を伴う発作が増え、睡眠の質が低下している。日中は活発で遊びたがるが、発作後は疲れやすくなっている。保護者への喘息アクションプランの教育を実施し、発作時の対応と日常の管理について指導を行った。体重は成長曲線に沿っており、栄養状態に問題はない。今後は、保護者と連携して環境管理（アレルゲンの除去など）を徹底し、発作の予防に努める。また、定期的な経過観察と発作時の迅速な対応を続けていく予定。

【リハビリ】
喘息発作の予防として、適切な運動療法を実施している。遊びを取り入れた呼吸運動で、楽しみながら肺機能のトレーニングを行っている。特に、バルーンを膨らます遊びや、ろうそくを吹き消すような呼吸の練習を通じて、肺活量を増やし、呼吸筋の強化を促している。運動は楽しみながら行うことで利用者のモチベーションを保ちつつ、喘息の管理にも繋がるように計画している。今後は、親子でできる家庭での運動プログラムを作成し、日常的な呼吸機能の強化を目指す。

記載例②

病状の経過

【看護】
KT：36.7℃ P：130/分 BP：85/55mmHg SpO2：96％
小児期のアトピー性皮膚炎が重症化している8歳の利用者。ステロイド剤の局所使用によるコントロールが難しく、睡眠障害を伴う強いかゆみを訴えている。皮膚の乾燥が激しく、定期的な保湿療法と皮膚保護が必要。体重は平均をやや下回っているが、食欲はあり、栄養状態は維持されている。保護者へのスキンケアの教育を徹底し、正しい保湿方法と日常生活での皮膚保護の重要性を伝えた。今後は、季節の変わり目に増悪することを考慮し、予防的なスキンケアの強化と環境管理に力を入れていく。

【リハビリ】
アトピー性皮膚炎による皮膚の炎症を考慮し、リハビリではストレス管理としてのリラクゼーション技法を取り入れている。深い呼吸や緩やかなストレッチ、適度な運動を通じて、ストレスホルモンの減少と心地よい疲労感を促すことで、かゆみへの注意を逸らし、睡眠の質を向上させる試みを行っている。また、ソフトな運動を通じて皮膚の血行を改善し、皮膚の健康をサポートしている。今後は、利用者が楽しめる運動療法をさらに工夫し、日常生活でのストレス軽減に繋げていくプログラムを提供していく予定。

記載例③

病状の経過

【看護】
KT：37.8℃ P：115/分 BP：100/65mmHg SpO2：97％
急性中耳炎を繰り返している4歳児。熱は比較的高めで、耳の痛みを訴えて夜泣きが増えている。最近の発熱傾向により、食欲不振を伴い体重が微減しているが、脱水症状は見られない。耳の痛みにより日中の機嫌が悪く、活動量が減少している。保護者には耳の観察方法と清潔保持、発熱時の対処法を指導した。今後は、発熱に対する迅速な対応と保護者への支援を継続し、繰り返しの中耳炎が耳の健康に与える影響を最小限に抑える介入を計画している。

【リハビリ】
中耳炎の症状があるため、リハビリでは身体的ストレスを極力避けるソフトなアプローチを採用している。耳痛が原因で嫌がる動作は避け、遊び感覚でできるバランス運動や簡単な体操を取り入れている。これにより、全身の循環を促進し免疫力の向上を助けるとともに、不快な症状による不活発化を防ぐ。今後は、耳痛が和らいだ時のために、聴覚を刺激しながら楽しめるリハビリ活動を計画し、耳の健康とともに全身の発達を促していく予定。

記載例④

病状の経過

【看護】
KT：36.9℃ P：100/分 BP：95/60mmHg SpO2：99％
慢性便秘に悩む6歳児。腹部の張りと不定愁訴を訴えており、食事摂取も偏りが見られる。体重は成長曲線内での増加を示しているが、不規則な食生活が便秘の一因と考えられる。水分摂取量を増やす指導と、食物繊維の多い食事への切り替えを家族に提案した。また、定期的な排便日誌の記録を依頼し、排便のパターンをモニタリングしている。今後は、生活習慣の改善をフォーカスに、家族全体の栄養教育と腹部マッサージの指導を継続していく。

【リハビリ】
便秘の問題に対処するため、リハビリでは腹部のマッサージと軽い運動を組み合わせたアプローチを採用している。運動による腸の蠕動の促進を目的に、ジャンプや走り回るなどの楽しい活動を取り入れている。また、消化器系の健康を支えるための簡単なヨガポーズも指導している。これにより、利用者の興味を引きつけながら、便秘解消へと導いている。今後は、利用者自身が楽しみながら続けられる自主トレーニングの習慣を育て、慢性便秘の改善を目指していく。

記載例⑤

病状の経過

【看護】
KT：36.5℃ P：88/分 BP：90/60mmHg SpO2：98％
筋ジストロフィーにより筋力の低下が進行している8歳の男児。安静時のバイタルは比較的安定しているが、日常的な活動において疲れやすく、頻繁に休息を必要としている。食事は口から摂取しており、栄養状態は一定して保たれているが、嚥下困難による誤嚥のリスクが懸念される。保護者には嚥下促進のための姿勢指導と食事の工夫を指導し、呼吸リハビリテーションを併用することで誤嚥性肺炎の予防を重点に置いている。今後は、病状の進行を踏まえたケアプランの再評価と、家族支援をさらに強化していく。

【リハビリ】
筋ジストロフィーの症状管理として、リハビリでは筋力を維持するための低強度の抵抗運動と、関節の可動域を保つストレッチを行っている。また、座位や立位のバランスを養うために、安全な環境での支持を使った体幹トレーニングも積極的に取り入れている。これにより、活動時の疲労感を減少させ、日常生活における自立を支援している。今後は、利用者が自分でできる運動を増やし、積極的に活動に参加できるようなリハビリプログラムを工夫していく予定。

記載例⑥

病状の経過

【看護】
KT：37.2℃ P：98/分 BP：100/70mmHg SpO2：96％
システィン尿症を持つ5歳の女児。疲労感とともに発熱を繰り返しており、総合病院との連携を密にしている。体重はやや低めで成長曲線にやや遅れが見られるが、特定のアミノ酸の代謝障害に対応した特別食を提供しており、栄養状態は安定している。家族へは病態説明と日々のケアについて教育を実施しており、継続的なサポートを提供している。今後は、栄養状態のさらなる改善と、定期的な病院受診による病状のモニタリングを行いながら、日常生活でのコンプライアンスを高める介入を計画している。

【リハビリ】
システィン尿症の影響を受けにくい運動形態を選定し、リハビリでは主に軽い有酸素運動を取り入れている。体力に合わせて遊びの要素を含んだ運動を提供し、全身の循環促進と筋力維持に努めている。運動後の疲労や筋肉痛に対しては、十分な休息と適切なストレッチを実施し、無理のない範囲での継続を促している。今後は、発熱時のリハビリ中断を最小限に抑えるために、体調管理とリハビリプログラムの柔軟な調整を図りつつ、利用者が楽しめる運動プログラムをさらに開発していく。

記載例⑦

病状の経過

【看護】
KT：36.8℃ P：110/分 BP：95/65mmHg SpO2：97％
ジュベール症候群を患う6歳の男児。バイタルサインは比較的安定しているものの、時折呼吸パターンの不規則性が見られ、夜間無呼吸が懸念される状況。体重増加は緩やかで、栄養摂取に関してはPEGを使用しており、経腸栄養が継続されている。家族は日々のケアに熱心であり、看護指導にも積極的に参加している。今後は、夜間の呼吸管理をより厳格に行い、栄養状態の改善を目指していく。また、発達の遅れに応じた家庭での刺激提供についてのアドバイスも行っていく。

【リハビリ】
ジュベール症候群のため、運動機能に多少の制限があるが、リハビリでは個々の能力に応じた活動を取り入れている。平衡感覚の向上を目指し、バランスボードやスイスボールを使用した遊び感覚の訓練を行っている。また、細かい手の動きを促すために、ビーズを使った工作活動やクレヨンを使った描画など、楽しみながら行える微細運動訓練も積極的に組み込んでいる。今後は、運動機能の改善と共に、日常生活での自立を促すための活動に重点を置いたリハビリプログラムを展開していく。

記載例⑧

病状の経過

【看護】
KT：37.0℃ P：120/分 BP：90/58mmHg SpO2：95％
原発性免疫不全症を抱える4歳の女児。頻繁に感染症を発症しており、家庭内での衛生管理には特に注意を払っている。栄養状態は一定しており、経口補水とバランスの取れた食事が提供されているが、低栄養状態に陥りやすい体質を考慮し、栄養摂取を密にモニタリングしている。感染予防として、手洗いの徹底や屋内の清潔保持などの指導を行い、保護者への感染症予防教育も実施している。今後は、季節の変わり目での感染リスクの高まりに対する予防策の強化と、病状に応じた栄養摂取方法の見直しを進める。

【リハビリ】
原発性免疫不全症の影響で全身状態が変動しやすいため、リハビリでは体調を第一に考慮したプログラムを実施している。体力に合わせてゲーム感覚で行える運動活動を取り入れ、楽しみながら運動能力を高めるよう心がけている。その日の体調に合わせた柔軟なリハビリ計画を立て、過度な負担を避けながらも筋力維持と発達の促進を図っている。感染リスクを考慮して、室内でできる安全な運動を提案し続ける。今後は、日常生活動作の独立性向上を目指し、運動プログラムにADLの訓練を組み込んでいく。

記載例⑨

病状の経過

【看護】
KT：36.5℃ P：95/分 BP：100/60mmHg SpO2：98％
スピナビフィダによる膀胱直腸障害を持つ8歳の男児。定期的なカテーテルによる導尿を行っており、尿路感染症の予防には特に留意している。栄養面では、食物繊維を豊富に含んだ食事の提供により便通を正常に保っているが、過度の便秘予防のためにも水分摂取量の増加が必要。保護者には導尿の衛生管理と便秘予防のための食事管理について継続的な指導を実施。今後は、膀胱管理に加え、下肢の血行促進と感覚刺激にも注目し、適切なスキンケアと足浴などのリラクゼーション技術の導入を検討していく。

【リハビリ】
下半身の感覚と運動機能の低下があるため、リハビリでは下肢の筋力強化と感覚刺激に重点を置いている。プールリハビリを取り入れることで、水の浮力を利用した運動により筋力の強化と関節の可動域拡大を図っている。感覚刺激には、様々なテクスチャのマットを使用した歩行訓練も行っており、足底感覚の向上を目指している。今後は、自宅で簡単に行える感覚刺激と筋力トレーニングを家族にも指導し、毎日のリハビリの継続を促していく。

記載例⑩

病状の経過

【看護】
KT：37.2℃ P：100/分 BP：102/62mmHg SpO2：96％
筋ジストロフィーを患う5歳の女児。体温がわずかに高めであり、風邪の徴候に注意している。筋力低下による活動制限が見られ、床ずれ予防として定期的な体位変換が行われている。栄養状態は安定しているが、摂取カロリーに対する消費エネルギーのバランスに留意して、食事計画を調整中。保護者へは、適切な体位管理と栄養サポートに関する教育を継続的に提供している。今後の介入では、呼吸機能のサポートを強化し、呼吸リハビリテーションの導入を含めたケアプランを検討していく。

【リハビリ】
筋ジストロフィーの影響で、特に下肢の筋力が弱まっている。リハビリでは、足を動かす軽いストレッチと筋力維持のための非負荷運動を行っている。運動の際は、楽しいゲームや音楽を取り入れて利用者の興味を引き、積極的な参加を促している。今後は、上肢の運動を含め、全身の筋力維持に焦点を当て、特に肺機能を支えるための胸郭拡張運動を追加していく予定。家庭での運動療法のサポートを強化し、保護者が日々の運動をサポートできるよう指導していく。